老年人健康管理花名表＿＿＿乡＿＿＿村＿＿年

上海市老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。二、服务内容根据居民自愿原则，每年为65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、中医体质辨识、体格检查、辅助检查和健康指导。健康管理服务过程数据和效果指标内容应在健康档案中进行更新。鼓励社区卫生服务中心将老年人在其他符合资质机构的健康检查和检测结果导入健康档案。（一）

云南省老年人中医药健康管理服务记录表姓名：性别：年龄：岁联系电话：编号：□□□□-□□□□□请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点

云南省老年人中医药健康管理服务记录表表2 体质判定标准表（1）信息采集：提醒受试者以一年内的感受与体验为判断依据，而非即时感受。参照括号内的描述向受试者解释其不能理解的条目，但不能主观引导受试者的选择。（2）表格填写：逐条逐项填写，杜绝漏填。每一个问题只能选一个选项，在最符合的选项上划“√”。如出现规律性选项等情况，需要核实。（3）体质判定：偏颇体质正向计分

老年人健康管理服务记录表卫生局发SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#编号：微山县傅村街道老年人健康管理服务记录表姓名：性别：男□女□出生日期：住址：傅村街道村（居委会）电子档案号：联系电话：（本人、家属）年度： 201 年所患疾病名称：高血压□糖尿病□重精□结核病□冠心病□脑卒中□残疾人□国家基本公共卫生服务项目个

云南省老年人中医药健康管理服务记录表表2 体质判定标准表（1）信息采集：提醒受试者以一年内的感受与体验为判断依据，而非即时感受。参照括号内的描述向受试者解释其不能理解的条目，但不能主观引导受试者的选择。（2）表格填写：逐条逐项填写，杜绝漏填。每一个问题只能选一个选项，在最符合的选项上划“√”。如出现规律性选项等情况，需要核实。（3）体质判定：偏颇体质正向计分

65岁以上老年人健康管理登记表

编号：微山县傅村街道老年人健康管理服务记录表姓名：性别：男□女□出生日期：住址：傅村街道村（居委会）电子档案号：联系电话：（本人、家属）年度： 201 年所患疾病名称：高血压□糖尿病□重精□结核病□冠心病□脑卒中□残疾人□国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表填表说明1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更

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云南省老年人中医药健康管理服务记录表姓名：性别：年龄：岁联系电话：编号：□□□□□□□□口精品文档2.注意事项(1)信息采集：提醒受试者以一年内的感受与体验为判断依据，而非即时感受参照括号内的描述向受试者解释其不能理解的条目，但不能主观引导受试者的选择。(2)表格填写：逐条逐项填写，杜绝漏填。每一个问题只能选一个选项，在最符合的选项上划“V”。如出现规律性选

编号：微山县傅村街道老年人健康管理服务记录表姓名：性别：男□女□出生日期：住址：傅村街道村（居委会）电子档案号：联系电话：（本人、家属）年度： 201 年所患疾病名称：高血压□糖尿病□重精□结核病□冠心病□脑卒中□残疾人□国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表填表说明1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更

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附件2-2 老年人健康管理核查表考核单位：1.从考核地区的老年人健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查已管理的老年人，核查真实性。2. 调查人员核实访谈对象姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，并将选项序号填在“回答”栏中。3. 调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查老年人健康体检服务的真实性。4.

老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。 2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。 3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾

附件1老年人中医药健康管理服务记录表姓名： 编号：□□□-□□□□□请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(根本不/从来没有) 很少 (有一点/偶尔)有时(有些/少数时间) 经常(相当/多数时间)总是 (非常/每天)(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）1 2 3 4 5 (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累

老年人健康管理随访记录表模板

编号：微山县傅村街道老年人健康管理服务记录表姓名：性别：男□女□出生日期：住址：傅村街道村（居委会）电子档案号：联系电话：（本人、家属）年度： 201 年所患疾病名称：高血压□糖尿病□重精□结核病□冠心病□脑卒中□残疾人□国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表填表说明1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更

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