老年人健康管理服务记录表模板

老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。

2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。

3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。

4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。

5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。

6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。

其他指导请注明。

附件2
体质判定标准表。

编号：
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表姓名：
性别：男□女□
出生日期：
住址：傅村街道村（居委会）
电子档案号：
联系电话：（本人、家属）
年度：201年
所患疾病名称：高血压□糖尿病□重精□结核病□冠心病□脑卒中□残疾人□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
填表说明
1.居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方
式、内容，复核（更新）人签字。

3.核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。

4.重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基本
信息表”。

国家基本公共卫生服务项目健康体检表
该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。

老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识判定标准表
高血压高危人群干预调查与随访记录表
辅助检查粘贴单。

老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：编号：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。

2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。

3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。

4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。

5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。

6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。

其他指导请注明。

附件2
体质判定标准表。

编号：
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓名：
性别：男□女□
出生日期：
住址：傅村街道村（居委会）
电子档案号：
联系电话：（本人、家属）
年度： 201 年
所患疾病名称：高血压□糖尿病□重精□结核病□
冠心病□脑卒中□残疾人□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
填表说明
1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方
式、内容，复核（更新）人签字。

2. 时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。

3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。

4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基
本信息表”。

国家基本公共卫生服务项目健康体检表
该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。

老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识判定标准表
高血压高危人群干预调查与随访记录表
重点人群低盐膳食干预调查表
辅助检查粘贴单。

老年人中医药健康管理服
务记录表
Prepared on 22 November 2020
老年人中医药健康管理服务记录表
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。

2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。

3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。

4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。

5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。

6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。

其他指导请注明。

附件2
体质判定标准表。

附表4：
老年人中医药健康管理服务（体质辨识）记录表姓名：编号：
填表说明：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。

2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。

3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。

4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。

5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。

6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。

其他指导请注明。

体质判定标准表。

编号：
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓名：
性别：男□女□
出生日期：
住址：傅村街道村（居委会）
电子档案号：
联系电话：（本人、家属）
年度： 201 年
所患疾病名称：高血压□糖尿病□重精□结核病□
冠心病□脑卒中□残疾人□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
填表说明
1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方
式、内容，复核（更新）人签字。

2. 时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如。

3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。

4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基
本信息表”。

国家基本公共卫生服务项目健康体检表
国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；?19分者为不能自理。

老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识判定标准表
高血压高危人群干预调查与随访记录表
重点人群低盐膳食干预调查表
辅助检查粘贴单。

老年人中医药健康管理服务记录表(体质辨识)杨庄乡卫生院老年人中医药健康管理服务记录表姓名：气虚质得分：没有很少有时经常总是或非常性别：出生日期(岁):地址：根据近一年的体验和感觉回答一下问题2.您容易疲乏吗？(指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)3.您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？4.说话声音低弱无力吗(指说话没有力气)14.您容易患感冒吗(指每年感冒的次数)判断结果得分：阳虚质是□得分：1□1□1□2□2□2□3□3□3□4□4□4□5□倾向是□否□5□5□5□1□2□3□4□几乎每月都感一年<2次一年感冒2-4次一年感冒5-6次一年8次以上冒得分≥11分判断结果是；9~10分倾向是；≤8否。

没有很少有时经常总是或非常根据近一年的体验和感觉回答一下问题11.您手脚发凉吗？(不包含温度低或穿的少导致手脚发冷)12.您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗？(指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕13.您比一般人耐受不了寒冷吗？(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)29.您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？(指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服)判断结果是□倾向是□否□得分：得分：阴虚质根据近一年的体验和感觉回答一下问题10.您的眼睛感到干涩吗21.您的皮肤或者口唇干吗26.您感到口干咽燥，总想喝水吗31.您容易便秘或者大便干燥吗判断结果是□倾向是□得分：得分：痰湿质否□1□1□1□1□2□2□2□2□3□3□3□3□4□4□4□4□5□5□5□5□得分≥11分是；9~10分倾向是；≤8否。

没有很少有时经常总是或非常1□1□1□1□2□2□2□2□3□3□3□3□4□4□4□4□5□5□5□5□得分≥11分是；9~10分倾向是；≤8否。

没有很少有时经常总是或非常根据近一年的体验和感觉回答一下问题9.您感到身体超重不轻松吗(感觉身体沉重)[BMI指数=体重(kg)/身高2(m)]16.您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？28.您腹部肥大吗(指腹部脂肪肥厚)32.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗(如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写)2□1□3□(24≤BMI<(25≤BMI<26)(BMI<24)25)1□2□3□3□1□2□(腹围<80cm(腹围80-85cm(腹围8690cm)4□(26≤BMI<28)5□(BMI≥28)5□5□(腹围>105cm4□4□(腹围91105cm)1□2□3□4□5□判断结果得分：湿热质是□得分：倾向是□否□得分≥11分是；9~10倾向是；≤8否根据近一年的体验和感觉回答一下问题23.您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗(指脸上或鼻子)25.您有皮肤湿疹、疮疖吗？27.您感到口苦或嘴里有异味吗(指口苦或口臭)30.您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗(大便容易粘在马桶或便坑壁上)判断结果是□倾向是□否□得分：得分：血瘀质根据近一年的体验和感觉回答一下问题没有很少有时经常总是或非常1□1□1□1□2□2□2□2□3□3□3□3□4□4□4□4□5□5□5□5□得分≥11分是；9~10倾向是；≤8否。

