闭式胸膜活检对渗出性胸腔积液的诊断价值分析

闭式胸膜活检对渗出性胸腔积液的诊断价值分析 【摘要】 目的 观察闭式胸膜活检术在渗出性胸腔积液中的诊断价值。 方法 对104例渗出性胸腔积液患者行胸膜活检，同时取痰及胸水送检抗酸杆菌及癌细胞。 结果 104例胸膜活检活检成功率78.8％，有特异性病理诊断62例，病理诊断阳性率59.6％。恶性胸腔积液胸膜活检阳性率58.3％，胸水细胞学检查阳性率22.2％，痰找癌细胞阳性率2.7％。结核性胸腔积液胸膜活检阳性率67.6％，痰找抗酸杆菌阳性率4.4％。 结论 闭式胸膜活检不但是胸膜疾病内科确诊的一项重要手段，而且简单、安全、有效。 【Abstract】 Objective To observe the diagnostic value of closed pleural biopsy in exudative pleural effusions. Methods 104 cases patients with exudative pleural effusion were performed pleural biopsy, and the sputum and pleural effusion were sended to examine acid-fast bacilli and cancer cells at the same time. Results The achievement rate was 78.8% in all of 104 cases patients with pleural biopsy, there were 62 cases with specific pathological diagnosis, the pathological diagnosis positive rate was 59.6%.The pleural biopsy positive rate was 58.3% in Malignant pleural effusion. The positive rate of pleural fluid cytology was 22.2%, the sputum positive rate of 2.7%. Tuberculous pleural effusion pleural biopsy positive rate of 67.6%,and the sputum acid-fast bacilli positive rate was 4.4%. Conclusion Closed pleural biopsy is not only the way to diagnosis of pleural diseases in internal medicine,it is also the simple, safe and effective means. 【Key words】 Thoracic closed pleural biopsy; Pleural effusion

胸腔积液按发生机制可分为漏出性和渗出性胸腔积液，为临床常见病。部分病例通过胸腔穿刺抽液检查和结合临床表现能明确积液性质及可能的病因，但仍有许多病例临床表现不典型，难以确诊。原因不明的胸腔积液，尤其是渗出性胸腔积液，是胸膜活检的指征，闭式胸膜活检可以直接得到病理结果，能提高胸腔积液病因诊断。本研究回顾性分析2008年1月～2011年12月在我院呼吸科住院的104例胸腔积液患者的资料，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 广东省汕头潮南民生医院呼吸内科2008年1月至2011年12月收治104例经胸水常规、生化检查证实为渗出性胸腔积液患者(除外乳糜胸及拒绝胸膜活检者)，男76例，女28例；年龄17～73岁，平均(48.3±5.5)岁，右侧胸腔积液70例，左侧32例，双侧2例。临床初步诊断结核性胸膜炎68例，怀疑恶性胸腔积液36例。 1.2 方法 对自愿接受胸膜活检术的患者，用上海医疗器械工业公司生产的Abram活检针，先根据病史、查体及胸部B超和影像学检查确定胸腔穿刺的位置，选择中量以上胸水、较厚胸膜或怀疑有病灶的部位行活检。常规局部消毒、铺无菌孔单，2％利多卡因局麻后，钩取壁层胸膜组织3小块，用10％甲醛溶液固定后进行病理学检查。患者同时行痰及胸水找癌细胞、抗酸杆菌检查，部分患者需行进一步检查如支气管镜或者胸腔镜明确诊断。 1.3 诊断标准 诊断结核性胸膜炎的主要病理表现为类上皮细胞和朗罕氏巨细胞，加上外周局部积聚的淋巴细胞所形成的肉芽肿性炎症，伴或不伴有干酪样坏死。病理表现为非特异性炎症，痰或支气管镜刷片找到抗酸杆菌或经随诊3～6个月抗痨治疗有效亦可诊断为结核性胸膜炎［1］。 2 结果 2.1 病理学及细胞学结果 每例患者闭式胸膜活检仅限1次，每次活检仅限不同方向3次钩检。