患者心理健康状况调查登记表

个人心理情况筛查表1. 个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 职业：- 教育程度：2. 心理健康状况请在下面的选项中选择适用的答案，其中 0 表示没有，1 表示有轻微程度，2 表示有中度程度，3 表示有较重程度。

2.1 情绪问题- 焦虑：0 / 1 / 2 / 3- 抑郁：0 / 1 / 2 / 3- 焦虑和抑郁常常伴随着其他生理和心理症状，请在下面列出您目前正在经历的其他症状（如果有）：2.2 压力和应对- 感到压力：0 / 1 / 2 / 3- 有效应对压力的能力：0 / 1 / 2 / 3- 如果您经历压力，请在下面描述导致压力的主要原因：2.3 睡眠问题- 失眠：0 / 1 / 2 / 3- 入睡困难：0 / 1 / 2 / 3- 睡眠质量：0 / 1 / 2 / 3- 如果您存在睡眠问题，请在下面描述您的具体情况：2.4 饮食和体重问题- 食欲改变：0 / 1 / 2 / 3- 过度饮食或暴食：0 / 1 / 2 / 3- 体重变化：0 / 1 / 2 / 3- 是否在计划中尝试过控制饮食和体重？如果是，请简要描述尝试的方法和效果：2.5 身体症状请列出您目前正在经历的身体症状（如果有）：2.6 其他问题请在下面列出您认为自己可能存在的其他心理问题（如果有）：3. 结论根据您的回答，推测您目前可能存在一些心理健康问题。

我们建议您寻求专业的心理咨询师或医生的帮助，以进一步评估和处理您的情况。

心理健康对个人的整体幸福和生活质量至关重要，所以请不要犹豫寻求适当的支持。

请注意，这份筛查表不能替代专业心理评估和诊断，仅供参考之用。

如有其他疑问或需要进一步的建议，请咨询专业人士。

09级涉外护理一班心理基本情况调查表学号：1、我有自己特别的爱好。

A 很符合B 符合C 比较符合D 不符合E 完全不符合2、对于特别的爱好有努力去坚持追求。

A 很符合B 符合C 比较符合D 不符合E 完全不符合3、现在正在很努力做一件自己认为很有意义的事。

A 很符合B 符合C 比较符合D 不符合E 完全不符合4、我很优秀。

A 很符合B 符合C 比较符合D 不符合E 完全不符合5、前两年和现在生活对比，我更喜欢现在。

A 很符合B 符合C 比较符合D 不符合E 完全不符合6、经常被别人夸奖。

A 很符合B 符合C 比较符合D 不符合E 完全不符合7、最近一次谈得一次恋爱使我变得更好了。

（从未谈过恋爱的同学可以不填）A 很符合B 符合C 比较符合D 不符合E 完全不符合8、我身边男性朋友中有很多符合我择偶标准。

A 很符合B 符合C 比较符合D 不符合E 完全不符合9、书桌井然有序。

A 很符合B 符合C 比较符合D 不符合E 完全不符合10、我经常因为一些事情而发脾气或生闷气A 很符合B 符合C 比较符合D 不符合E 完全不符合11、我决定做一件事，常常说干就干，绝不拖延或让它落空。

A 很符合B 符合C 比较符合D 不符合E 完全不符合12、我信奉“凡是不干则已，若干必成”的格言，并身体力行。

A 很符合B 符合C 比较符合D 不符合E 完全不符合13、经常向老师或他人请教不懂得问题。

A 很符合B 符合C 比较符合D 不符合E 完全不符合14、经常看课外书。

A 很符合B 符合C 比较符合D 不符合E 完全不符合15、定期上自习。

A 很符合B 符合C 比较符合D 不符合E 完全不符合16、在学习中感到困难重重。

A 很符合B 符合C 比较符合D 不符合E 完全不符合17、在大学有真正交心的朋友吗？A 很多B 比较少C 没有，表面上很好，但不会真正信任18、在朋友方面的感情很顺利。

A 很符合B 符合C 比较符合D 不符合E 完全不符合19、我喜欢赞扬别人A 很符合B 符合C 比较符合D 不符合E 完全不符合20、我经常参加各种活动。

心理健康状况问题登记表格
个人信息
- 姓名：_________________
- 年龄：_________________
- 性别：_________________
- 联系方式：_________________
- 住址：_________________
心理健康状况问题登记
请回答以下问题，选择适用的选项或提供相关信息。

