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老年人健康状况评级表(包括得分)老年人健康状况评级表（包括得分）一、评级表概述本评级表旨在对老年人的健康状况进行评估，以便为其提供针对性的健康管理建议。
评估内容涵盖老年人的生理、心理、社交及生活质量等方面。
通过填写本评级表，可以帮助老年人更好地了解自己的健康状况，从而采取有效措施，提高生活质量。
二、评级表填写说明1. 本评级表共分为五个等级，分别为：优秀、良好、一般、较差、差。
2. 每个等级对应一个得分范围，分别为：90-100分、70-89分、50-69分、30-49分、0-29分。
3. 请在对应的等级栏内填写得分，得分越高，表示健康状况越好。
4. 本评级表分为四个部分，分别为：生理健康、心理健康、社交状况、生活质量。
5. 请根据老年人的实际情况，如实填写每个部分的内容。
三、评级表填写内容1. 生理健康2. 心理健康3. 社交状况4. 生活质量四、评级表评分及建议1. 优秀：总分90-100分，表示老年人的健康状况非常好，建议继续保持健康生活方式，注重健康维护。
2. 良好：总分70-89分，表示老年人的健康状况较好，建议保持现有的健康生活方式，并在必要时寻求专业指导。
3. 一般：总分50-69分，表示老年人的健康状况一般，建议关注自身健康，适当调整生活方式，提高生活质量。
4. 较差：总分30-49分，表示老年人的健康状况较差，建议寻求专业医疗帮助，进行针对性的治疗和康复。
5. 差：总分0-29分，表示老年人的健康状况非常差，建议立即就医，采取紧急措施，确保生命安全。
五、填写日期及签名填写日期：____年__月__日签名：____________________注：本评级表仅供参考，具体健康状况以专业医疗检查为准。
在使用本评级表时，请遵循相关法律法规，尊重老年人的人格尊严。
中医药健康管理相关目录表格样板
各县区卫生局：
根据省厅中医药健康管理专家设计，市局整理出下列目录和相关表格样板，请及时转发到各基层医疗机构，结合前日市局下发的《2013年度国家基本公共卫生服务项目现场考核中医药健康管理部分基层医疗卫生机构迎检材料准备要求》在工作中使用。
中医药健康管理工作档案盒目录
1.国家、省、市、县区等各级卫生行政部门下发的与中医药健康管理相关的文件
2.工作统计表
3.65岁以上老年人《中医药健康管理服务技术规范》
4.0-36个月儿童《中医药健康管理服务技术规范》
5.65岁以上老年人《中医药健康管理服务规范》
6.0-36个月儿童《中医药健康管理服务规范》
7.65岁以上老年人中医药健康管理服务登记本
8.0-36个月儿童中医药健康管理服务登记本
9.其他人群中医药健康管理服务登记本
10.中医药健康教育相关材料（包括印刷材料、音像材料、咨询登记本、宣传栏材料、讲座材料）
65岁以上老年人中医药健康管理服务登记表
0-36个月儿童中医药健康管理服务登记表
其他人群中医药健康管理服务登记表
中医药健康教育咨询登记表
中医药健康教育工作计划表年度。
附件1：年度老年人健康检查和健康管理登记表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于60岁以上老年人的年度健康检查和健康管理登记；60岁以上的高血压患者、糖尿病患者和重性精神病患者的年度健康检查使用此表，并作为一次健康管理服务的登记。
2．“辅助检查”中带有*号的项目，在2013年度老年人健康体检时不作为免费检查项目。
有条件地区可增加免费检查项目。
基层医疗卫生机构可根据自身条件和老年人健康状况建议进行必要的辅助检查。
3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：60岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
老年人健康管理计划记录表内容
对于老年人健康管理计划，可以记录以下一些重要的内容：1. 基本信息：记录老年人的姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方式等。
2. 健康评估：进行一次全面的健康评估，包括测量血压、心率、体温等基本生理指标，检查视力、听力、牙齿状况等，评估老年人的认知功能、功能状态和心理健康等。
3. 疾病史：详细记录老年人的疾病史，包括已患疾病的名称、确诊时间、治疗情况，以及过去手术史等。
4. 用药记录：记录老年人正在使用的药物名称、剂量、用法和用药时间，包括处方药、非处方药和保健品等。
5. 饮食习惯：了解老年人的饮食习惯，包括每日摄入的主要食物种类、食量、饮食习惯是否均衡等，以及是否有特殊饮食要求。
6. 运动锻炼：记录老年人的运动锻炼情况，包括锻炼项目、频率、时长，以及是否有运动受限制的情况。
7. 定期体检：记录老年人进行定期体检的时间、医院和体检项目，以及体检结果。
8. 健康问题咨询：记录老年人对于健康问题的咨询和解答情况，包括提问的内容、咨询时间和给予的建议或解答。
