常用护理风险评估量表

一． 常用护理风险评估 1． 巴塞尔指数评定量表 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1．进食 10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣 10 5 0 - 5．控制大方便 10 5 0 -

6．控制小便 10 5 0 - 7．入厕 10 5 0 - 8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走 15 10 5 0 10．上下楼梯 10 5 0 -

2． 自理能力分级及得分范围 3． Barthel指数评定量表细则 1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可） 5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助

3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等） 5=可自己独立完成；0=需他人帮助 4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全

自理能力等级 重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖 Barthel得分范围 小于或等于40 41-59 60-99 100 需要护理程度 完全不能自理，全部需他人照护 部分不能自理，大部分需他人照护 极少部分不能自理，部分需他人照护 完全能自理，无需他人照护 失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天 10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下） 15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐） 9.平地行走 15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助（不能行走，可独立坐轮椅自行移动＞米）；0=完全依赖他人 10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖） 10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人 4.坠床/跌倒危险因素评分 危险因子 分数 最近1年曾有不明原因跌倒经历 1 意识障碍 1 视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视） 1

活动障碍、肢体截瘫 3 年龄（≥65岁） 1 体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐倚） 3

头晕、眩晕、体位性低血压 2 服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止痛药 1

住院中无家人和其他人员陪伴 1 5.坠床/跌倒伤害程度分类 级别 特征 举例 严重度1度 不需要或只需稍微治疗与观察伤害程度 擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤 严重度2级 需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置或观察伤害程度 扭伤、大或深的撕裂伤，或皮肤撕裂、小挫伤等

严重度3级 需要医疗处置及会诊的伤害程度 骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等 6.Braden评分简表 项目 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受限 潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动能力 卧床不起 局限于倚 偶尔行走 经常行走 移动能力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 不受限

营养 非常差 可能不足 足够 非常好 摩擦力和剪切力 已成为问题 有潜在问题 无明显问题

7．Braden压疮危险预测表（详表） 因素 评分 1分 2分 3分 4分 评分

1..感觉 机体对压力所引起的不适感的反应能力 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限 非常受限 只对疼痛刺激又反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部轻度受限 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用言语表达不适感，或者机体的1-2个机体对疼未受限 对其对话有反应，机体对疼痛或者不适的感觉未缺失 位对疼痛或不适感感觉障碍 痛或不适感感觉障碍

2.潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 持续潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的 非常潮湿 皮肤经常但不是总处于潮湿状态；床单位每班至少换1次 偶尔潮湿 每天大概需要额外换2次床单 极少潮湿 通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可

3.活动能力 躯体活动的能力 卧床不起 限制在床上 局限于倚 行走能力严重受限或没有行走能力；不偶尔行走 白天子啊帮助或无需帮助的情况下偶经常行走 每天至少2次室外行走，白天醒着的时候 能承受自身的重量和（或）在帮助下坐倚或轮椅 尔可以走一段路；每天大部分时间在床上或倚子上度过 至少每2小时行走2次

4.移动能力 改变/控制躯体位置的能力 完全无法移动 在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动 严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显着的躯体位置变动 轻度受限 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大 不受限 能独立完成经常性的大幅度的体位改变

5.营养 平常的食物摄入模式 非常差 从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的可能不足 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的足够 可摄入供给量的一半以上，每天4份蛋白（肉或者非常好 每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常 1/3；每天能摄入2份或2份以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食和（或）清流质或静脉输入＞5天 1/2；每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品，偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质，或者是管饲 乳制品）；偶尔会拒绝食物，如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或全胃肠道外营养（TPN）能达到绝大部分的营养所需 吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物

6.摩擦力和剪切力 已成为问题 移动时需要中等量到大量的帮助；不可能做到完有潜在问题 躯体移动乏力，或者需要一些帮助；在移动过程中，无明显问题 能独立在床上或椅子上移动；具有足够的肌肉力 全抬空而不碰到床单；在床上或者椅子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常会导致摩擦 皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来 量，在移动时能完全抬空躯体；在床上或椅子上总能保持良好的体位

备注：1.评估值：分数23~6分。分数越低越危险。轻度危险：15~18分；重度危险：13~14分；高度危险：10~12分；极度危险：≤9分。2.申报对象：(1)总分≤12分的患者；（2）压疮患者。 8.2007美国压疮顾问小组（NPUAP） 分期 临床表现 可凝的深部组织损伤 1. 局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱；与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、黏糊Ⅰ级 1. 在骨隆突出的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局部性红斑； 2. 与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉； 3. 此期表示处于“危险状态”

Ⅱ级 1. 真皮部分缺失；表现浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床；也可表现一个完整的或破裂的血清性水疱。 2. 无腐肉或瘀伤 Ⅲ级 全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确 Ⅳ级 1. 全层皮肤组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道； 2. 有可能造成骨髓炎，可以直接看见或触及骨头/肌腱 不可分期 1. 全层皮肤组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口焦痂附着； 2. 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期； 3. 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然地（生物学的）覆盖而不被去除 9.压疮的护理及护理措施 1.皮肤护理 (1)使用中性/温和的清洁剂清洁身体皮肤；(2)使用乳液维持皮肤滋润；（3）使用皮肤保护膜及保护粉；（4）保持床单位、衣物的清洁、平整；（5）使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，及时更换；（6）正确摆放管道，预防管道压迫 2.体位与活动 (1)定时翻身或更换体位（至少q2h）;(2)建立翻身卡；（3）坐轮椅至少每15-30分抬豚一次；（4）床头抬高＜30°；（5）侧卧＜30°；（6）指导/执行肢体主动/被动运动 3.使用辅助用品 （1）骨突部位予防护；（2）足部避免受压；（3）使用软枕、翻身垫及其他辅助支托；（4）使用辅助器具（移位板、翻身单）搬运患者 4.使用辅料 （1）使用水胶敷料，如溃疡贴、安普贴等；（2）使用泡沫类敷料；（3）