1. 你是否感觉经常处于紧张、焦虑或压力之中？
- 是
- 否
2. 你是否感到失眠或睡眠质量不佳？
- 是
- 否
3. 你是否感到自己的情绪起伏较大，经常情绪低落或情绪失控？- 是
- 否
4. 你是否对平时感兴趣的事情失去了兴趣或乐趣？
- 是
- 否
5. 你是否感到疲倦、缺乏精力？
- 是
- 否
6. 你是否感到自己的食欲改变，例如食欲明显增加或减少？
- 是
- 否
7. 你是否对自己的身体健康出现了明显的变化？
- 是
- 否
8. 你是否感到自己对周围的人或事物失去了耐心或容忍度降低？
- 是
- 否
9. 你是否感到自己的思维能力、注意力或记忆力下降？
- 是
- 否
补充信息
请提供任何其他与你心理健康状况有关的信息或问题。

{补充信息文本框}
注意事项
- 本登记表格仅用于收集个人心理健康状况信息，不代表正式
诊断，仅供参考。

- 如果你在填写本表格时发现出现严重困扰，请尽快咨询专业
医师或心理健康专家。

以上就是心理健康状况问题登记表格，请如实填写并提供相关信息。

谢谢！。

心理健康排查记录表范文一、基本信息。

1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。

4. 年级/班级（如果是学生）：[具体年级/班级]5. 联系方式：[电话号码]二、排查日期。

[具体日期]三、排查人员。

[排查者姓名]四、排查方式。

[例如：面对面访谈、问卷调查、日常观察综合等]五、近期生活状况。

1. 家庭方面。

家庭氛围：这家庭氛围就像天气一样，有时候晴朗有时候多云。

他说家里最近还算和谐，没什么大的争吵，就偶尔爸妈会因为谁做家务有点小拌嘴，不过这就像炒菜放盐一样，放少了没味，放多了咸得慌，这种小拌嘴倒也不影响家庭的大和谐。

家庭重大事件：最近家里没什么惊天动地的大事儿，就是他爷爷生病住院了一段时间。

他说当时有点担心，不过现在爷爷已经出院了，就像一场小风波过去了。

2. 学校/工作方面。

学业/工作压力：要是把学业/工作压力比作一座山的话，他觉得自己现在背着个小土坡。

学习上，课程难度有点像小怪兽，不是特别好对付，但还能应付得来。

工作上呢，最近项目有点多，就像一群小蜜蜂嗡嗡嗡地围着他转，不过还没到被压垮的地步。

人际关系：在学校/单位里的人际关系还不错。

就像一群小动物在森林里，有自己的小伙伴。

和同学/同事偶尔也会有小分歧，比如说在小组作业或者项目合作的时候，会对一些想法有不同意见，不过就像一阵小风，吹过就没了，大家还是嘻嘻哈哈的。

六、情绪状态。

1. 情绪类型及频率。

高兴：这家伙说高兴的时候就像小太阳，一周能有个三四天吧。

比如和朋友一起出去玩，吃到了特别美味的食物，或者在学习/工作上取得了一点小进步的时候，就会特别开心，感觉整个世界都亮堂堂的。

悲伤：悲伤的时候就像小雨滴，一个月可能有那么一两次。

比如考试没考好或者和朋友闹了点小别扭的时候，就会有点小难过，不过这种情绪来得快也去得快，就像一阵雨，下一会儿就停了。

焦虑：焦虑这玩意儿呢，就像个小幽灵，时不时会冒出来。

尤其是在临近考试或者重要任务要交的时候，会担心自己做不好。

学生心理健康登记表学号：照片姓名性别出生年月家庭出身系别班级初中毕业时间地点应届往届本校宿舍血型家庭住址电话家庭状况A 父亲：年龄（）健在（）职业：学历：B 母亲：年龄（）健在（）职业：学历：C 继父母有（）养父母有（）D 兄（）人弟（）人姐（）人妹（）人E 是（）否（）双胞胎既往病史难产儿，早产儿，中毒，高烧，肺炎，肝炎，结核，脑膜炎，头部外伤，其他身体现状胃病，头晕，失眠，鼻炎，其他兴趣特长填表：年月日上学动机1 想做学问2 掌握专业知识和技术3 提高自己的教养水平4 为出国打基础5 为了今后就业方便6 有利于择偶7 为了报答父母8 想自由自在地生活几年9 学校有丰富多彩的业余生活10 证明自己不比别人差11 其他录取的专业和自己的愿望1 非常符合，满意2 比较满意3 一般4 不太满意5 相差太远，很不满意6 无所谓你的第一志愿是：大学专业你的近亲当中，有精神卫生方面（有病中毒自杀去向不明等）的问题吗？（有）（没有）如果有，是父母兄弟祖父母叔舅姑姨表兄弟堂兄弟其他以下问题是为了你的健康状况，并为增进你的身心健康而设计的调查。

