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首次病程记录2021年12月11日 09：00病例特点:1、姚淑华，女，67岁，农民。
2、主诉:四肢关节对称性肿痛9年，加重1月。
3、现病史:患者自诉9年前无明显诱因出现双腕、掌指关节、近端指间关节肿痛，于市人民医院确诊为“类风湿性关节炎〞，9年来间断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、西药〔具体不详〕治疗，病症时轻时重，多于劳累及遇寒遇冷时诱发或加重，渐出现双踝关节、肘关节、膝关节肿痛，晨僵常约1小时以上。
于1月前劳累后出现肘膝关节以下肿痛明显加重，未行其他特殊处理。
今来我院就诊，门诊遂以“类风湿性关节炎〞收入院。
病程中偶见全身低热，精神、睡眠、食纳差，二便尚可；体重有所减轻，常感乏力。
4、既往史:既往无其他特殊病史，否认“肝炎〞、“结核〞病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病、传染病病史，预防接种史不详。
5、体格检查:T36.4℃、P82次/分、R20次/分、BP150/100mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，疼痛病痛苦面容，扶入病房。
舌淡苔白脉沉细。
皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。
四肢关节肤色、肤温正常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛〔+〕，左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛〔+〕，关节不同程度功能障碍，以双腕关节以下为甚，余关节无明显肿痛。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:无。
拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者因“四肢关节肿痛、关节功能障碍〞为主症入院，既往有“类风湿性关节炎〞病史多年，属中医“尪痹〞范畴。
老年女患，久病体虚，正气缺乏，气血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之时，复感三邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋.骨同病，其人尫羸，难以行走，活动不利，结合舌苔脉之象，与“肾虚寒盛〞相符，治宜补肾祛寒，益气通络，强筋健骨。
2、中医鉴别诊断:与“痿证〞鉴别，本病见肢体软弱无力，多无疼痛病症，日久不用导致肌肉萎缩等症，与本患者病症不符，可不考虑。
2016.10.10.10:00 ***主治医师查房记录***主治医师查房：仔细询问病史，患者为41岁中年男性以“头晕、胸闷、纳差5天”为主要症状，轻微咳嗽、咳少许粘液样痰，既往3年前有肺结核规律治疗史，半年前有胆囊炎病史。
查体：口唇无发绀，气管、支气管呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，右上腹无压痛，墨菲氏征（-），血常规：WBC:9.94×109/L，RBC:4.91×1012/L，HGB:157g/L，PLT:173×109/L，L:16.9%，M:10.1%，N:71.8%。
今日肝肾功、血糖、电解质无明显异常，根据以上资料，***主治医师考虑诊断为，右上肺陈旧性肺结核应与活动性肺结核相鉴别，患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显，病情轻、临床不考虑。
进一步应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆菌，目前治疗头晕、胸闷均有好转，治疗方案暂不改动，注意加强饮食营养，避免呼吸道感染增强体质。
住院医师：主治医师：2016.10.10.10:00 ***主任查房记录今日***主任查房：再次详细询问病史及查体后：总结如下老年男性患者，因“反复咳嗽50年，加重伴发热5天”入院，病程长、起病缓。
入院时生命体征平稳，精神差，咽充血，胸部桶状，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音，心律不齐，余无特殊。
胸片示肺纹理强，心电图示窦性心律不齐。
综上***主任考虑诊断慢性支气管炎、急性发作、肺气肿。
应与哮喘、COPD、肺癌及心脏疾病相鉴别,依据病史、查体及辅助检查可排除。
下一步应行血常规、血生化、心脏彩超、必要时行胸部CT等相关检查，目前治疗有效，患者已稍有好转，治疗仍予以控制感染，对症治疗，多休息、防受凉、合理饮食。
住院医师：科主任：2016.10.10.10:00 ***主任医师查房记录***主任医师今日查房：仔细询问病史，患儿1岁，因“咳嗽、发热6天”入院，有明显受凉病史，否认有异物吸入病史，以发热、咳嗽为主要症状，发热为阵发性，具体体温未测，发热时间无明显规律性咳嗽为阵发性多声咳嗽，不伴呛咳、呼吸困难、潮热、盗汗、腹泻。
