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ICU常用疼痛评分表
一、患者自主评价表（用于能够自我评估的患者）
1.NRS（疼痛数字评价量表）
镇痛目标：NRS评分＜4分
2.VAS视觉模拟评分法
镇痛目标：VAS评分＜4分
二、医护客观疼痛评估表（用于无法准确自我评估的患者）
1.BPS疼痛量表
项目1分2分3分4分面部表情放松部分紧张完全紧张扭曲上肢运动无活动部分弯曲
手指、上肢完全弯
曲
完全回缩
通气依从性（插管患者)完全能耐受
呛咳，大部分
时候能耐受
对抗呼吸机不能控制通气
发声（非插管患者）无疼痛相关
发声
呻吟≤3次
/min且每次
持续时≤3s
呻吟>3次/min
或
每次持续时间>3s
咆哮，或使用“哦”、“哎哟”
等言语抱怨，或屏住呼吸
镇痛目标：BPS评分＜5分2.视觉疼痛量表
镇痛目标＜4分
3.CPOT评分表
镇痛目标＜3分。
ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表在重症监护病房（ICU）中，对患者进行准确的镇静镇痛评估以及谵妄评估至关重要。
这不仅有助于医护人员为患者提供适宜的治疗，还能提高患者的舒适度和治疗效果，减少并发症的发生。
接下来，让我们详细了解一下 ICU 中常用的镇静镇痛评分及谵妄评估量表。
一、镇静评分量表1、 Ramsay 镇静评分Ramsay 镇静评分是临床上使用较为广泛的镇静评估工具之一。
它将镇静程度分为六级：1 级：患者焦虑、躁动不安；2 级：患者配合，有定向力、安静；3 级：患者对指令有反应；4 级：患者入睡，轻叩眉间反应敏捷；5 级：患者入睡，轻叩眉间反应迟钝；6 级：患者对刺激无任何反应。
Ramsay 镇静评分简单易行，但对于深度镇静的评估可能不够敏感。
2、 Richmond 躁动镇静评分（RASS）RASS 评分从－5 到＋4 共 10 个等级。
－5 分：昏迷；－4 分：对疼痛刺激有反应，但无法交流；－3 分：处于深度镇静状态；－2 分：处于中度镇静状态；－1 分：处于轻度镇静状态；0 分：清醒平静；＋1 分：焦虑不安；＋2 分：躁动焦虑；＋3 分：非常躁动；＋4 分：有攻击性。
RASS 评分能够更细致地评估患者的镇静程度，尤其是在轻中度镇静方面。
二、镇痛评分量表1、数字评分法（NRS）NRS 让患者用 0 到 10 的数字来描述疼痛程度，0 表示无痛，10 表示最剧烈的疼痛。
这种方法简单直观，患者容易理解和表达。
2、视觉模拟评分法（VAS）VAS 通常是一条长约 10 厘米的直线，一端标记为“无痛”，另一端标记为“最痛”。
患者在直线上标记出自己感受到的疼痛程度。
VAS 评分能较为准确地反映患者的疼痛感受，但对于某些认知功能障碍的患者可能不太适用。
3、面部表情疼痛评分法（FPS）FPS 通过观察患者的面部表情来评估疼痛程度，适用于儿童、老年人以及无法用语言表达的患者。
三、谵妄评估量表1、重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）ICDSC 包括意识状态改变、注意力不集中、定向障碍、幻觉幻想性精神病状态、精神运动性激越或者迟缓、不恰当的言语和情绪、睡眠觉醒周期紊乱、症状波动 8 个方面。
科室床号住院号姓名性别年龄2基本生活活动能力（BADL）评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号Barthel指数评定说明4疼痛评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号评估时机：发生疼痛或者加重时；医疗处置时，至少每班评估一次；第一次给药或相关措施后，至少间隔30分钟再次评估，若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分（1岁以下≧4分），需再次告知医师处理，并至少30分钟评估1次；评分3-4分（1岁以下2-3分），至少每班评估1次；评分＜3分（1岁以下＜2分），每天评估1次。
评估工具：根据患者疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具。
0 2 4 6 8 10重症监护疼痛评估工具1、CPOT疼痛评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号2、BPS疼痛行为列表格拉斯哥（GCS）评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号【不同程度意识障碍的临床表现和意义】参考文献《临床护理技术规范》1、嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒。
反应迟钝，刺激停止后很快入睡。
2、模糊：患者对周围人、事、物有反应，但定向力差，能回答问题，但不一定准确。
3、昏睡：比嗜睡深而又较浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。
4、浅昏迷：意识大部分丧失，生命体征无明显改变，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，对疼痛刺激有保护性反应，如痛苦表情、肢体退缩。
大小便可能出现潴留或者失禁。
若无瘫痪，深浅反射仍可存留。
5、中昏迷：意识完全丧失，生命体征可有改变，呼之不应也不睁眼；肢体偶有无目的活动，有时躁动不安。
对疼痛刺激反应迟钝。
压迫眶上神经时，可有皱眉或肢体抗拒动作。
咳嗽和吞咽反射存在。
有或无动眼神经麻痹，瞳孔大小和对光反射可正常，角膜反射存在。
有大小便失禁或潴留。
腱反射可亢进或减退，浅反射消失或迟钝，6、深昏迷：对外界刺激无反应，生命体征有明显变化，呼吸不规则，血压下降，角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。
《舒适护理评估表》舒适护理评估表背景舒适护理评估表是用于评估患者舒适程度的工具。
通过对患者的身体状况、精神状态和环境需求等方面进行评估，旨在提供舒适和个性化的护理服务。
评估内容1. 身体状况评估：评估患者的疼痛程度、食欲、排泄情况等身体方面的需求。
包括使用疼痛评分工具、观察患者的饮食摄入情况和排泄情况等。
2. 精神状态评估：评估患者的情绪、认知和精神需求。
包括询问患者的情绪状态、观察患者的行为表现和沟通能力等。
3. 环境需求评估：评估患者对环境的需求和偏好。
包括评估患者对温度、光线、噪音等环境因素的感受和反应。
使用方法1. 选择合适的评估时间：根据患者的病情和需求，选择合适的时间进行评估。
2. 填写评估表：根据每个评估维度的相关问题，记录患者的回答或观察到的情况。
尽量详细、客观地描述患者的状态。
3. 分析和总结评估结果：根据评估结果，分析患者的舒适程度和需求，提出相应的护理计划或调整措施。
4. 定期更新评估表：随着患者状态的变化，舒适护理评估表需要定期更新，以反映患者的最新需求和状态。
注意事项- 在评估过程中，要尊重患者的隐私和自主权，与患者进行有效的沟通和合作。
- 需要培训和指导护理人员正确使用评估工具，以确保评估结果的准确性和可靠性。
- 根据患者的特殊情况，可能需要进行额外的评估或调整评估内容。
- 评估结果应作为护理决策的参考依据，但不应作为单一的决策因素，需综合考虑患者的整体状况和医疗团队的建议。
总结舒适护理评估表是一种帮助评估患者舒适程度的工具，可以帮助护理人员了解患者的身体、精神和环境需求，为他们提供个性化的护理服务。
准确和有效地使用评估表，可以提升患者的舒适感和满意度，并为护理决策提供参考依据。