请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到或体验到的感受上做上记号，请你真实地填写。

我们将严守秘密，向你提供帮助。

1 食欲不振2 恶心，胃口难受，肚子痛3 容易拉肚子或便秘4 关注心悸和脉搏5 身体健康状况良好6 牢骚和不满多7 父母期望过高8 自己的过去和家庭是不幸的9 过于担心自己的前途10 不想见人11 觉得自己不是自己12 缺乏热情和积极性13 悲观14 思想不集中15 情绪起浮过大16 常常失眠17 头疼18 脖子，肩膀酸痛19 胸痛，憋闷20 总是充满朝气21 胆小22 爱操心23 焦躁不安24 容易动怒25 想轻生26 对任何事情都没兴趣27 记忆力减退28 缺乏耐力29 缺乏决断能力30 过于依赖别人31 为脸红而苦恼32 口吃，声音发颤33 身体感觉忽冷忽热34 注意排尿和性器官35 心情开朗36 莫名其妙地不安37 一人独处时感到不安38 缺乏自信心39 对任何事情犹豫不决40 容易被人误解41 不相信别人42 过于猜疑43 不愿交往44 感到自卑45 杞人忧天46 身体倦乏47 一着急就出汗48 站起来就头晕49 有过失去意识，抽筋50 人缘好，受欢迎51 过于拘泥52 对任何事情不反复确认不放53 对赃敏感54 摆脱不了毫无意义的想法55 觉得自己有怪气味56怀疑别人背后说自己的怪话57 对周围的人怀有戒心58 在乎别人的视线59 觉得别人轻视自己60 情绪易受伤害至今为止，你感觉在自身健康方面有问题吗？（有）（没有）曾经觉得心理卫生方面有问题吗？（有）（没有）至今为止，你曾经接受过心理卫生的咨询和治疗（包括电话咨询）吗？（有）（没有）如果你有健康或心理方面想要咨询的问题，请写在后面，另外，上述1—60问中有想咨询的问题，请写下问题的题号。

心理健康状况调查表调查目的本调查旨在了解参与者的心理健康状况，以便提供适当的支持和资源。

请认真回答以下问题，选出最适合您的选项。

个人信息- 姓名：____________________- 性别：____________________- 年龄：____________________- 职业：____________________调查问题请根据您最近一个月的感受，选择适用的选项。

1. 您是否经常感到情绪低落或沮丧？- [ ] 是- [ ] 否2. 您是否常常感到焦虑或紧张？- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否容易疲劳或缺乏活力？- [ ] 是- [ ] 否4. 您是否经常感到难以入睡或睡眠不足？- [ ] 是- [ ] 否5. 您是否对日常生活失去兴趣或无法享受乐趣？- [ ] 是- [ ] 否6. 您是否经常感到压力过大或无法应对生活中的挑战？- [ ] 是- [ ] 否7. 您是否经常出现身体不适，如头痛、胃痛、肌肉紧张等？- [ ] 是- [ ] 否8. 您是否常常感到自卑或没有自信？- [ ] 是- [ ] 否9. 您是否经常担心他人的评价或觉得自己无法被理解？- [ ] 是- [ ] 否10. 您是否有过想要结束生命的念头？- [ ] 是- [ ] 否结束语谢谢您参与本次心理健康状况调查。

请务必记住，如果您觉得自己需要帮助或支持，请不要犹豫与专业心理健康专家或医生联系。

他们将能够为您提供适当的帮助和建议。

学生心理问题登记表系别（系章）：心理健康教育中心制表填表说明1.此表上、下、左、右页边距均为1.5cm，登记表中需填写部分全部为宋体五号字，不需加粗，如单元格内容较多，可缩小字号。