入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录日期：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。
月经及婚育史：家族史：否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。
以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。
病史提供者：体格检查T: ℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。
全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。
双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
视力正常。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。
无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。
咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。
颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。
胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。
肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。
叩诊心浊音界正常。
心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。
腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。
Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。
肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。
脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。
动性浊音，无肠鸣音亢进，肛检：直肠黏膜光滑，未触及包块，指套少许黑色粪迹。
双下肢无浮肿。
"，患者黑便需考虑与以下鉴别诊断：1.消化性溃疡伴出血：有节律性上腹痛伴有嗳气反酸，胃镜可见
今日嘱其进食温凉流质，并加用去甲肾上腺素口服止血，再输注少浆血2u补充血容量、纠正贫血。
110-120/40-50mmHg，HR120次/分左右。
唇较前红润，两肺呼吸音稍粗，未及明显干湿啰音。
心率98次/分，未及明显杂音。
腹平软，全腹无
下未触及，未及包块，无移动性浊音，无肠鸣音亢进。
入院后予输血、止血、补液治疗，胃镜检查，
陈旧性手术疤痕，右上腹见3cm陈旧性手术疤痕，下腹见5cm陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，。
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
姓名：床号住院号眼科病程记录2014-1-2 8：30患者，，女性，岁，因“自出生后即被发现眼位偏斜。
”于2012年5月3日入院治疗。
一、病例特点：1、患者为青年女性，主诉为自出生后即被发现眼位偏斜。
2、既往：无高血压、糖尿病史。
3、检查：右眼 0.5（1.0）/—；左眼 0.01（0.02）/—。
眼位：映光：OS:+ 20°；左眼注视困难，交替遮盖：双眼由内→正；同视机：REF：+11R°/12°。
三棱镜中和：+25△。
双外眼（—），结膜无充血，角膜透明，前房轴深3CT，瞳孔圆，晶状体透明，双眼底（－）。
二、诊断：1、先天性内斜视（OS）；2、屈光不正；3、弱视OS。
三、诊断依据：1、患者为青年女性，主诉为自出生后即被发现眼位偏斜。
2、既往：无高血压、糖尿病史。
3、检查：视力：右眼 0.5（1.0）/—；左眼 0.01（0.02）/—。
眼位：映光：OS:+ 20°；左眼注视困难，交替遮盖：双眼由内→正；同视机：REF：+11R°/12°。
三棱镜中和：+25△。
双外眼（—），结膜无充血，角膜透明，前房轴深3CT，瞳孔圆，晶状体透明，双眼底（－）。
三、鉴别诊断：1、继发性内斜视：原有外斜，手术矫正后过矫所致。
2、后天性内斜视：包括调节性内斜视、部分调节性内斜视与非调节性内斜视。
后天性内斜视尚有一定程度的双眼视功能，经过间歇性内斜视阶段，渐发展成恒定性内斜视。
3、知觉性内斜视：出生或生后早期一眼或双眼的器质性病变致视力低下，防碍双眼知觉融合的正常发育产生的内斜视，如：先天性白内障、角膜混浊等。
五、诊疗计划：1．术前常规检查、局部预防感染。
2．择期手术。
记录者签名：2014-1-2 9：10 某某主治医师查房记录患者入院后某某主治医师查房，仔细询问患者病情，检查病人，并作如下分析：1、患者为青年女性，主诉为自出生后即被发现眼位偏斜。
2、既往：无高血压、糖尿病史。
病程记录2010年11月24日16时30分患者吴小燕,女,24岁,因遭劫持后失眠、自言乱语、疑人害己半月余。
于2010年11月24日09时29分经门诊步行入院。
