胸膜活检术简单版精品PPT课件

胸腔穿刺术和胸膜活检术第一篇：胸腔穿刺术和胸膜活检术第12章胸腔穿刺术与胸膜活检术第12章胸腔穿刺术与胸膜活检术胸膜腔穿刺术是对胸膜疾病进行诊断、治疗的基本方法之一，是可以使疾病获得最终诊断的方法，也是呼吸科、胸外科医生应该必须掌握的基本诊疗方法之一。

胸膜活检术是利用特殊的胸膜活检针通过胸膜穿刺的方法或经过剖胸手术的方法获取病变胸膜组织进行病理学检查的方法。

通过对胸腔积液或胸膜组织的化验能够使大部分胸膜疾病得到明确诊断，尚能对胸腔积液、积气进行治疗，临床应用甚为广泛。

本章对胸腔穿刺与胸膜活检术进行介绍。

一．胸腔穿刺术（Thoracentesis）1．适应证：胸腔穿刺术几乎适用于所有胸腔积液的病例。

具体适应证包括：（1）.诊断性穿刺，以确定胸腔积液的性质；（2）.穿刺抽液、抽气以减轻其对肺脏的压迫；（3）.抽吸脓液治疗脓胸；（4）.胸腔内注射药物治疗（抗癌药、抗感染药、抗结核药等）；（5）.人工气胸（虽然现在已经不使用人工气胸治疗结核病，但近几年来兴起的可曲式胸腔镜术在操作之前有些病例需要进行人工气胸）。

2．禁忌证：（1）.凝血机能障碍：对于接受抗凝治疗（特别是应用溶栓剂的患者），进行胸腔穿刺应慎重。

是否决定胸穿应权衡于患者当时的情况，如果必须行此操作，应在严密观察下，使用较细的针头（22号）进行。

有作者认为凝血酶原时间及部分凝血酶原时间如果延长至正常值2倍以内，或血小板计数>25,000/mm3均不增加出血的机会。

对于轻度的凝血功能障碍，且临床上没有发现有出血的患者，这些作者不建议预防性使用血液制品。

另外，有作者认为，血肌酐超过6mg/dl，应注意会增加出血的风险，大概是因为尿毒症导致血小板机能下降所致；（2）.局部皮肤感染或带状疱疹：应待感染控制后再行胸穿；（3）.机械通气的患者：一般认为对于接受机械通气的患者，胸腔穿刺术必须在严密监测下进行，因为正压通气会使接近胸腔穿刺针因此从理论上增加了出现张力性气胸的风险。

胸膜穿刺活检术操作常规适应症:1.各种原因不明的胸膜病变合并胸腔积液患者为此项检查的适应症。

2.原因未明的渗出性胸腔积液。

3.原因未明的胸膜病变伴胸腔积液。

4.胸膜增厚明显而病因不明时，即使无胸腔积液，也可考虑。

禁忌症:1.出凝血机制障碍。

应用抗凝剂、出血时间及凝血酶原时间延长或凝血机制障碍，且不能用常规治疗方法纠正者（血小板<50×109/L，PT>25秒）。

2.脓胸或胸部皮肤有化脓性感染者。

3.可疑血管病变者。

4.严重心律失常、新近发生心肌梗死的患者。

5.不合作或精神病患者。

6.呼吸功能不全、肺动脉高压及心肺功能储备低下者为相对禁忌症。

操作前准备：1.常规检查血常规、血型、出凝血时、凝血三项，行X 线、肺CT检查。

2.做ECG及动脉血气分析3.监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命指标4.胸腔B超定位，确定穿刺部位5.准备常规消毒物品、麻醉药、无菌穿刺包等。

