病程记录 (1)

病程记录范文病程记录。

患者姓名，张三性别，男年龄，45岁住院号，123456789。

入院日期，2022年1月1日出院日期，2022年1月10日主治医师，李医生。

入院诊断，急性胃炎。

病程记录：1. 入院当天患者出现剧烈腹痛、恶心、呕吐症状，伴有食欲不振，体温正常。

查体，腹部压痛明显，未见腹部包块，肝、脾未及明显肿大。

初步诊断为急性胃炎，予以禁食、胃肠道减压、静脉补液等处理。

2. 第二天患者腹痛减轻，恶心呕吐明显减少。

查血常规，白细胞计数轻度升高，C反应蛋白轻度升高。

予以抗生素治疗。

3. 第三天患者腹痛消失，恶心呕吐症状缓解。

查腹部彩超，未见明显异常。

继续抗生素治疗，同时给予胃黏膜保护治疗。

4. 第四至第六天患者症状稳定，食欲逐渐好转，未再出现腹痛、恶心、呕吐等不适症状。

继续抗生素治疗，加强营养支持。

5. 第七天患者症状明显好转，查血常规，白细胞计数恢复正常。

继续抗生素治疗，逐渐恢复饮食。

6. 第八至第九天患者症状稳定，查腹部彩超，未见明显异常。

继续抗生素治疗，加强营养支持。

7. 第十天患者症状完全缓解，查血常规，白细胞计数、C反应蛋白均恢复正常。

予以出院指导，建议继续胃黏膜保护治疗，避免辛辣刺激食物，定期复查。

出院诊断，急性胃炎，好转出院。

医师签名，李医生日期，2022年1月10日。

以上是关于急性胃炎患者张三的病程记录。

在医护人员的精心治疗和患者的配合下，患者症状得到了有效缓解，最终康复出院。

希望患者能够按照医嘱继续治疗和定期复查，保持良好的生活习惯，预防疾病的再次发作。

祝患者早日康复，健康快乐！。

石家庄XXXXXX医院姓名科室中医病室床号病案号首次病程记录2013年月日时分患者，男性，岁，主因双膝关节间断性疼痛半年，加重1周入院。

患者缘于半年前无明显诱因出现双膝关节间歇性疼痛，上下楼梯或长时间行走疼痛加重，遇寒则重，得暖则减，下蹲困难，行走时关节弹响，屈伸不利，就诊于“当地某诊所”给予贴膏药、口服药物治疗（具体不详），效果不理想，1周前双膝关节疼痛加重，为明确诊治遂来我院就诊，门诊以“双膝骨性关节炎”收住院，患者自述自发病以来饮食及睡眠可，二便可，体重无明显减轻。

既往史：有高血压病史2年，最高180/100mmHg，平素口服“复方利血平1片日2次”否认糖尿病、冠心病病史，10年前有阑尾炎手术史。

否认药物过敏史，否认输血史。

体温：36.0℃脉搏：74次/分呼吸：18次/分血压：165/90mmHg 神志清楚，表情自然，面容及面色自然，步入病房，自主体位，查体合作。

头颅无畸形，双目有神，白睛不黄，黑睛无云翳，耳鼻无异常。

口唇暗红，口角不歪，喉核不大，颈项无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。

胸膺无畸形，无鸡胸，虚里搏动应手。

腹平坦、柔软，无青筋暴露，胃脘无压痛，未触及症瘕痞块。

双膝关节疼痛屈伸不利，双下肢无水肿。

语言流利，声音无嘶哑，气息均匀，未闻及咳嗽、呻吟、谵语等声。

未闻及异常体气及口气。

皮肤弹性可，无癍疹及出血点。

尺肤不热，颈腋鼠蹊部未扪及瘰疬。

舌淡红，少苔，脉沉紧。

专科情况：双膝关节屈伸度150°-10°-0°，双髌骨摩擦音（+），浮髌试验（+），双膝内侧压痛（+），生理反射存在，病理反射未引出。

血分析：白细胞8.2×109 /L，余未见异常；尿分析：未见异常；凝血四项：未见异常；血糖：6.5mmol/L(随机)CR片：双膝退行性骨关节病。

辨病辩证依据：患者年老体衰，正气不足，卫外不固，风寒湿之邪乘虚而侵入双膝关节，气血凝滞，经络不通，故见关节疼痛，屈伸不利，关节弹响，寒邪性凝滞，故而得寒则疼痛加重，得暖则气血畅通故痛减，符合痹病风寒湿痹的诊断。