2.系别处需要填写系名全称并加盖系章。

3.照片粘贴处直接插入电子版照片，格式为宽×高：2.6cm×3.6cm，环绕文字方式为“浮于文字上方”，单元格内居中放置，如无电子版照片可以不附。

4.学生及家庭基本信息：除具体家庭情况一栏之外，全部信息居中，如需填写内容较多，无法在一行内显示完全，可适当缩小字号，确保表格不变。

5.填表日期与出生日期需用阿拉伯数字填写，如20XX年X月XX日。

6.年级填写格式：201X级。

7.专业一栏需填写全称。

8.班级用阿拉伯数字填写，如：1班，无需带有专业名称。

9.家族病史及学生既往病史应包括生理疾病的病史及心理疾病的病史。

10.具体家庭情况一栏：按照段落方式填写，首行空两个字符，行间距为28磅，分散对齐，注意标点符号的使用。

内容方面：详细介绍父母身体及婚姻状况、家庭经济状况、其他可能对学生心理状况产生影响的情况。

11.心理问题类别：根据学生实际情况，填写内容要与《学生心理问题重点关注学生参照标准》中的十一大类别相一致，包括：“心理测试问题”,“家族病史问题”,“应激事件”,“学业问题”,“家庭经济问题”,“个人心理疾病史”,“人格问题” ,“社会支持系统缺陷” ,“网络成瘾” ,“适应问题” ,“自杀预警”。

（注：此栏内容需与汇总表中“问题类别”一栏相一致，判断标准详见《学生心理问题重点关注学生参照标准》）12.心理问题严重程度：根据学生的情况，按照《学生心理问题严重程度参考标准》中的类别填写，包括：“一般心理问题”、“严重心理问题”、“神经症性心理问题”、“疑似心理疾病问题”、“神经症（已确诊抑郁症）”、“神经症（已确诊焦虑症）”、“神经症（已确诊其他）”、“精神疾病”。

学生心理健康支持状况登记表
个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 性别：
- 年级：
- 班级：
心理健康状况
1. 你感到焦虑的频率是多少？（从以下选项中选择一个）
- 很少
- 有时
- 经常
- 几乎每天
2. 你感到沮丧或抑郁的频率是多少？（从以下选项中选择一个）- 很少
- 有时
- 经常
- 几乎每天
3. 你在研究、生活或人际关系上遇到困境或压力的频率是多少？（从以下选项中选择一个）
- 很少
- 有时
- 经常
- 几乎每天
4. 是否有任何心理健康问题需要关注？如果有，请简要描述该
问题。

心理健康支持需求
1. 你是否需要心理咨询或支持服务？（从以下选项中选择一个）
- 是
- 否
2. 如果是，你希望获得什么样的支持？请简要描述。

3. 你是否参加学校提供的心理健康支持活动或项目？（从以下选项中选择一个）
- 是
- 否
4. 如果是，你对目前提供的支持活动或项目有什么建议或改进意见？
其他补充信息
请提供任何其他与你的心理健康相关的信息或意见。

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感谢你填写学生心理健康支持状况登记表！根据你的回答，我们将为你提供适当的心理健康支持或帮助。

你的个人信息将被保密处理。

心理健康档案登记表心理健康档案登记表填表说明：1.本表旨在了解个人的兴趣、生活态度等问题，每个人都有不同的看法，没有好坏对错之分，请如实填写。

2.心理健康档案，心理老师承诺绝对保密，未经本人同意，不会公开透露有关信息。

表一：基本情况姓名：性别：出生日期：班级：是否单亲：个人简历：研究简历：年龄：成绩等级：优势学科：家庭情况：家庭成员称呼：其他成员：经济状况：曾经就读学校：性格：担任何职：身体状况：在我眼中，我家的家庭氛围是：A.很和谐B.比较和谐C.不和谐D.很不和谐表二：了解你自己研究方面：对研究现状的满意程度：A.非常满意B.比较满意C.不满意D.很不满意理想或目标：__________________________________________________ __________________家庭方面：在我自己心中，父母：__________________________________________________ __________________在父母心目中，我：__________________________________________________ __________________兴趣：__________________________________________________ __________________特长：__________________________________________________ __________________他人评价与自我评价：在我自己心中，我：__________________________________________________ __________________在老师心目中，我：__________________________________________________ __________________在同学心目中，我：__________________________________________________ __________________人际关系方面：在朋友心目中，我：__________________________________________________ __________________面对挫折和困难，我会寻找解决问题的方法，不轻易放弃。