老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：□□□-□□□□□请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。

没有很少有时经常总是1.*您容易疲乏吗？ 1 2 3 4 52.您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 53.*您说话声音低弱无力吗? 1 2 3 4 54.您容易患感冒吗? 1 2 3 4 55.您手脚发凉吗? 1 2 3 4 56.您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？ 1 2 3 4 57.*您比一般人耐受不了寒冷吗？ 1 2 3 4 58. 您吃凉的东西会感到不舒服吗？ 1 2 3 4 59. 您眼睛干涩吗? 1 2 3 4 510. 您皮肤或口唇干吗? 1 2 3 4 511. 您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 3 4 512. 您容易大便干燥吗? 1 2 3 4 513. 您感到身体超重不轻松吗?‘ 1 2 3 4 514. 您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ 1 2 3 4 515. 您腹部肥大吗? 1 2 3 4 516. 您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗? 1 2 3 4 517. 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗? 1 2 3 4 518. 您有皮肤湿疹、疮疖吗？ 1 2 3 4 519. 您感到口苦或嘴里有异味吗? 1 2 3 4 520.您有大便黏滞粘在马桶或便坑壁上吗? 1 2 3 4 521.您的皮肤会出现青紫瘀斑、皮下出血吗? 1 2 3 4 522.您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ 1 2 3 4 523.您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块吗? 1 2 3 4 524.您舌下静脉瘀紫或增粗吗？ 1 2 3 4 525.*您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? 1 2 3 4 526.您容易精神紧张、焦虑不安吗? 1 2 3 4 527.您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ 1 2 3 4 528.您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 529.您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? 1 2 3 4 530.您容易过敏吗? 1 2 3 4 531.您的皮肤容易起荨麻疹吗? 1 2 3 4 532.您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗? 1 2 3 4 533.*您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5体质类型气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质平和质体质辨识1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．基本是填表日期年月日医生签名。

云南省老年人中医药健康管理服务记录表
表2 体质判定标准表
（1）信息采集：提醒受试者以一年内的感受与体验为判断依据，而非即时感受。

参照括号内的描述向受试者解释其不能理解的条目，但不能主观引导受试者的选择。

（2）表格填写：逐条逐项填写，杜绝漏填。

每一个问题只能选一个选项，在最符合的选项上划“√”。

如出现规律性选项等情况，需要核实。

（3）体质判定：偏颇体质正向计分，平和质有4个条目反向计分（即1→5，2→4，3→3，4→2，5→1）。

判定平和质时，除了达到得分条件外，同时其他8种体质得分均≤10分。

当每种体质得分相加均≤8分，出现无法判断体质类型等情况，则需2周后重新填写。

（4）编号的编排方法：前四位用单位简称的头字母进行编排（可增加或减少位数）“-”号后面的按本医疗机构所管理的人号数从“00001”号依次往后排。

（5）健康指导方法，根据体质辨识的不同结果给予相对应的指导内容，医师在做具体指导的同时给管理对象一份纸质的健康处方（每种体质的健康指导内容）。

（6）此表结合健康档案及原来的老年人健康管理服务记录表使用，今后如果制作新的健康档时可将此表内容纳入一并制作。

用16A的纸
糖尿病随访表200份、高血压随访表500份、心电图报告纸400份、老年人健康管理中医体质表200份。

编号：
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期：
住址：傅村街道村（居委会）
电子档案号：
联系电话：（本人、家属）
年度：201 年
所患疾病名称：高血压□ 糖尿病□ 重精□ 结核病□冠心病□ 脑卒中□ 残疾人□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表姓名：编号□□□－□□□□□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
填表说明
1.居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时
间、方式、内容，复核（更新）人签字。

2.时间按照年（4位）、月（2位）、日（ 2 位）顺序填写，如20170101。

3.核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。

4.重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX 原因，重新填写
个人基本信息表”。

国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名：编号□□□－□□□□□
国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表
姓名：编号□□□－□□□□□
该表为自评表，根据表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3 分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19 分者为不能自理。

老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识判定标准表
高血压高危人群干预调查与随访记录表姓名：编号□□□－□□□□□
重点人群低盐膳食干预调查表姓名：编号□□□－□□□□□
辅助检查粘贴单。

中医药健康管理服务记录表
姓
名：
编号：□□□-□□□□□
填表说明：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。

2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。

3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。

4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。

5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。

6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。

其他指导请注明。

附件2
体质判定标准表。