采用Moss2Miami系统治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳

作者单位:广州军区总医院骨科,广州　510010

作者简介:王建华(19732),男,骨科博士,主治医师。研究方向:

人工关节及脊柱外科的基础与临床。

・论　著・采用Moss2Miami系统治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳(18例报道)

王建华　夏　虹　尹庆水　权　日　刘景发摘　要　目的:探讨合并腰椎不稳的椎间盘突出症的治疗方法。方法:18例椎间盘突出症患者,行腰椎动力摄片,发现合并有腰椎不稳,其中21间隙出现椎间盘突出,17个节段伴有腰椎不稳。采用椎板开窗、椎间盘摘除、不稳节段用颗粒骨植骨、Moss2Miami椎弓根螺钉系统固定、腰椎融合术。结果:术后随访1～2年,患者症状改善明显,

优14例,良3例,可1例;椎间隙融合率9414%,未发生断钉退钉现象。结论:对合并有退变性腰椎不稳的椎间盘突出症同时采用后路椎间隙植骨,Moss2Miami系统固定融合的方法可以获得较好疗效。关键词　椎间盘突出症;　腰椎不稳;　椎弓根内固定中图分类号　R681153 文献标识码　A 文章编号　1005-8478(2004)05-0325-03

Moss2Miamisystemfortreatmentofthelumbardischerniationcombinedwithunstabiliby∥WANGJian2hua,XIAHong,

YINQing2shui,etal1OrthopaedicDepartment,GeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Guangzhou510010Abstract　Objective:Toinvestigatethetreatmentoflumbardischerniationcombinedwithunstability1Method:EighteenpatientswithlumbardischerniationwerefoundunstabilitywiththemobileXrayphotography,amongthem,21discswerediagnozedaslumbardischeriniationand17segmentshadunstabiliby1Thenthepatientsunderwentexploratorylaminetomywithasmallwindowandthede2generativediscwerepickedout,thegapswerefilledoutwithgranuleselfbone1Intheoperation,theMoss2Miamisystemwereusedfortheintervertebralfusionandfixation1Results:Thepatientswerefollowedupfor1～2years,thesymptomswereimprovedobvious2ly1Excellent14,good3,improved11Thefusionrateis9414%,withoutnailsbreakorregress1Conclusion:TheMoss2Miamisystemisusefulfortreatmentoflumbardischerinationcombinedwithlumbarunstability1Keywords　Lumbardischerination;　Lumbarunstability;　Internalfixationsystem

本院自2000～2002年采用腰椎板开窗减压、髓核摘除、后路椎弓根螺钉节段固定、椎间隙颗粒植骨融合的方法治疗腰椎间盘突出症并腰椎不稳的患者18例、21个椎间隙。经过2～3年随访,取得了较好的治疗效果。1　临床资料本组病例18例,其中男13例,女5例。年龄35～67岁,

平均41岁。L

3、46例,L4、59例,L5S13

例。腰椎不稳发生的节

段:L

3、47例,L4、59例,L5S12例。其中实施椎间盘摘除共21

个椎间隙,腰椎植骨融合共17个椎间隙。18例患者中,15

例有坐骨神经痛,16例有典型的腰椎不稳引起的腰痛症状。

2　方法211　诊断方法术前常规进行腰椎体格检查,动力位摄片,MRI检查等。对于存在:①腰椎不稳性腰痛:体位改变、翻身等动作有使腰痛加重的倾向。②腰椎过伸过屈位片:腰椎前后滑移超过3mm或腰椎间隙明显狭窄,椎体前缘有唇样增生性骨刺形成等。即考虑诊断为腰椎不稳。212　手术方法腰椎间盘突出伴有腰椎不稳定患者,均实施后路开窗、髓核摘除、椎间隙植骨融合手术。手术取后正中切口,剥离软组织显露双侧的椎板。对于需要进行腰椎融合的节段,首先拧入椎弓根螺钉,然后行椎板开窗,切除黄韧带,咬除部分椎板,显露椎间隙,将椎间盘摘除。咬除椎板时取下的骨粒清洗干净,留待植骨。椎间盘摘除干净后,连接好椎弓根固定系统,借助Moss2Miami系统独特的撑开和压缩系统,首

・523・中国矫形外科杂志　2004年3月第12卷第5期　OrthopJChin,Vol112,No15　March　2004先将椎间隙撑开,用小圈刀处理终板,然后将骨粒植入。最后调整椎弓根固定系统,将撑开改为加压,使椎间隙变小,植骨块被压实,保证植骨颗粒与植骨面紧密接触。术毕切口内放置引流管1根。213　术后处理术后常规静滴甘露醇和地塞米松3d,减轻硬膜和神经根水肿。引流管24～48h后拔除。卧床6～8周,8周后腰围保护下负重行走。3　结果术后随访1～2年,患者症状改善,根据下述标准分为优、良、可、差4级。优:症状完全消失,正常生活和工作者13例;良:症状基本消失,偶有腰腿痛者4例;可:症状体征较术前明显改善,仍有腰部胀痛者1例;差:症状体征无改善,或短期改善又很快复发者0。优良率为94143%。随访2年,有1例患者椎间隙形成假关节,融合失败。但内固定物保留,未出现断钉和松动,患者症状改善程度良好。4　典型病例患者男性,28岁,因腰痛伴左下肢放射痛5年,加重1

个月收入院。入院查体:左下肢直腿抬高试验阳性,左小腿后侧、足背部皮肤感觉麻木, 指背伸肌力4级。膝反射减弱,跟腱反射减弱。腰椎平片检查提示:L4、5、L5S1椎间隙明显狭窄,腰椎滑移。腰椎MRI检查提示L4、5椎间盘脱出,L

