产科DIC的诊断和处理

DIC常规实验诊断项目的评价（引自Mujun Yu,et al）
项目 n 敏感性（%） 特异性（%） 诊断效率（%）
PLT 82
97
48
67
PT 82
91
27
57
PTT 82
91
42
57
TT 43
83
60
70
Fib 71
22
100
65
AFDP 71
100
67
87
D-D 44
91
2） 非控制显性DIC：系指微血管体系调节功能除压抑之 外，并有调节网络的降解或破坏（如败血症、严重创伤）
Pre-DIC(DIC前状态)
▲ 存在DIC的诱发因素和凝血-纤溶异常,但尚未出现典 型的DIC症状或未达到DIC的确诊标准的亚临床状态，其 凝血因子的消耗仍可由肝脏合成补充,（又称代偿期DIC）
1、存在易致DIC的基础疾病 2、有下列一项以上临床表现： 1）皮肤和粘膜灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成 2）原发病不易解释的微循环障碍/皮肤苍白/湿冷/紫绀等 3） 不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍 4） 抗凝治疗有效
3、有下列三项以上实验指标异常
1）正常操作采集血标本易凝固，或PT↓>3S或APTT↓>5S 2）血浆血小板活化分子标志物含量↑①β–TG ②PF4 ③ TXB2 ④GMP-140 3）凝血激活分子标志物含量↑①F1+2 ②TAT ③FPA ④SFM
1） 血浆凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶 复合物（TAT）或纤维蛋白肽A（FPA）水平↑
2） 血浆可溶性纤维蛋白单体（SFM）水平↑ 3） 血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物（PIC）水平↑

PT(延长<3秒计0分，>3秒但<6秒计1分，>6秒 计2分) FIB(>1.0g/L计0分，<1.0g/L计1分)； FDP>20mg/L计1分，>40mg/L计2分 ④统计计分，如果计分大于5分，可诊断DIC， 每天监测上述实验指标，如果计分小于5分不能肯 定DIC，隔1至2天后复查。
*DIC的早期诊断：
TTP 病因未明 少有(25%） 绝大部分存在 正常 正常 正常 稍增 阴性 减少
DIC的严重度与预后的估计 一、DIC的严重度估计 关于DIC的严重程度，目前尚无满意的判断标准。一般 认为严重性的判断应主要根据血浆中FIB含量、血小板计数 与症状体征情况。FIB>1g/L与血小板>50Xe9时，DIC通常 是轻度的。如FIB0.5~1.0g/L与血小板<20Xe0时DIC往往 是 中度；若血浆FIB<0.5g/L与血小板<20Xe9时，DIC属于重 度的。中度与重度DIC通常伴有不同程度的活动性出血或栓 塞表现。轻度DIC可无明显的临床表现。 二、DIC的预后估计 关于DIC的预后判断，也是一个急待解决的问题。大体 上说，DIC的预后取决于原发病严重程度、DIC失代偿情况 及机体重要系统功能和代谢障碍程度。 国内这一方面报道不多。Bick等采用计分方法来观察治 疗的反应。当DIC计分在48h内增加10分，表示治疗有效， 预后较好。DIC的计分在48h内增加小于或等于9分，表示治 疗效果一般。在72h内计分降低10分，表示治疗完全无效， 预后极差，通常提示病人难以存活。
按常规方案诊断的DIC，通常确诊较晚，因此寻找DIC早 期诊断指标已成为一个十分紧迫的课题。迄今这个问题未完全 解决，日本DIC研究委员会建议的DIC前(Pre-DIC)诊断标准可 供参考： 组织活性（TF）阳性；SFM阳性；FPA增高；TAT（凝血 酶-抗凝血酶复合物增高；纤溶产物B-B15~42增高；纤溶酶a抗 纤溶酶（PAP）复合物增高；D—DIMER增高；AT-Ⅲ下降 （<60%）；随着病情进展，DIC诊断积分增加，特别是数天内 血小板或血浆纤维蛋白原急剧减低及FDP聚增；应用肝素后 DIC积分减少，上列1~9项改善甚至正常。 诊断：临床凝诊DIC，但尚未达到DIC诊断标准时，符合 上列3项以上即可确诊为DIC前期。