病例特点: 患者于2010年7月2日晚遭人劫持至小轿车内殴打及恐吓40多分钟，患者全身多处受伤，左上侧切牙折断，被其丈夫救出5天后渐出现自言乱语，时称有人要来砍杀她。
晚上入睡困难，经常做恶梦，梦见她被劫持的情景。
近几月丈夫外出后马上打电话给她丈夫，称她丈夫也被劫持了，不管她丈夫怎么解释她都不相信。
经常发呆，经常称有人来抓她，有人来砍她和她家人。
一直未治疗，近几日乱语加重，有时称她18岁，还没有结婚。
患者整天待在家里，害怕外出，怕黑，要开灯，经常想跳楼自杀，称死了算了，死了以后警察就会去抓坏人，日常生活需家属协助料理。
家属特将其送来我院住院治疗。
发病以来患者饮食、睡眠差，大、小便正常。
家系神经、精神病史:否认二系三代有精神、神经病史者，否认父母近亲结婚。
家庭成员均体健,否认家庭遗传病史及传染病史。
体格检查：T 36.7℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 100/70mmHg。
发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。
浅表淋巴结无肿大。
头颅五官大小形态正常，无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无流脓。
唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
双侧胸廓对称，无畸形，呼吸运动自如。
心脏无异常，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。
脊柱无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，克、布氏征（-）。
精神检查：意识清，接触被动，交谈欠合作，多问少答，对自己的生日，年龄等都记不清，时称有人会来砍她和她家人，情感反应较迟钝，自知力不全。
辅助检查：心电图正常；脑电地形图大致正常；胸片正常。
初步诊断:1.创伤后应激障碍。
诊断依据:本例符合CCMD-3中创伤后应激障碍诊断标准：1、症状标准：患者病前遭劫持、殴打、恐吓，救出后患者经常梦见她被劫持的过程，时称有人来抓她，有人来杀她，情感较迟钝。
日常病程记录格式1．日常病程记录的结构一般第一段记录日期，第二段写病程记录，最后签名。
．日常病程记录的内容(1）病人觉症状、病情变化、心理状态、睡眠、饮食、大小便等情况以及病情变化、新症状的出现、体征的改变、并发症的发生等。
()新进行的辅助检查、特殊检查结果的分析、判断。
（3)特殊诊疗操作的经过情况、治疗的效果及反应。
(4）病人或其亲友的要求和意见。
(5）个人对患者病情的分析，上级医生对诊疗工作的意见，会诊意见。
（6）重要医嘱的更改及其理由，补充或更改诊断和治疗措施的理由。
（）今后诊疗意见和计划。
3．日常病程记录的写作要求（1)日常病程记录通常每日或隔日写一次；慢性病患者病程记录间隔时间可适当延长，但每周至少1次一次；危重病人或病情突然变化者应随时记录，新人院患者的病程记录正常情况下应连续记录三次.（）日常病程记录可以由进修医生、实习医生、住院医生编写.但无处方权的进修医生和实习医生写的病程记录，上级医生应及时修改并签字。
(3）一定要围绕患者所患疾病的特点和发展情况来写，要能反映出病例的观察要点和诊疗特色,要有明确的三级查房记录，记录查房的上级医师姓名、技术职称、查看病人后的诊断或进一步应做检查、治疗的意见及依据、上级医师有关本病例的其他指示应归纳记录等，并应用引号标记,还要将上级医师查房指示的执行情况及效果或结果如实记录。
(4）编写病程记录要实事求是，病情好要记录,病情恶化更须及时记录；成功的经验要记录，工作中的失误、差错也要如实记录.病程记录19A今日主治医师查房检查过病人并翻阅病历后认为：“该病例可以不做骨做穿刺,根据门诊检查结果，可以明确诊断为‘急性淋巴细胞性白病’。
病人出倾向明显，内出不能排除。
虽然不是急性粒细胞性白病，但也有发生DIC可能，应与实验室联系做有关DIC的检查。
目前以抗感染、止、化疗为重点,化疗可以选用VIP方案（长春新碱、强的松)，待DIC检查明确后再进一步调整治疗方案.”主治医师的指示已执行.医师签名：。
姓名：张庆泉住院号：01123 2013-11-06 19:00 首次病程记录病例特点：1. 患者男性，左小腿疼痛、肿胀、流血20分钟。
2. 患者于20分钟前不慎被人用刀伤及左小腿，当即疼痛、肿胀、流血活动受限。
无胸闷、胸疼，无头痛、头晕，无恶心、呕吐。
在外行简单包扎后急来我院就诊行左小腿X线片检查示：左胫骨骨折（开放性），门诊以1.左胫骨骨折（开放性）2.左小腿外伤收住院治疗。
入院症见：神志清，精神可，左小腿肿胀，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。
饮食睡眠可，二便调。
3.体格检查：T：37.00C P：76次/分R：18次/分BP：126/89mmHg 左小腿当即疼痛、肿胀、流血活动受限，左小腿胫骨前有约5cm外伤口，胫骨前骨膜裂开，胫骨外露，边缘整齐，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。
脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛，活动自如，余肢体未见明显异常。