姓名：刘杰住院号：13020657￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣病程记录2013年02月17日11时32分首次病程记录患者，刘杰，男，30岁，因"摔伤致左小腿畸形、肿痛伴活动受限3小时余"，于2013年02月17日10时37分门诊入院。

现病史：患者自诉于3小时余前骑摩托车时因路面颠簸不慎摔倒，致左小腿受伤，伤后即觉左小腿痛甚，外观畸形，活动受限，随即伤处肿胀。

随被他人救起送往我院就诊，门诊医师经详细询问病史、仔细查体及相关辅助检查后，拟以"左侧胫腓骨骨折"收住入院。

病程中患者否认昏迷、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等病史。

既往史：体健。

否认“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认手术、外伤及输血史；否认食物、药物及其他过敏史。

查体：T :36.4℃ P :80次／分Ｒ：20次／分 BP：120/85mmHg神清，精神可，发育正常，营养中等，表情痛苦，被动体位，平车推入病房，查体合作，对答切题。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，五官端正，耳、鼻、口无异常分泌物，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，两肺呼吸音稍粗，无干湿性罗音，心律齐，心率约80次／分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未及，肠鸣音存在，约3～5次／分。

双肾叩击痛（-）。

肛门与外生殖器未检。

生理反射存在，病理反射未引出。

脊柱及四肢检查详见专科情况。

专科检查：脊柱外观无明显侧弯及后凸畸形，活动度可。

双上肢及右下肢外观正常，活动度未见明显异常。

左小腿下段外观畸形明显，局部皮肤青紫、无破溃，肿胀较甚，局部压痛（+），叩击痛（+），左踝关节活动明显受限，被动活动可闻及骨擦音，患肢末梢血运、感觉、运动未见明显异常。

辅助检查：2013.02.17 门诊X线片示：左胫腓骨下段粉碎性骨折，断端移位明显。

2018年05月09日首次病程记录患者殷明泽，男，2岁8个月，因“至今说话不能成句”入院，病史父母亲代诉，基本可靠。

采集记录于当日。

（一）病历特点：现病史：患者1岁后开始会说爸爸、妈妈，但至今仍只能说爸爸、妈妈、阿姨等两个字的词语，对三个字及三个字以上语句便不能表达出来，成句困难。

与同龄儿童能一起玩耍，有时想要得到什么东西，欲表达，但却难以用言语表达出来。

未予系统治疗。

今家属为求进一步治疗就诊我院门诊,故以“语言发育迟缓”收入我科。

自病来精神饮食睡眠尚可，二便如常。

近期体重无明显增减。

既往史：平素体质一般，3个月前因高热（39.2℃）出现抽搐1次。

2天前患者出现咳嗽、咳痰、流浓涕不适，于当地诊所开服“头孢、小儿氨酚黄那敏颗粒、小儿止咳糖浆、利巴韦林”等对症治疗，目前仍有咳嗽、少量咳痰、流清涕不适。

否认“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，否认外伤史，无已知食物及药物过敏史，无输血史及血液制品使用史。

接种疫苗不详。

家族史无特殊。

体格检查：体温36.5℃,脉搏110次/分，呼吸21次/分，体重：14kg；发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，神清，言语交流不能成句，查体合作。

全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑；全身各表浅淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形；双瞳正圆等大，直径约3mm，光敏。

耳鼻未见畸形，听力粗测正常。

口唇无发绀，伸舌居中无震颤，双侧扁桃体无肿大及化脓，悬雍垂居中，软腭上抬有力，咽反射灵敏。

颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。

双肺听诊呼吸音稍粗，余心肺腹查体无异常。

脊柱、四肢无畸形，运动灵活，关节无红肿，未见明显肌肉萎缩。

专科检查：神清、步入病房，查体合作。

表情自如，言语交流不能成句，行走不稳，步态呈跨越步态，双鼻能闻到香皂味，双眼视力在1米处能视物，视野广，双眼球活动自如，无眼球震颤，双耳听力正常，伸舌居中，无震颤，悬雍垂居中，软腭上抬有力，咽反射灵敏。

双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，无面部感觉障碍。