心理健康状况排查问题学生登记表样表

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心理危机学生排查登记表
备注：排查对象包括存在心理危机倾向与处于心理危机状态的学生，如发生重大的生活事件，情绪剧烈波动，认知、躯体或行为方面有较大改变。

（一）、高危个体：
1、情绪低落抑郁者（超过半个月）；
2、过去有过自杀行为或倾向者；
3、存在诸如失恋、学业失败、躯体疾病、家庭变故、人际冲突等挫折者；
4、家庭亲友中有自杀史或自杀倾向者；
5、性格有明显缺陷者；
6、长期有睡眠障碍者；
7、有强烈的罪恶感、缺陷感或不安全感者；
8、社会支持系统长期缺乏或丧失者；
9、有明显的精神障碍者；
10、存在明显的攻击性行为或暴力倾向，或其他可能对自身、他人、社会
造成危害者。

（二）、近期发出下列警示讯号的学生：
1、谈论过自杀并考虑自杀方法，包括在信件、日记、图画或乱涂乱画的只言片语中流露死亡的念头者；
2、不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话等行为明显改变者；
3、情绪突然明显异常者，如特别烦躁、高度焦虑、恐惧、感情容易冲动、情绪异常低落，情绪突然从低落变为平静，或饮食睡眠受到严重影响等。

心理健康状况排查问题学生登记表
注：1、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。

填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附: 学生心理问题参照类型
1. 严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5. 适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6. 学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7. 经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8. 性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9.人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10. 危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12. 沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13. 情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14. 家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。

心理健康状况排查问题学生登记表
注：1后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。

填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附：学生心理问题参照类型
1. 严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5. 适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6. 学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7. 经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8•性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9. 人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10. 危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12. 沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13. 情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14. 家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。

（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。

可复制、编制，期待你的好评与关注）。

学生情绪健康状况排查表1. 个人信息- 姓名：- 年级：- 性别：- 出生日期：- 家庭住址：- 联系2. 情绪健康状况请根据以下情况选择相应选项或写下具体描述。

1. 您是否感到焦虑或紧张？- 是- 否2. 您是否感到抑郁或情绪低落？- 是- 否3. 您是否经常疲劳或缺乏动力？- 是- 否4. 您是否有睡眠问题，如入睡困难、频繁醒来或早醒？- 是- 否5. 您是否有食欲改变，如食欲减退或暴饮暴食？- 是- 否6. 您是否容易发怒或情绪失控？- 是- 否7. 您是否常经历身体不适，如头痛、胃痛或肌肉紧张？- 是- 否8. 您是否经历社交活动退缩、人际关系问题或孤独感？- 是- 否9. 您是否有自我评价低或自卑感？- 是- 否10. 您是否容易专注力不集中或记忆减退？- 是- 否11. 您是否对平时喜欢的事物失去兴趣或享乐感降低？- 是- 否12. 您是否经历心理压力增加，如考试压力或家庭压力？- 是- 否13. 您是否有自伤或自杀倾向？- 是- 否14. 是否有其他情绪或心理健康问题？- 是（请具体描述）：- 否3. 接受帮助与支持如果您在上述情况中选择了任何一项"是"，请回答以下问题。

1. 是否已经寻求了专业心理帮助？- 是- 否2. 是否会愿意接受学校或专业机构提供的支持和咨询？- 是- 否3. 是否希望获得与家长或监护人的沟通支持？- 是- 否4. 补充信息请提供您认为对我们了解和帮助您的情况有帮助的任何其他信息。

{在此处写下您的补充信息}<hr>以上为学生情绪健康状况排查表，请如实填写并提交。

如果您需要进一步的咨询或支持，请联系学校的心理健康服务部门或专业机构。

谢谢您的配合和参与！。

班级学生心理健康情况登记使用表 1 / 1
富蕴县小学班级学生心理健康情况登记表
班级 学期
本班学生
心理动向
近来发生
问题
序号 姓名 性别 主要情况及表现
特别关注
对象
填表人
心理健康老师（签字） 填表日期
校长（签字）
备注：
1． 各班主任于每学期期中前填写本班同学前一阶段的心理健康情况，并上谈心理健康指导老师。

2． 若同学中出现心理上的紧急情况，班主任须及时与指导员或心理健康教育与咨询中心联系。

3． 填表人必然要遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。

贵定四中心理健康状况排查问题学生登记表
注： 1 、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开。

填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附: 学生心理问题参照类型
11、严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2、自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3、严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4、严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5、适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6、学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7、经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8、性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9、人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10、危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11、就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12、沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13、情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14、家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。

昔阳职业中学学生心理健康状况排查表
年级：班级：填表人：年月日
班级学生心理健康情况晴雨表（个别）
年级：班级：填表人：年月日
辅导员签字：系书记签字：
班级学生心理状态晴雨表（整体）
系别：班级：填表人：年月日
辅导员签字：年月日
说明：
1、各班心理委员须如实填写以上各项内容，并注意做好保密工作。

2、上述表格一式两份，一份交至本系心理辅导员，另一份汇总交于每月末前上交至各系兼职心理辅导员
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