4. 2013-11-06左小腿X线片检查示：左胫骨骨折（开放性）5. 神志清，精神可，身体无异味，舌淡红、苔薄白，脉弦涩。
初步诊断：中医诊断：骨伤气滞血瘀西医诊断：1.左胫骨骨折（开放性）2.左小腿外伤诊断依据：1.中医辨病辨证依据：本病因跌扑外伤致骨断筋离，血溢脉外，瘀阻经络而致气滞血瘀。
舌淡红、苔薄白，脉弦涩，均为气滞血瘀之象。
四诊合参，本病病位在四肢。
诊断为骨伤，证属气滞血瘀。
2.西医诊断依据：（1）左小腿疼痛、肿胀、流血20分钟。
（2）左小腿当即疼痛、肿胀、流血活动受限，左小腿胫骨前有约5cm外伤口，边缘整齐，胫骨前骨膜裂开，胫骨外露，边缘整齐，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。
脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛，活动自如，余肢体未见姓名：张庆泉住院号：01123 明显异常。
鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：与单纯筋伤鉴别：单纯筋伤相当于急慢性软组织损伤类疾病，多由跌扑、暴力外伤、劳损或寒湿外邪引起，表现为局部疼痛、肿胀，活动受限，X线片示骨质无异常。
XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX首次病程记录2013年 1月 12日16时00分患者：XXX，性别：男年龄：59岁, 因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
”于2013年1月12日14时30分入院。
于2013年1月12日14时35分查看病人。
一、病例特点1. 老年男性，急性起病，病程短。
2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.体检：体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。
一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心脏叩诊无明显扩大，HR：76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。
腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。
ABCD评分：4分5. 辅助资料：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。
心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。
二、拟诊讨论:XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为:1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）；诊断依据：1. 老个男性，急性起病，病程短。
2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次，每次持续数分钟缓解。
3.既往“高血压”病史3年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.查体：HR：76次/分，血压140/80mmHg。
病程记录2012-03-23 10:00首次病程记录患者：高鹏云，男，49岁，主因：突发性上腹部剧痛伴恶心、呕吐5小时于2012-03-23门诊入院。
门诊入院。
一、本病例特点：1•病史：患者于5小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，后波及全腹，持续加重，并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，来诊，B超示：胆囊结石腹腔少量积液，门诊以上消化道穿孔？收入院。
自发病以来，未进饮食，二便正常。
2. 症见:患者表情痛苦，呻吟护腹，面色晄白，呼吸急促，脉弦数。
3. 查体 T:36.9 C P:80 次 / 分 R:20 次 / 分 BP:144 /78mmhg 发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦病貌，被迫体位，扶入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及病理性增大；头颅五官未见异常；颈软无抗，气管居中，甲状腺不大；双侧胸廓对称，呼吸运动一致，叩诊呈轻音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区闻及病理性杂音；腹部见专科检查；前后二阴未查；脊柱呈生理弯曲，无压痛及叩击痛，四肢活动自如；生理反射存在，病理反射未引出。
4. 专科检查：腹平坦，未见胃肠型，肝脾未及，全腹肌紧张，呈板状腹，压痛阳性，反跳痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。