5S1

椎间盘突出,硬膜囊受压。予以椎板开窗、髓核摘除、颗粒

状植骨融合、椎弓根加压内固定术。术后左下肢疼痛和腰痛症状明显缓解,4个月后恢复正常工作(图1、2、3、4)。

图1Moss2miami内固定系统图2术前X线片图3术前MRI图4术后X线片5　讨论511　腰椎退变性不稳与腰椎间盘突出症的关系腰椎间盘突出症是一种退行性疾病,临床观察发现,腰椎间盘突出症常常伴有腰椎不稳。方国华〔1〕等采用腰椎MRI结合动力位摄片的方法研究了腰椎间盘退变程度与腰椎不稳的相关性。结果发现:腰椎间盘退变程度越严重,腰椎不稳的发生率也越高。作者认为:正常腰椎稳定性的维持是以腰椎间盘正常的弹性和高度为基础的。随着椎间盘的变性和脱水,椎间隙高度下降,纤维环松弛,是引起腰椎退变性滑移的主要原因。我们认为,除了以上原因外,腰椎退变性不稳可能还与下列因素有关:①椎间盘突出导致纤维环和后纵韧带破裂,腰椎前屈稳定性下降;②小关节囊松弛,腰椎稳定性降低。③椎间盘术后,一些与腰椎稳定性相关的骨性和非骨性结构被破坏,腰椎不稳进一步加重。所以,对于存在腰椎不稳的椎间盘突出患者应该实施有限节段的腰椎融合手术,以提高手术的远期效果〔2〕。512　合并腰椎不稳椎间盘突出症手术方法的选择腰椎融合术是目前解决腰椎不稳常用的方法,根据手术入路的不同可以分为:后路减压植骨融合和前路减压植骨融合等多种。根据腰椎不稳的程度不同,我们认为出现以下情况时应该考虑实施腰椎融合手术〔3、4〕:①有腰椎不稳的临床症状,如翻身

痛、机械痛。②腰椎MRI检查提示为Ⅲ度以上的椎间盘变性突出,椎间隙高度降低超过正常的1/2以上。③腰椎过伸过屈位摄片显示有明显的腰椎不稳存在的(前后滑移超过3mm)。514　Moss2Miami系统固定、颗粒状植骨融合术的特点椎间盘摘除,腰椎融合术是治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳最有效的方法。手术入路包括前路减压植骨融合和后路减压植骨融合两种。谢硕胜〔5〕

等采用椎间盘摘除,取髂骨块植骨的方法治疗合并

・623・中国矫形外科杂志　2004年3月第12卷第5期　OrthopJChin,Vol112,No15　March　2004腰椎不稳的椎间盘突出症收到了较好的效果,但需要另外采用切口取髂骨。另外,谢氏手术未进行内固定,术后主要依靠石膏固定。我们以前也采用该方法治疗一些病例,发现手术过程中,由于椎间隙不能很好地撑开,植骨操作存在一定困难。另外,术后的卧床时间比较长,而过早活动又容易出现植骨块移位或者影响融合效果。谭军〔6〕等则报道了采用椎间植骨结合椎弓根螺钉系统内固定的方法治疗了一组下腰椎不稳的患者,取得了一定经验。作者认为,腰椎后路内固定系统可以有效的将椎间隙撑开,便于植骨,植骨完成后同时进行加压,既可以保证植骨块与植骨床的紧密接触,又可以维持术后的稳定。本组病例,我们采用Moss2Miami系统行后路椎弓根固定,颗粒状自体骨植骨融合的方法。该技术主要有以下特点:①Moss2Miami系统采用万向螺钉系统和上开口的钉棒连接系统,安装简便,切迹较低,术后对皮肤软组织压迫较小;②Moss2Miami系统有完善的配套器械,用它进行椎间融合时,可以先进行椎间隙撑开,这样便于处理终板;植骨完毕后又可以加压,保证植入的骨粒与植骨床紧密接触,保证融合效果。③手术采用颗粒植骨的方法,基本上将椎板咬下的骨粒可以满足植骨的需要。如果骨粒不够时,也可以从髂后上棘采骨,非常方便。④骨粒植入方便,可以减少对神经根硬膜囊的牵拉和刺激。但颗粒状骨粒植骨也存在一些不足,如:骨粒较小,植骨后必须用小的嵌入器夯实,如果植骨不紧密,术后下地过早,有出现骨粒脱入椎管的可能性。本组病例手术操作仔细,骨粒植入后用嵌入器夯实,术后卧床8周再开始下地,所以尚未观察到骨粒脱出的现象。513　存在的问题和对策实施腰椎间盘开窗摘除,椎间颗粒植骨融合是治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳较为有效的方法,

手术成功的关键在于:①减压必须彻底,这是保证术后即刻疗效的基础。②骨性融合必须完成,这是保证术后远期疗效的基础。由于术后有坚强内固定的支撑,腰椎的即刻稳定程度很高,但脊柱的长期稳定是建立的骨性融合的基础之上的。本组病例中1

例未出现骨性融合,其主要原因可能与终板处理不够,骨粒量少,固定加压不实等因素有一定关系。另外腰椎融合以后由于生物力学的改变有可能造成相邻节段椎间盘退变的进一步加速,所以对于多节段的腰椎不稳是否需要融合,融合多少节段比较合理一直是一个存在争议的问题。对于多节段椎间盘退变的患者,除非明确诊断有多节段不稳定段存在,