9. 预防接种：记录老年人接受的各类疫苗接种情况，包括接种时间、接种的疫苗名称和剂次。
10. 紧急联系人：记录老年人的紧急联系人信息，包括姓名、关系、联系电话等。
以上是老年人健康管理计划记录表中可以包含的内容，通过详细记录老年人的健康情况和日常管理，可以更好地了解老年人的健康状况，并采取相应的预防和干预措施。
健康咨询登记表随着现代生活节奏的加快，人们的身体健康问题日益凸显。
为了更好地了解您的健康状况并提供个性化的健康建议，我们特此设计了一份“健康咨询登记表”。
通过填写此表，您可以为我们提供宝贵的信息，以便我们为您提供专业的健康咨询服务。
（5）是否吸烟或饮酒：是 /否 /已戒烟/已戒酒（6）饮食习惯：__________（偏好高热量/高脂肪/高糖/高盐等）（7）运动习惯：每周运动几次，每次多长时间（1）是否有焦虑、抑郁等心理问题：是 /否（2）遇到压力时，通常如何应对：__________（如寻求社交支持、进行运动等）（1）您希望得到哪方面的健康咨询服务：__________（如饮食指导、运动建议、疾病预防等）（2）您希望多久接受一次健康咨询服务：__________（如每月一次、每季度一次等）（1）您希望通过哪种方式接受健康咨询服务：__________（如面对面咨询、咨询、在线视频咨询等）（2）您是否愿意参与健康相关的研究项目：是 /否（3）您是否同意分享您的健康数据，以便我们为您提供更准确的建议：是 /否我们会严格遵守相关的隐私保护规定，确保您的个人信息不会被泄露或用于不当用途。
同时，我们会采取措施保护您的数据安全，防止数据泄露或损坏。
请您将此登记表完整填写后，通过以下方式提交给我们：（请在相应选项前打勾）A.现场提交：请在方便的时间来到我们的咨询中心进行登记。
B.在线提交：请将填写完整的登记表拍照或扫描后通过电子邮件发送至我们的邮箱：。
为确保信息安全，请在邮件主题中注明“健康咨询登记表”。
C.提交：如果您不方便前来咨询中心或在线提交，可致电我们的咨询热线进行登记。
号码为：123-456-7890。
工作人员将会协助您完成登记表的填写。
特别提示：请您在提交登记表前确保所填信息的真实性和准确性。
如有需要，我们可能会与您核实所提供信息的准确性或进行进一步的沟通。
感谢您的配合！教师是教育事业中的重要力量，他们的健康状况直接影响着教学质量和学生的学习效果。
老年人健康检查和健康管理登记表-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1附件1：年度老年人健康检查和健康管理登记表填表说明1．本表用于60岁以上老年人的年度健康检查和健康管理登记；60岁以上的高血压患者、糖尿病患者和重性精神病患者的年度健康检查使用此表，并作为一次健康管理服务的登记。
2．“辅助检查”中带有*号的项目，在2013年度老年人健康体检时不作为免费检查项目。
有条件地区可增加免费检查项目。
基层医疗卫生机构可根据自身条件和老年人健康状况建议进行必要的辅助检查。
3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：60岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
红寿堂会员健康管理登记表（正面）·会员基本信息·编号会员类型□普通□VIP 建档日期年月日姓名性别□男□女出生日期年月日民族身份证号码婚姻状况□已婚□未婚□离异□丧偶文化程度职业固定电话手机家庭住址邮政编码宗教信仰□佛教□道教□伊斯兰教□基督教□印度教□其它血型□A型□B型□O型□AB型□RH阴性□其他特殊血型□不清楚睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟血压高压：低压：有无异常：□正常□偏高□偏低血糖餐前：餐后：有无异常：□正常□偏高□偏低体重□偏胖□正常□偏瘦饮食习惯□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其它体检状况□很少体检□每年一次□每年两次□每年三次及以上关注哪一方面保健□心脑血管□糖尿病□肠胃保养□肝胆养护□骨骼关节养护□睡眠健康□减肥□内分泌调节□抗衰老备注红寿堂会员健康管理登记表（反 面）·健康状况信息·( 主 要 分 类)现 存 健 康 问 题心脑血管类疾病□高血压 □高血脂 □高血糖 □脑中卒□心脏病 □心绞痛 □其它 骨关节类疾病□骨质疏松 □骨关节疼痛 □骨质增生（骨刺） □骨关节炎 □风湿骨病 □其它 消化系统类疾病 □胃痛、酸、胀 □胃溃疡 □慢性胃炎□慢性肠炎、结肠炎 □胆囊炎胆石症□消化不良 □便秘 □痔疮 □其他呼吸系统类疾病□胸闷气短 □肺炎 □支气管炎 □支气管哮喘□肺结核 □其他 免疫代谢类疾病 □糖尿病 □肾功能障碍 □急慢性肾炎 □前列腺炎 □泌尿系统结石 □泌尿系统感染 □排尿困难 □其它 神经系统类疾病 □失眠、多梦 □神经衰弱 □抑郁、烦躁 □偏头疼 □健忘 □其它治疗记录用药记录·健康解决方案·会员签字： 负责人签字：。