二、辅助检查：1. 血常规：WBC:17.5*109/L L:6.1% N:90.6% HGB:172g/L PLT:182*10 9/L2. B超：腹腔少量积液胆囊结石3. 凝血系列：正常4•心电图：窦性心律心电图大致正常5. 腹透：上消化道穿孔？三、中医辨病辩证依据：本病多因饮食不节，劳累过度，而伤及脾胃，情志不和使肝失调达而横逆于胃，因而导致胃肠道功能紊乱，致使脾胃宿疾更趋严重，胃内有形之物流于腹腔，乃致中焦之气机突然闭塞，闭塞不通则痛，故见腹部剧痛，气闭于内，阳气不能伸布，贝U见面色晄白，四肢厥冷，许出气促，脉弦数；由于病在胃肠，因脾气不运，胃失和降，胃气上逆则有恶心、呕吐。
仙桃市中医院姓名:罗红霞住院号:18762 首次病程记录2012年 10月 09日 09时 40分患者罗红霞,女, 40岁,因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天”入院。
患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木,头有沉重感,恶寒畏风,无发热、恶心、呕吐,院外未做任何治疗,自行休息五日,无明显好转,于一天前加重,昼轻夜重,夜间疼痛明显,今日遂来我院门诊求诊,以“项痹病”收入住院。
入院症见:患者颈部僵痛,活动不利,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限, 引出颈部疼痛加重, 上肢怕冷, 无发热、恶心、呕吐。
舌脉象:舌质淡红,苔薄白,脉弦紧。
起病以来,神清,精神一般,纳差,眠差,二便正常,体重无明显变化。
既往体健 , 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史,否认有药物及食物过敏史。
体格检查T:36.8℃ P:60次 /分 R:20次 /分 BP:110/75mmHg神清,精神一般,急性面容,表情痛苦,步入病房,查体合作。
全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
双侧瞳孔等大等圆 , 直径 3mm, 对光反射灵敏。
伸舌居中,咽部无明显充血,扁桃体不大,颈部压痛明显,活动度减小。
心肺未见明显异常。
腹平软, 肝胆脾肋下未触及, 无压痛及反跳痛。
双肾区无压痛及叩击痛。
脊柱及四肢无畸形, 双下肢无红肿。
神经系统正常 , 生理反射存在,病理反射未引出。
望诊:神清,精神一般,表情痛苦,急性面容,舌质淡红,苔薄白。
闻诊:无特殊异味。
切诊:脉弦紧。
专科检查:颈部棘突旁压痛明显,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限 , 活动度减少,双侧椎间孔挤压试验 (+),臂丛神经牵拉试验 (+),压叩顶试验 (-),余病理反射未引出。
门诊资料 :暂缺。
仙桃市中医院姓名:罗红霞住院号:18762初步诊断 :中医诊断:1. 项痹病(风寒痹阻)西医诊断:1. 颈椎病(神经根型)中医辨病辨证依据:四诊合参,结合祖国传统中医学之理论,患者以 " 颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木 " 为主症,故归属祖国传统医学“项痹”范畴。
医生教学查房记录模板范文日期：XXXX年XX月XX日地点：XXX医院教学查房医师：XXX医生参与医生：XXX医生、XXX医生患者姓名：XXX 年龄：XX岁性别：XX主诉：XXX1. 现病史：患者于XX年XX月XX日XX时XX分入院，主要症状为XXX。
病程中是否有明显诱因、病情发展情况等进行了详细询问和了解。
2. 既往史：患者有（无）高血压病史、糖尿病史、冠心病史、脑卒中史、慢性阻塞性肺病史等。
患者过去是否有类似情况发生。
3. 个人史：患者有饮酒史、吸烟史等。
4. 体格检查：患者一般情况良好（或呈中重度消瘦、呈乏力状态等）。
体温XX℃、脉搏XX次/分、呼吸频率XX次/分、血压XXX/XXXmmHg、身高XXXcm、体重XXXkg、体重指数（BMI）XX。
神经系统检查：神经功能正常（或发现异常，如感觉减退、病理反射阳性等）。
心肺腹腔检查：心音清，无杂音。
呼吸音正常，双肺未闻及干湿啰音。
腹软，无压痛，肠鸣音正常。
其他系统检查（如泌尿系统、内分泌系统、骨骼肌肉系统等）根据患者情况进行相应检查。
5. 辅助检查：必要时可进行以下辅助检查，如血常规、肝功能、肾功能、电解质、心电图、胸片、脑电图等。
6. 诊断与鉴别诊断：根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，结合医学知识对患者进行初步诊断，排除其他可能疾病。
主要诊断：XXX疾病。
鉴别诊断：排除其他可能疾病，如XXX等。
7. 治疗计划与药物治疗：根据患者的病情和诊断结果，制定合理的治疗计划。
包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等。
药物治疗方案：给予XXX药物，剂量为XXX，频次XXX，疗程XXX。
8. 随访与预后：根据患者的病情和治疗效果，制定合理的随访计划。
预计康复时间为XXX。
备注：1. 需要注意的问题：XXX。
2. 对患者亲属的教育告知：XXX。
教学查房医师签名：XXX医生日期：XXXX年XX月XX日。
心内科查房记录范文神经内科病程记录如何书写我举个例来说吧：今日查房，患者诉头痛有所缓解，仍偶有头昏，无视物旋转，无恶心呕吐，精神、食欲及睡眠可，大小便无异常。
