老年人健康管理核查表

调查问卷核查表一居民健康档案核查表说明：1.随机抽取2012年居民健康档案核查。

第一步：核查健康档案的真实性。

第二步：核查真实的健康档案是否符合2011年国家规范要求。

每县或市辖区至少核查20份不失访健康档案。

2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合2011年国家规范要求。

3.将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷回答序号1 基础资料1.1 地区：省市县/区乡/社区—（医疗卫生机构）1.2 档案编号—1.3 姓名—1.4 性别①男②女1.5 联系方式：2 居民健康档案联系情况2.1 回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）2.2 您个人/核查对象有居民健康档案吗？①有健康档案②记不清或不了解（结束问卷，作为失访）③没有健康档案（视为不真实，结束问卷）2.3 您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗？①知道②记不清或不了解（结束问卷，作为失访）2.4 居民健康档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）3 居民健康档案真实性核查3.1 与健康档案中的各项体检记录不符的内容（根据档案记录选择核实，有1项与记录不符，即为不真实）①测量体重②进行心、肺等检查③生活方式（吸烟、饮酒情况）1④疾病用药情况3.2 这些体检服务是免费的吗①是②不是（收费金额及原因：）3.3 居民健康档案是否真实①真实②不真实4 居民健康档案规范性核查4.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求①是②否（视为不规范）4.2 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）①性别②出生日期③联系人电话④血型⑤药物过敏史⑥既往史⑦家族史⑧残疾情况4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。

高血压患者健康管理信息核查记录表核查方式：□电话□面访编号：一、调查对象基本情况1、地址：乡镇(街道) 社区（村）2、姓名：性别：□男□女3、联系方式：（□无电话□错号□空号□停机□无人接听□有效接通）4、回答问题者与核查对象的关系：□本人□家属□其他二、真实性核查1、你知道自己的血压情况吗？有被医院或村卫生室诊断过高血压吗？①是②否（视为不真实）2、你今年接受过村医的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，为不真实）①接受过②没有，与记录相符③没有，与记录不符（视为不真实）3、2018年最近1次随访记录不符的服务（可多选。

根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）①询问症状（）②测量血压 / mmHg（ / mmHg）③询问用药情况（）④提供生活方式指导（）4、高血压患者健康管理档案是否真实①真实②不真实三、规范性核查1、2018年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）①有②有，未测量血压③有，现存主要健康问题未填写④有，健康评价错误⑤有，危险因素控制不正确⑥2015年没有体检2、2018年记录中面对面随访次数（除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）①达到管理级别所要求次数②没有达到管理级别所要求次数③没有随访3、2018年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值1项未填为不规范。

）①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥此次随访分类⑦用药情况⑧转诊⑨随访医生签名4、2018年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按规范要求建议转诊①是②否（视为不规范）5、2018年最后1次随访记录中患者血压值是(mmHg)： / mmHg6、高血压患者健康管理档案是否规范①规范②不规范7、2018年最近一次随访血压是否达标①是②否考核人（签字）：考核时间：。

海南省基本公共卫生服务老年人与慢性病患者健康管理工作执行情况现场督导检查工作手册一、检查单位每年市县（区）随机抽查辖区内承担基本公共卫生服务项目老年人、高血压与糖尿病患者健康管理工作的社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院, 抽查单位数量根据各级工作规定决定。

