内蒙古赤峰市异地就医医疗机构选择登记表

内蒙古赤峰市松山区城镇职工异地就医医疗机构选择登记表
注：1、每年1月份和7月份集中办理登记或取消手续。

办理住满一年后，方可变更。

办理时携带社会保障卡原件及复印件，身份证原件及复印件，暂住证原件及复印件，在职职工提供单位证明。

2、在居住地选择两家二级以上公立医院，医院医保办、居住地医疗保险经办机构盖章。

3、此表一式三份，参保人员、参保单位医疗保险经办机构各留1份。

4、住院3日内通知参保地医疗保险经办机构。

5、报销住院医疗费时，应持本表复印件及住院医疗费收据、医疗费清单、诊断书、病历复印件（盖章）、本人建行卡号等资料到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。

当年12月31日前出院的，请于下年1月20日前报送医疗费手续。

逾期不予收审。

6、赤峰市松山区医保局职工医疗保险服务电话：8468879、8468444。

稽查电话：8468950。

医疗费收审电话：8467857。

本人（被委托人）签名：。

异地居住人员医疗保险定点医院登记表2、如没有实行医疗保险管理的地区必须选择非营利性的公立医院。

3、居住在乡村的参保人必须选择乡级以上的非营利性公立医院。

4、此表填完后寄回单位转交省社会保险事业局或直接寄往省社会保险事业局医疗保险处。

5、通讯地址：海口市金坡路8号海南省社会保险事业局医疗保险处，邮编：5702036、联系电话：4、异地居住人员医疗费管理办法根据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》及《实施细则》和《海南省离休人员医疗费用管理办法》的有关规定，现就解决参保单位异地安置离退休人员、出差、休假及派驻异地的在职人员医疗费问题，特制定本办法：一、参保单位异地安置的离退休人员、长期派驻外地的在职人员个人医疗帐户资金按规定用于门诊的基本医疗，每半年划拨一次给单位，由单位发给个人或由单位代办核销，超支不补，节余滚存使用。

二、参保单位异地安置的离退休人员、长期派驻外地的在职人员可在当地的医疗保险定点医疗机构中选择2—3家作为住院治疗的定点医疗机构，如当地未实行医疗保险制度的，原则上必须在县级以上公立医疗机构就医，选择定点医院情况报省社会保险事业局医疗保险处备案。

三、参保单位异地安置的离退休人员、长期派驻外地的在职人员因病住院治疗，符合我省基本医疗保险规定支付范围的。

由统筹基金支付医疗费用，超出我省基本医疗保险统筹基金支付范围的，由个人支付。

四、参保单位在外地出差或休假的在职人员，因发生急、危、重病时，可按就近治疗原则就医。

病情稳定后应到当地的公立医疗机构就医。

非急、危、重的疾病，应回本地定点医疗机构治疗，违规在异地治疗的其医疗费用不予支付。

五、报销医疗费用时，需提供以下材料：（一）参保单位异地安置的离退休人员、长期派驻外地的在职人员：1.就诊医院的疾病证明；2.住院费用明细清单和住院医嘱复印件；3.财政部门监（印）制的收费票据。

（二）参保单位在外地出差或休假的在职人员：1.本人所在单位出具的出差、休假证明；2.急、危、重病就近急诊的患者必须提供门诊病历；3.就诊医院出具的疾病诊断证明；4.住院费用明细清单和住院医嘱复印件；5.财政部门监（印）制的收费票据。

大庆油田社会保险中心
医疗保险异地居住参保人员就医登记表
说明：1、异地居住一年以上的参保人员填写此表。

此表一式两份，参保人员本人、保险经办机构各一份。

2、异地居住人员可在居住地自主选择1-3所乡（镇）以上医院就医，年度内不得变动。

其中居住地由大庆油田社会保险保险中心定点医疗机构的，异地居住人员选定的医院中至少包括1所定点医疗机构。

3、所选定医院要按照医疗保险相关政策管理参保病人，门诊开药要书写复式处方，出院时应提供诊断书、病历复印件、医疗费明细单（或住院处方）及正规结算票据等。

4、参保人员必须在选定的医院治疗。

到其他医院治疗须由选定医院开具转诊证明。

5、参保人员重新回到统筹地区大庆定居的，要及时到保险机构注销登记。

6、参保人员在住院就医治疗时，须在三日内向保险机构报告。

内容包括姓名、医疗保险号码、所患疾病名称、医院名称、所在病区、房间及床位号、医院医疗保险科电话号码。

出院时须再次向保险机构报告，内容包括住院病历号、医药费用总额。