低分子肝素治疗DIC作用特点：
分子量<10000(平均分子量4000)具有抗凝作
用较弱而抗栓作用较强的特点。
其药理作用特点：
1）抗因子Xa活性强；而抗凝血酶活性弱
2）有促进纤溶的作用
3）增强血管内皮细胞的抗血栓作用
肝素疗效判断
项目 出血倾向和一般情况 FIB 血小板 FDP 凝血酶的时间 FPA ATШ 有效判定 改善 比治疗后上升400mg/L以上 比治疗前上升50*109/L以上 比治疗前下降1/4 比治疗前缩短5s以上 转为正常 回升
停用肝素的指征
诱发DIC的原发病已控制或缓解
临床上病情明显好转
凝血酶原时间缩短或正常，纤维蛋白原
升至1.5g/L 以上，血小板逐渐回升
凝血时间超过肝素治疗前2倍或超过
30min
出现肝素过量的症状、体征及实验室检 查异常
肝素治疗的注意事项
禁忌症：
1 既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，
如血友病等 2 有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病 3 近期有咯血、呕血、脑出血或可疑脑出 血或高血压病等 4 手术后短期内或有巨大的出血创面而未 完全止血者 5 严重肝病、多种凝血因子合成障碍者
产科疾病与弥漫性血管内凝血
南昌市第一医院
在某些致病因素的作用下，引起毛 细血管、小静脉、小动脉内广泛的微
血栓形成，由于凝血因子的大量被消 耗和继发性纤维蛋白溶解产物的抗凝
作用，引起凝血功能障碍及组织坏死 的综合征。
★发病原因
妊娠期血液牌高凝状态，此时如发生出 血性休克或感染性休克均易引起血管内皮损 伤，激活内生凝血过程。其他如重度妊娠中 毒症、胎盘早剥、死胎稽留、羊水栓塞等可 使大量的组织凝血活酶进入血循环，诱发弥 漫性血管内凝血，消耗了大量凝血因子;又因 加重出血倾向。最后导致血液不凝，出血不 止。

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高凝期
血液处于高凝状态，各脏器微循环中可有程度不同的微血栓。由于各种原因 导致凝血系统被激活，凝血酶含量增高所致。此期CT、APTT、PT缩短，纤维 蛋白原正常或增高，血小板轻度减少。
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消耗性低凝期
该期有出血症状，也可有休克或某些脏器功能障碍的临床表现。 由于产生大量微血栓，凝血因子和血小板被大量消耗，加上纤溶系统被激活 ，血液处于低凝状态。该期PT及APTT延长，纤维蛋白原减少，3P试验阳性。
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急性DIC
▪ 常见于严重的感染、异性输血、严重创伤等。 ▪此型可在数小时或 1-2天中发病。 ▪ 临床以出血和休克为主，进展迅速，病情凶险，死
亡率高。 ▪ 凝血因子降低明显，凝血与纤溶系统的实验室检查
明显异常。 ▪ 此型分期不明显。
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继发性纤溶亢进期
该期出血症状十分明显，严重者可出现多器官功能衰竭和休克。 由于纤溶系统被激活，纤溶酶大量产生，继而纤维蛋白降解产物形成，进一 步增强纤溶和抗凝作用。
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DIC的分型
根据DIC发生的速度可以将其分为三种 。 1、急性DIC 2、亚急性DIC 3、慢性DIC
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实验室检查
1、消耗性凝血障碍检查 血小板计数减少； 凝血酶原时间（PT)延长和部分激活的 凝血活酶时间（APTT）延长； 纤维蛋白原减少。 以上3项可以作为DIC消耗性低凝期的实验室指标。