病理结果显示胸膜或有阳性意义的组织为取材成功，病理结果显示肌肉、脂肪组织等为取材失败。结果104例胸腔积液患者成功取到胸膜组织者82例，取到肌肉者19例，因胸膜反应无法完成检查者3例,检查成功率78.8％。胸膜活检有病理结果62例(含特异性及非特异性炎症病理改变)，阳性率59.6％。其中胸膜病理确诊恶性胸腔积液21例(包括腺癌11例、鳞癌2例、间皮瘤2例、乳腺癌3例、不明部位的转移癌3例)，阳性率58.3％，胸水找到癌细胞8例，阳性率22.2％，痰找到癌细胞1例，阳性率2.7％。病理显示典型结核改变34例，确诊率50％；虽病理提示非特异性炎症，但抗痨治疗后随诊3～6个月有效者12例。结核性胸膜炎总的诊断符合率67.6％。最终未能明确诊断2例。胸水中无1例患者找到抗酸杆菌，痰找抗酸杆菌阳性者3例，阳性率4.4％。2.2 并发症 104例患者共行闭式胸膜活检术104次，并发症：活检时胸痛41例，发生率39.4％，均为轻度，可耐受；气胸19次，发生率18.3％，肺压缩面积均小＜30％，未予以特殊处理均自然吸收；无张力性气胸。出血16次，占15.4％，为胸穿时抽出肉眼血性胸水或原先血性胸水的颜色加深，但无出现血压下降、心率加快等血流动力学改变情况。共发生胸膜反应3次，发生率2.9％。 3 讨论 胸腔积液为临床上多见的胸膜疾病，通常分为渗出液和漏出液两大类。漏出液病因比较单纯，多见于心力衰竭、肾功能衰竭及肝硬化等，根据病史一般能确定胸液的病因，而渗出液的病因较为复杂，结核感染、肿瘤、肺栓塞、结缔组织病、寄生虫感染等都可导致。我国为结核高发地区，故良性胸腔积液以结核感染最常见，而恶性胸腔积液以肺癌胸膜转移多见。通过对胸腔积液的常规及生化检查，对渗出液与漏出液可作出初步的鉴别诊断。结核和肿瘤引起的渗出性胸腔积液，许多检测指标的特异性和敏感性比较低，而胸膜活检一旦获取到病理组织，对此两种疾病有确诊价值，此方法也可应用于协助其他原因引起的胸腔积液诊断［2］。闭式胸膜活检阳性，诊断率多为40％～75％；电视胸腔镜胸膜活检术阳性，诊断率达93％，但电视胸腔镜胸膜活检术设备昂贵，手术创伤较大，手术风险较高，不适合局限性或包裹性胸腔积液以及年老、体弱或严重心肺疾患不能耐受手术的患者［3］。美国胸科协会建议，对原因不明的渗出性胸腔积液，尤其是怀疑结核和恶性者，胸膜活检应为常规诊断手段［4］。 本组104例渗出性胸腔积液患者经胸膜活检病理组织学诊断为结核或肿瘤的有55例，确诊率为52.9％，说明对于胸液常规、生化、细菌学及细胞学检查后未能明确诊断的胸腔积液患者，胸膜活检在其胸腔积液的鉴别诊断中具有较高的应用价值，胸膜活检阳性率接近于国内外文献报告(50％～80％)［5］。通过本组患者分析，影响胸膜活检阳性率的可能原因有：胸膜病变多局限于胸膜某一部分或呈局灶性分布；阻塞性炎症、淋巴管引流受阻也可引起胸水；恶性肿瘤往往首先侵犯脏层胸膜，随后侵犯壁层胸膜，而壁层胸膜的受累常呈斑片状；钩取组 织过小或者盲目活检影响了病理组织学检查；穿刺针的选择及操作者的熟练程度；另外，病理科医师的诊断水平也是影响阳性率的因素之一。本组胸膜活检并发症的发生率为15.4％～39.4％，发生气胸，为操作中经套管针进入胸腔的医源性气胸，在套管针尾部加装帽状乳胶膜即可预防。活检时胸痛4l例，均为可耐受的轻度胸痛，显示壁层胸膜疼痛对活检刺激较敏感，对于年青、体弱和精神紧张的患者本操作前可适当肌内注射止痛药或胸腔内注射表面麻醉药，可减轻疼痛。胸腔穿刺和闭式胸膜活检引起出血16例，均为少量。无肋间动脉、静脉、神经和肺脏受损病例，但仍应注意穿刺前B超定位，估测进针的深度；穿刺时应沿肋骨上缘进针避免误伤血管和神经；术中、术后密切观察患者临床状况变化，警惕发生并发症可能。 综上所述，闭式胸膜活检是一种具有操作简单、损伤小、患者易于耐受、并发症少、花费少等诸多优点的检查手段。在胸腔积液的病因诊断中取材成功率、诊断率高，具有较高应用价值，值得推广使用。 参 考 文 献 ［1］ 魏星， 肖谊， 杨志坚，等. 胸膜活检对原因不明的渗出性胸腔积液的诊断价值.临床肺科杂志，2008，13(12)：1564-1567. ［2］ 曹雪如.胸膜活检诊断不明原因胸腔积液的临床分析.临床肺科杂志，2006，11(3)：292. ［3］ Pompeo E， Tacconi F. Mineo D， et al. The role 0f awake videoassisted thoracoscopic surgery in spontaneous pneumothorax. J Thorc Cardiovasc Surg，2007，133：786-790. ［4］ 贾冲林，徐翠容，龚自力.60例胸膜活检对不明原因胸腔积液的诊断价值.现代医药卫生，2005，20(1)：42. ［5］ 蒋德升，尚宁，姜静，等.闭式胸膜刷检术对恶性胸腔积液的诊断价值.临床肺科杂志，2007，12(2)：1355.