护理文书书写规范及质量控制

项目体温40分护理文书书写质量考核标准基本要求体温的各楣目填写全，数字除特殊明外均使用阿拉伯数字表述，不写量位。在体温 40-42 ℃之的相格内用色笔式填写入院、分娩、手、入、出院、死亡等目。除手不写具体外，其余均按24 小制，精确到分。入由入科室填写，死亡当以“死亡于X X 分”的方式表述。体温的每第一日填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。如在本

2017年第一季度护理文书质控总结及分析护理文书存在问题如下：运行病历：1、体温37.5℃，未连测4次，体温大于等于39℃无物理降温标识（各1项）。2、危重患者护理单眉栏填写不全。3、微量血糖检查护士未签名。4、入院宣教及评估单责任护士未签名。5、入院评估单空项（跌倒、坠床未评估）（5项）。6、新入院患者血压填写不规范。7、体温单眉栏填写不全，体温单有涂改。

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科别项目体温单10分长期临时医嘱单24分输液卡17分危重护理记录29分病室报告20分护理文件书写质量考核标准年月日得分质量标准分考核方法扣分标准扣分原因得分值1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 2 分2、各项目填写格式正确、无漏项 4 查看病历一项不合格扣 2 分3、图表绘制正确，无漏划 4 查看病历不符合要求扣 2 分1、楣栏填写完整 2 查看病历

山东省护理质量控制中心关于山东省护理文书书写基本要求和格式（2018修订稿）的说明各市护理质控中心、委属委管及有关医院:护理文书是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。自《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010版）》（以下简称2010版护理文书）出台以来，极大的解决了临床护理文书书写问题，理清了临床护理工作记录的一些困扰。随着护理工作发展，

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医院护理文书书写质量考核标准检查科室：检查日期：检查者：总分：

护理文件书写质量考核标准科室

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护理文书书写质量考核标准项目基本要求缺陷内容及扣分标准体温单40 分体温单的各楣栏项目应填写齐全，数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。一项不符合要求扣1分在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡

护理文件书写质量考核标准(护理记录单)

2018年第二季度护理文书质控总结及分析今年在护理部的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同努力下，继续加强对护理文件书写质量的管理，第二季度由：于倩倩、姜焕、赵新玲组成的护理部护理文件质控小组，根据《体温单、医嘱单质量评价标准》查阅了全院的护理文件，每科查阅了5份病历，共120份病历，合格率为100%，现将本次护理文件书写管理情况总结如下：一、本

医院护理文书书写质量考核评分标准

外科护理文书书写质控标准月份：质控人：得分:Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！

准确记录出入量，并有小结和总结抢救为重症患者应及时记录，如未记录应在6小时内据 实补记，并加以注明7未按要求记录，记 录不规范为及时发现病情变6化或病情变化记录 不及时6分/未发现

例如重度子痫前期，遵医嘱予硫酸镁、硝笨地 平、安定，护理记录无效果评价；又如发热， 遵医嘱予药物或物理降温，护理记录中未描述 降温后体温变化情况。174、缺乏连续性、及时性、完整性

护理文书质量评价表项目标准分值检查方法基本要求评分标准书写总要求20查病历1.外观整洁、无破损。2.字迹清楚可辨、无涂改。3.使用医学术语。4.按《护理文书书写内容及要求》用蓝黑色笔或碳素笔书写。5.眉栏及尾栏填写完整。6.记录内容客观、真实、及时、准确，完整。7.书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过3处。1处不符合要求扣1分。体温单30查病历1.入院

外科护理文书书写质控标准月份：质控人：得分：

高邑县医院护理文件书写质量考核标准检查部门： 检查日期： 检查人：编号：HLB-ZLBZ-011-03 制定日期：2015-12