二、检查内容与方法（一）健康管理工作进度检查查阅最近月份的基本公共卫生服务项目工作月报表与基层医疗机构2023年老年人、高血压与糖尿病患者健康管理登记表, 核查建档、健康体检与随访管理人数, 了解健康管理工作进度, 计算本地2023年健康管理目的完毕率和健康体检率（详见附件1）, 并将3个基层单位抽查情况汇总到《海南省老年人、高血压与糖尿病健康管理工作进度核查汇总表》（附件4-1）（二）健康管理档案真实性核查采用等间隔抽样方法, 从各个行政村（居委会、连队）2023年健康管理登记表（没有健康管理登记表单位从花名册）, 各随机抽取10至15名老年人、高血压和糖尿病患者名单, 采用《2023年老年人与慢性病患者健康管理档案现场核查记表》（附件2）核算其有无纸质健康管理档案资料, 计算健康管理档案真实比例,并将基层单位抽查情况汇总到《海南省老年人、高血压与糖尿病健康管理档案真实性核查汇总表》（附件4-2）（三）健康管理工作质量核查采用等间隔抽样方法, 从健康管理登记表中（没有健康管理登记表单位从花名册或健康档案袋抽查）, 随机抽查本地各行政村（居委会、连队）2023年已开展健康管理的老年人、高血压和糖尿病患者（方法同以上的档案真实性核查）, 采用健康管理核查表（详见附件3-1.3-2.3-3）, 通过电话或入户方式进行核查, 各找出10份不失访的档案, 核查其健康管理工作真实性与规范性（检查指标与规定详见附表3）, 最后将检查结果汇总在规范管理核查情况登记表里（附件4-3.4-4.4-5）, 计算健康管理真实比例、规范管理率和血压（血糖）控制率等。

附件1 海南省老年人与慢性病患者健康管理工作进度核查表检查单位: 市（县、区）卫生院（医院、社区卫生服务中心（站））核查市县与基层医疗机构基本公共卫生服务项目工作月报表与基层医疗机构2023年老年人、高血压与糖尿病患者健康管理登记表中健康体检与管理人数是否一致, 了解本地健康管理工作进度, 并将检查结果填写在以下空格。

核查表（1）居民健康档案真实性核查表被评价的样本机构共随机抽查10名已经复核居民健康档案的人员。

获得样本点已建立居民健康档案电子档案登记信息，从中抽取居民，核查真实性。

(其中老年人2名、高血压患者健康管理规范性核查表1.被评价机构随机抽查10名管理的高血压患者，核查规范性，原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。

2. 被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。

评价人（签字）：评价时间：年月日2型糖尿病患者健康管理规范性核查表1.被评价机构随机抽查10名管理的糖尿病患者，核查规范性，原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。

2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。

评价人（签字）：评价时间：年月日核查表居民健康档案动态使用情况核查表1.被评价的样本机构随机抽查10名202 年以前建立居民健康档案，根据档案记录情况，核查其健康档案在202 年是否有动态使用情况。

动态使用记录包括体检（建档体检除外）、随访记录、健康教育、诊疗记录。

高血压患者健康管理真实性和控制性核查表1.被评价机构随机抽查5名管理的高血压患者，核查真实性，并现场测量患者血压。

原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。

2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。

2型糖尿病患者健康管理真实性和血糖控制情况核查表1.被评价机构随机抽查5名管理的糖尿病患者，核查真实性，并现场测量患者血糖。

原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。

评价人（签字）：评价日期：年月日评价人（签字）：评价时间：年月日。

老年人健康管理随访表怎样填写给你几个示例吧！附件高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg)／／／／体质指数心率／／／／其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（克/天）／／／／心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。

基本公共卫生服务项目2019年度基本公共卫生服务项目绩效考核评分工具表（老年人中医药健康管理）被考核名称：（盖章）考核日期：年月日3.12.1 老年人中医药健康管理服务率（1分）考核县( 区) :考核乡镇( 社区) :三级指标评分标准考核项目数据来源及指标解释考核数值分项得分辖区得分3.12.1 老年人中医药健康管理服务率（1分）一、现场考核(0.5分)1、65岁以上老人中医药健康管理率≥45%，此项满分；2、得分=老年人中医药管理服务率/45%×0.5分。

①辖区辖区65岁及以上常住居民数：辖区统计年鉴、统计公告；拨付资金文人口数。

②辖区自考老年人中医药健康管理人数：辖区提供的年度考核结果。

③老年人中医药健康管理核查数:在辖区利用信息系统核查截止2018年底累计进行中医药健康管理的数量；如果核查的累计进行中医药健康管理的人数≥报送人数，则采用报送人数；④随机抽查档案数：每辖区随机抽查20份居民健康档案，核查是否为有效档案。

