老年人健康管理记录表

老年人中医药健康管理服务记录表1. 老年人基本信息姓名：性别：出生年月：联系电话：家庭住址：2. 健康基础数据2.1 体重、身高、腰围测量日期体重（kg）身高（cm）腰围（cm）2.2 血压测量日期收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）2.3 血糖测量日期血糖（mmol/L）备注2.4 血脂测量日期总胆固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）2.5 肺功能测试日期FEV1 FVC PEF 备注2.6 骨密度测量日期骨密度（g/cm²）备注3. 诊断及辅助检查结果3.1 中医辨证病症：辨证分型：治则治法：3.2 疾病诊断疾病名称：确诊时间：3.3 辅助检查检查项目检查结果检查时间备注4. 中医治疗情况记录4.1 中药处方处方名称药材名称剂量用法备注4.2 针灸治疗治疗时间治疗部位治疗次数治疗效果5. 健康干预5.1 饮食调理饮食原则：饮食指导：5.2 运动及休息运动原则：运动指导：休息原则：休息指导：5.3 心理疏导心理状况：疏导方式：5.4 其他健康干预干预措施干预效果干预时间备注6. 评估及随访6.1 治疗效果评估评估时间评估结果备注6.2 随访记录随访时间随访内容随访结果备注以上是老年人中医药健康管理服务的记录表，希望能够有助于老年人身体健康的管理。

附件1：年度老年人健康检查和健康管理登记表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于60岁以上老年人的年度健康检查和健康管理登记；60岁以上的高血压患者、糖尿病患者和重性精神病患者的年度健康检查使用此表，并作为一次健康管理服务的登记。

2．“辅助检查”中带有*号的项目，在2013年度老年人健康体检时不作为免费检查项目。

有条件地区可增加免费检查项目。

基层医疗卫生机构可根据自身条件和老年人健康状况建议进行必要的辅助检查。

3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

老年人生活自理能力评估：60岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。

老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。

过1分钟后请其再次重复。

如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。

老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。

如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。

4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。

不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。

锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。

饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。

如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。

5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。

听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。

编号：
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓名：
性别：男□女□
出生日期：
住址：傅村街道村（居委会）
电子档案号：
联系电话：（本人、家属）
年度： 201 年
所患疾病名称：高血压□糖尿病□重精□结核病□
冠心病□脑卒中□残疾人□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
填表说明
1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方
式、内容，复核（更新）人签字。

2. 时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。

3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。

4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基
本信息表”。

国家基本公共卫生服务项目健康体检表
该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。

老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识判定标准表
高血压高危人群干预调查与随访记录表
重点人群低盐膳食干预调查表
辅助检查粘贴单。

老年人中医药健康管理服
务记录表
Prepared on 22 November 2020
老年人中医药健康管理服务记录表
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。

2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。

3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。

4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。

5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。

6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。

其他指导请注明。

附件2
体质判定标准表。

中医体质辨识健康管理记录表
1．采集信息时要能够反映平时的感受,避免采集即时感受; 2．采集信息时要避免主观引导的选择;
3．记录表所列问题不能空项,须全部询问填写;
4．询问结果应在相应分值内划“√”,并将计算得分填写在相应空格内;
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表见附件2进行辨识结果判定,偏颇体质为“是”、“倾向是”,平和体质为“是”、“基本是”,并在相应选项上划 “√”;
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”,可多选;其他指导请注明;
附件2
体质判定标准表。

中医体质辨识和中医药保健指导中医体质辨识和中医药保健指导体质辨识结果：气虚质中医体质辨识和中医药保健指导体质辨识结果：阳虚质预约下次时间：年月日中医体质辨识和中医药保健指导体质辨识结果：阴虚质一、情志调摄：宜加强自我修养、培养自己的耐性，尽量减少与人争执、动怒，不宜参加竞争胜负的活动，可在安静、优雅环境中练习书法、绘画等。

有条件者可以选择在环境清新凉爽的海边、山林旅游休假。

宜欣赏曲调轻柔、舒缓的音乐，如舒伯特《小夜曲》等。

二、饮食调养：宜选用甘凉滋润的食物，如鸭肉、猪瘦肉、百合、黑芝麻、蜂蜜、荸荠、鳖、海蜇、海参、甘蔗、银耳、燕窝等。

少食温燥、辛辣、香浓的食物，如羊肉、韭菜、茴香、辣椒、葱、蒜、葵花子、酒、咖啡、浓茶，以及荔枝、龙眼、樱桃、杏、大枣、核桃、栗子等。

参考食疗方：1、蜂蜜银耳蒸百合：百合1208，蜂蜜308，银耳30g。

将百合、蜂蜜、银耳拌和均匀，蒸令熟软。

具有养阴生津润燥的功效，适合阴虚体质常感咽干口燥、皮肤干燥者食用。

糖尿病患者不宜使用本方。

2、莲子百合煲瘦肉：莲子（去芯）20g，百合20g，猪瘦肉100g。

用莲子（去芯）、百合、猪瘦肉，加水适量同煲，肉熟烂后用盐调味食用。

具有养阴清热、益气安神功效，适合阴虚体质常感虚烦失眠多梦者食用。

三、起居调摄：居住环境宜安静，睡好“子午觉”。

避免熬夜及在高温酷暑下工作，不宜洗桑拿、泡温泉。

节制房事，勿吸烟。

注意防晒，保持皮肤湿润，宜选择选择蚕丝等清凉柔和的衣物。

四、运动保健：宜做中小强度的运动项目，控制出汗量，及时补充水分。

不宜进行大强度、大运动量的锻炼，避免在炎热的夏天或闷热的环境中运动。

可选择八段锦，在做完八段锦整套动作后将“摇头摆尾去心火”和“两手攀足固肾腰”加做1〜3遍。

也可选择太极拳、太极剑等。

五、穴位保健：太溪穴、三阴交穴1、太溪穴：太溪位于足内侧，内踝后方，当内踝尖与跟腱之间的凹陷处；2、三阴交穴：位于小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方；中医体质辨识和中医药保健指导体质辨识结果：痰湿质中医体质辨识和中医药保健指导体质辨识结果：湿热质中医体质辨识和中医药保健指导。

老年人中医药健康管理服务记录表
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。

2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。

3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。

4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。

5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。

6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。

其他指导请注明。