查体：生命体征平稳，神清，心肺腹（-）。
专科体检：神清，语利，反应正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，活动可，无眼震，无明显面舌瘫，颈软，kernig征（-），四肢肌力肌张力正常，腱反射可对称引出，病理征（-），浅感觉无异常，指鼻及轮替试验（-），romberg征（-）。
辅检：头MRA+MRI示双侧基底节区多发腔梗。
刘教授查看病人及分析病例后示目前诊断为多发腔梗，治疗给予降纤、抗血小板、改善循环、护脑及对症支持治疗，现患者一般情况稳定，治疗暂不变，继观。
XXX心内科的实习小结--我来XX中心医院实习已经一个月了，在这段时间里，我第一次接触了临床，第一次穿梭于病房，第一次与病人有了正面的接触，虽然过程中有许许多多的不适应，但却让我获益良多。
呼吸内科是我实习的第一站，在这里什么都是从头学起，很多时候都让我有点手足无措。
在老师的耐心教导和其他实习同学的悉心帮助下，我学会了开化验单和其它项目的申请单。
慢慢地也开始会刊老师开的医嘱了，从简单的到复杂的，对于一些抗生素的使用也有了一定的了解。
在查房过程中，带教老师会对某些疾病的要点进行讲解。
有新病人时，老师会认真修正我所写的病历，第二天查房时还会讲解一下他们的诊断思路，这让我从中有了很大的进步。
在呼吸科碰到的病种较多，有气胸、胸腔积液、COPD、哮喘、肺炎等，通过书写病历和体格检查，对这些疾病的症状和体征有了一定的了解。
对于我在呼吸科感到比较遗憾的是，当时没有提出来去肺功能实验室观看肺功能实验是如何操作的。
从呼吸科出来后去了血液科。
在这个科室最有意义的事就是做了一次骨穿。
虽然在血液科只待了一个礼拜，但通过前几天的观摩，终于在出科前一天亲身实践了一次。
看到自己成功完成了，真要谢谢老师对我的信任以及支持。
住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930首次病程记录2010年03月22日 09:30病例特点:1、郭云峰，男，58岁，农民。
2、主诉：左肩痛伴活动受限两月，加重半月。
3、现病史：患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚,左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难.病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症.间断行膏药外贴治疗,近半月感上症明显加重。
今来我院就诊，门诊以“左肩周炎"收入院.病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变.4、既往史：既往有“慢性胃炎"病史多年，否认“肝炎"“结核”病史，无手术外伤及输、献血史,无药物及食物过敏史。
5、体格检查:T36。
4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。
舌淡苔薄白脉沉紧。
头颅五官无畸形,心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛.左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛,以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显,搭肩试验(+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°,臂丛牵拉试验（—）。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料：2010。
02。
05于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见明显异常。
拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据：患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴.中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合1住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。
2、中医鉴别诊断：与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重,或失治日久,肩痛不剧，绵绵不休,局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦,舌质淡，舌苔薄白或无苔,脉象缓而无力，二者可相互鉴别。
主治医师查房记录2014.4.22 8：30