⑤有效档案数：抽查的20份档案，考核年度至少有一次中医药健康指导，为有效档案。

无效档案编号：（）⑥档案有效率%：档案有效率=有效档案数/抽查档案数（⑤/④）⑦现场核实的老年人中医药健康管理总数:现场核查总数×档案有效率（③×⑥）⑧现场核实辖区老年人中医药健康管理率%：辖区老年人中医药健康管理率=现场核实的老年人中医药健康管理总数/辖区65岁及以上常住居民总数（⑦/①）二、复核得分(0.5分)1、|误差|≤3%, 此项满分;2、得分=3%/|误差值|×0.5分。

①辖区自查老年人中医药健康管理率%：辖区提供的年度考核结果。

不能提供自查考核结果，复核得分为0分。

②本次考核辖区老年人中医药健康管理率%本次考核结果③辖区自考结果与本次考核结果的差值：误差=|本次考核结果－辖区自考结果|（②－①）考核人（签字）：被考核单位负责人（签字）：考核时间：年月日3.12.2 老年人中医药健康管理服务记录表完整率（1分）考核县 ( 区) : 考核乡镇 ( 社区) :三级指标评分标准考核项目数据来源及指标解释考核数值分项得分辖区得分3.12.2 老年人中医药健康管理服务记录表完整率（1分）一、现场考核（0.5分）①65岁以上老人中医药健康管理记录表完整率≥60%，此项满分；②得分=老年人中医药管理服务记录表完整率/60%×0.5分。

第三节考核核查表3.1.2居民健康档案核查表（一）1. 考核的每个乡镇（社区）随机抽取10份档案。

根据档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。

2.重点考核档案真实性、联系方式、表格3.4.1老年人健康体检记录核查表1. 随机抽取65岁及以上老年人健康管理档案，考核的每个基层机构抽查10份。

根据档案记录，核查2016年1月以后的健康体检记录以及相应的检测表单是否符合2011年版国家规范要求。

记录随访表中身高腰围、血压血糖记录，同时开展现场核查测量并记录。

2. 根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。

考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位负责人：3.5.1高血压患者健康管理核查表1.随机抽取高血压患者健康管理档案，核查2016年健康管理服务记录。

每个基层机构抽查10份档案核查,失访、不真实档案用相邻编号档案补足10份，开展规范性核查。

根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。

所有核查结果均记录在现场核查高血压管理情况记录表（3.5.1）上。

2.第一步：随机抽查10份高血压患者健康管理档案，每个基层机构抽查10份。

根据档案记录，入户核查档案真实性，不足者用相邻档案补齐。

3.第二步：入户核查10份真实档案的规范性：健康管理记录是否符合2011年国家规范要求；记录随访健康体检身高、腰围，最后一次随访的血压记录；4.第三步：入户测量身高、腰围、血压并在此表相应空格处考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位负责人：3.6.1 2型糖尿病患者健康管理核查表随机抽取糖尿病患者健康管理档案，核查2016年健康管理服务记录。

每个基层机构抽查10份档案核查,失访、不真实档案用相邻编号档案补足10份，开展规范性核查。

根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。

所有核查结果均记录在现场核查糖尿病管理情况记录表（3.6.1）上。

基本公共卫生服务项目绩效考核评估表（四）
考核项目：城乡居民健康档案管理服务（乡级）被考核单位：县（市）乡（镇、社区）
考核人员: 考核组长：考核时间:
基本公共卫生服务项目绩效考核评估表（四）
考核项目：老年人、高血压患者管理（乡级）被考核单位：县（市）乡（镇、社区）
基本公共卫生服务项目绩效考核评估表（四）
考核项目：2型糖尿病患者管理、严重精神障碍患者管理（乡级）被考核单位：县（市、区）乡（镇、社区）
基本公共卫生服务项目绩效考核评估表（四）
（乡级）
被考核单位：县（市）乡（镇、社区）村
考核人员: 考核组长：考核时间:。