6.必要的抢救措施，如输液物品、止血药、吸氧、胸穿包等。

操作方法：1.一般以肩胛线或腋后线第7-8肋间为穿刺点，包裹性积液或胸膜病变可结合X线、CT或超声检查确定穿刺点。

皮肤常规消毒，利多卡因局麻。

在逐层麻醉过程中，测出并标记抽出胸液时的进针深度。

2.将套管连同穿刺针刺入胸膜腔后，拔出穿刺针，迅速接上50ml注射器，并留取胸液。

3.保持套管位置不变，移开注射器，迅速插入钝头钩针，将整个针从垂直位变成与胸壁成45°位置。

将套管连同钝头钩针缓慢后退，遇阻力，将钩针紧紧钩住胸膜并固定，然后将套管推入1cm左右后将钩针拉出，即可获得活检标本。

4.分别在3、6、9点处各重复操作1-2次，以获得足够的标本送检。

5.拔出套管及钩针，常规消毒，无菌纱布敷盖，加压包扎或延长压迫时间（尤其胸腔积液量大，胸腔压力高者）。

注意事项：1.患者生命指标是否平衡2.B超定位标志有无脱落3.注意病灶大小/胸膜肥厚程度，确定进针深度4.术后有无呼吸困难加重，有无紫绀、大汗、咯血及发热等。

胸膜活组织检查术胸膜活组织检查术（胸膜活检术，pleura biopsy）是指通过各种手段如经皮胸膜腔穿刺、胸腔镜检查和开胸手术等获得胸膜活体组织进行病理检查的一种方法。

胸腔镜检查活检阳性率高，但创伤较大，需特殊的设备和要求。

开胸胸膜活检阳性率高，但创伤更大，临床应用尚不普遍。

通常胸膜活检术指的是经皮肤胸膜腔穿刺活检术，本节就此内容进行介绍。

胸膜活检术是诊断胸膜疾病时的重要检查方法，且对胸膜肿瘤性病变可能获得病理组织学分型，为治疗及预后估计提供重要的依据，是医学生必须掌握的基本技术操作。

一、适应证（一）胸膜腔积液原因未明，疑胸膜受累时。

（二）胸膜腔内局限性肿块或不明原因的胸膜增厚的协助诊断。

二、禁忌证（一）有全身出血性倾向者，如服用抗凝药、血小板减少（少于60×109/L）、凝血时间延长等，且不能用常规治疗方法纠正者。

（二）重度肺功能不全、肺大疱、肺动脉高压。

（三）肺包虫病。

（四）脓胸。

（五）穿刺局部皮肤化脓性感染。

（六）可疑血管病变。

（七）检查不合作或精神病患者。

（八）全身情况极差者。

三、术前准备（一）患者准备1．常规检查血小板计数、出、凝血时间和凝血酶原时间。

2．胸部X线、CT或B超定位检查，并在皮肤上用甲紫（龙胆紫）棉签标记部位。

（二）穿刺用品无菌胸膜活检穿刺包（注射器3付，其中5ml、10ml、50ml各1付，6.5号和7号注射针头各1个。

针尾接橡皮管的12号、16号穿刺针头各1套。

胸膜活检针1套、血管钳1付、洞巾1条、纱布若干）、无菌手套、消毒盘（70％酒精、2％碘酒、无菌棉签若干）、试管、玻片、送检标本用的无菌试管、含4％甲醛溶液标本瓶，以及污水盛器。

2％利多卡因溶液。

（三）抢救用品注射用0.5%阿托品、0.1%肾上腺素、氧气及吸入装置、简易呼吸气囊及面罩等（四）术前谈话向患者及其家属解释操作的必要性和风险，消除顾虑，取得其理解及同意，签署知情同意书。

同时嘱咐患者术中应尽量避免咳嗽。

开胸肺活检术
随着影像学诊断技术的提高，经皮细针肺穿刺活检的广泛开展，尤其是近年来电视胸腔镜外科的开展，已经使开胸肺活检（open biopsy of the lung）的手术适应证逐渐减少。