今日随曾祥千主治医师查房，患者自诉：经昨日给予补液治疗后精神较前明显好转，上腹部仍有灼烧感，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽、腹泻等表现，精神欠佳，睡眠可，食欲欠佳，小便可，未解大便，查体：T36.9℃，P72次分，R19次/分，BP 100/70mmhg，慢性重病容，体质消瘦，重度贫血貌，面色苍白，发育正常，营养欠佳，自动体位，精神欠佳，全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官正常，双眼睑无水肿，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物流出，口唇苍白，咽不红，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不大，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹平软，剑突下有压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾（—），肠鸣音正常。
双下肢轻度水肿，脊柱四肢无畸形，活动可，生理反射存在，病理反射未引出。
曾祥千医师仔细查看病人后提示：（1）患者饮食方面应该给予清淡易消化高营养饮食，少量多餐，（2）治疗方面应该继续给予补血、护肝、护胃、纠正酸碱及维持电解质平衡等对症支持治疗，遵医嘱执行。
医生：
2013.4.25 8:30
今日查房患者自诉上腹部仍有胀痛不适、进食后感腹胀明显，偶有恶心感、无呕吐，双下肢行走无力，无发热、气促及腹泻等表现，精神欠佳、睡眠可、食欲差，乏力、小便量少，大便尚可，查体：T36.6 P70次/分，R18次/分，BP106/68mmHg体质消瘦，重度贫血貌，精神欠佳，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇苍白，咽不红，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，双肺部听诊支气呼吸音清晰，无罗音，心率70次/分，律齐，无杂音，腹平软，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛击，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿，今日继续同前治疗。
医生：
2013.4.28 8:30
今日查房患者自诉上腹部仍有胀痛不适，多于进食后明显，无恶心、呕吐，双下肢行走无力，无发热、咳嗽、气促及腹泻等表现，精神萎靡、睡眠欠佳、食欲差，乏力、二便尚可，查体：T36.6 P70次/分，R18次/分，BP106/70mmHg体质消瘦，重度贫血貌，精神欠佳，睑粘膜苍白无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇苍白，咽不红，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，双肺部听诊支气呼吸音清晰，无罗音，心率70次/分，律齐，无杂音，腹平软，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛击，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿，今日继续给予补血、护肝、护胃、纠正酸碱及维持电解质平衡等对症支持治疗。
医生：
2013.5.1 8:30
今日查房，患者自诉：上腹部仍有灼烧样痛，偶有恶心感、无呕吐，无发热、咳嗽、腹泻等表现，精神欠佳，睡眠可，食欲欠佳，二便尚可，查体：T36.6℃，P71次分，R17次/分，BP 94/62mmhg，慢性重病容，体质消瘦，重度贫血貌，面色苍白，发育正常，营养欠佳，
自动体位，精神欠佳，全身皮肤、巩膜无黄染，双眼睑无水肿，睑粘膜苍白无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物流出，口唇苍白，咽不红，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不大，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率71次/分，律齐，无杂音，腹平软，剑突下有压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾（—），肠鸣音正常。
双下肢中度水肿，脊柱四肢无畸形，活动可，生理反射存在，病理反射未引出。
今日继续给予补血、护肝、护胃、纠正酸碱及维持电解质平衡等对症支持治疗。
医生：
2013.5.4 8:30
今日查房患者自诉：上腹部仍有灼烧样不适，无恶心、呕吐感，无发热、咳嗽、腹泻等表现，精神欠佳，睡眠可，食欲欠佳，二便尚可，查体：T36.6℃，P72次分，R17次/分，BP 94/60mmhg，慢性重病容，体质消瘦，重度贫血貌，面色苍白，发育正常，营养欠佳，自动体位，精神欠佳，全身皮肤、巩膜无黄染，双眼睑无水肿，睑粘膜苍白无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇苍白，咽不红，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不大，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹平软，剑突下有压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾（—），肠鸣音正常。
双下肢中度水肿，今日继续同前治疗。
医生：。