有时需要小切口开胸肺活检术。

（一）手术适应证
1.严重的胸膜腔粘连、胸腔镜无法进入者。

2.弥漫性肺疾病行肺活检。

3.肺内孤立病灶，计划明确诊断后立即行根治性肺切除术者。

（二）手术禁忌证
1 .凝血功能障碍、有出血倾向者。

2 .心肺功能太差，不能耐受开胸手术者。

（三）手术方法
L麻醉与体位气管插管全麻，侧卧位（假设双侧同时活检可取仰卧位）。

3 .手术步骤
（1）多为第6肋间、腋前线与腋后线之间切口，长约10cm。

逐层切开皮肤、皮下组织、肌层，沿肋骨上缘切开肋间肌进入胸腔。

（2）用小号开胸器稍微牵开肋间4〜5cm,探查并寻找病灶，用两把大弯钳楔形钳夹含病灶的肺组织，用电刀沿大弯钳切下要取材的肺标本送病理检查。

（3）用小针1-0号丝线U形套叠缝合肺断面，彻底止血，生理盐水冲洗，在第7〜8肋间按放一闭式引流管，逐层关胸。

（四）术后处理及考前须知
开胸肺活检术后常规置放胸腔引流管，以观察出血和漏气情况；术后常规拍胸片，观察
胸腔内情况，必要时做胸部CT；防治胸腔感染。

二、胸膜腔穿刺术和胸膜活体组织检查术（一）胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术（thoracentesis）常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。

【方法】1_嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。

不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。

2．穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。

穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。

3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

4．用2％利多卡因（Lidocaine）在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

5．术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。

助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。

也可用带三通活栓的穿刺针（附图1）进行胸膜腔穿刺，进人胸膜腔后，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。

注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。

根据需要抽液完毕后可注入药物。

6．抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。

【注意事项】1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg，或可待因0.03g 以镇静止痛。

2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短。

咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％。

肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其他对症处理。

3．一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50～100ml即可：减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。

第12章胸腔穿刺术与胸膜活检术胸膜腔穿刺术是对胸膜疾病进行诊断、治疗的基本方法之一，是可以使疾病获得最终诊断的方法，也是呼吸科、胸外科医生应该必须掌握的基本诊疗方法之一。

胸膜活检术是利用特殊的胸膜活检针通过胸膜穿刺的方法或经过剖胸手术的方法获取病变胸膜组织进行病理学检查的方法。

通过对胸腔积液或胸膜组织的化验能够使大部分胸膜疾病得到明确诊断，尚能对胸腔积液、积气进行治疗，临床应用甚为广泛。

本章对胸腔穿刺与胸膜活检术进行介绍。

一．胸腔穿刺术（Thoracentesis）1．适应证：胸腔穿刺术几乎适用于所有胸腔积液的病例。

具体适应证包括：（1）. 诊断性穿刺，以确定胸腔积液的性质；（2）. 穿刺抽液、抽气以减轻其对肺脏的压迫；（3）. 抽吸脓液治疗脓胸；（4）. 胸腔内注射药物治疗（抗癌药、抗感染药、抗结核药等）；（5）. 人工气胸（虽然现在已经不使用人工气胸治疗结核病，但近几年来兴起的可曲式胸腔镜术在操作之前有些病例需要进行人工气胸）。

2．禁忌证：（1）. 凝血机能障碍：对于接受抗凝治疗（特别是应用溶栓剂的患者），进行胸腔穿刺应慎重。

是否决定胸穿应权衡于患者当时的情况，如果必须行此操作，应在严密观察下，使用较细的针头（22号）进行。

有作者认为凝血酶原时间及部分凝血酶原时间如果延长至正常值2倍以内，或血小板计数>25,000/mm3均不增加出血的机会。

对于轻度的凝血功能障碍，且临床上没有发现有出血的患者，这些作者不建议预防性使用血液制品。

另外，有作者认为，血肌酐超过6mg/dl，应注意会增加出血的风险，大概是因为尿毒症导致血小板机能下降所致；（2）. 局部皮肤感染或带状疱疹：应待感染控制后再行胸穿；（3）. 机械通气的患者：一般认为对于接受机械通气的患者，胸腔穿刺术必须在严密监测下进行，因为正压通气会使接近胸腔穿刺针因此从理论上增加了出现张力性气胸的风险。

胸腔穿刺术对于有严重血流动力学障碍合并肺脏疾病的患者在病变稳定前应延迟进行。