护理风险评估及常用评估量表应用

•2分 非常潮湿:皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每班至少换 一次。
•3分 偶尔潮湿：每天大概需要额外换一次床单。
•4分 很少潮湿：通常皮肤是干的，只需常规更换床单。
护理评估量表—压疮Braden评分量表
活动能力 躯体活动能力
•1分 卧床不起：限制在床上
•2分 局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。需协助才 能坐上轮椅。
• 2分 可能不足： 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的 1⁄2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量， 或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。
• 3分 摄入适当： 可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉
护理评估量表—压疮Braden评分量表
摩擦和剪切力
•1分 已成为问题：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全 抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下 重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦
护理评估量表—压疮Braden评分量表
患者男性，85岁，诊断脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只 能呻吟表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走， 有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1/3量。大小便失禁，每日更换 床单3次。
潮湿：
1分 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动 患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
什么是护理风险管理？ 是对现有和潜在的护理风险的识别、评估、评价和处理，
有组织、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、 护理人员、医院的危害及经济损失。
护理人员应及时识别护理风险，采取有效措施，降低
护理风险管理基本流程
风
风
风
险
险
险
识
评
处
别
估
理
护理风险评估—风险识别
护理评估是护理风险评估的第一步，通过入院护理评估，找 出护理风险所在，然后再进行针对性的风险评估，风险识别与评估 的成果直接影响着整个风险管理流程的每一步，影响着最终的风险 管理决策。全面、精确、符合临床实际的风险识别与评估成果，可 以协助护理人员全面、清楚地认识所面临的各种风险，并依据风险 的特性和严重程度采取相应的护理风险管理措施。
反之，风险识别与评估的错误、遗漏等会造成护理人员对风 险的认识失真，并导致相应的风险管理行为和体系出现偏差、遗漏， 或者缺乏应有的针对性、有效性。
护理风险评估—评估方法
1.系统地观察，即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人 的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面 就是观察的开始。病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效 果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。 2.交谈：正式交谈与非正式交谈。正式交谈：如，询问病史；非正 式交谈：如，查房、治疗、护理等。 3.护理查体：在掌握望、触、叩、嗅等体检技巧的基础上，运用这 些体检技巧进行体格检查，收集与护理有关的生理资料。 4.查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。
生压疮的危险性越高。
15-18分为轻度危 险 13-14分为中度危 险 ≤12分为高度危险
护理评估量表—压疮Braden评分量表
感知 机体对压力所引起的不适感的反应能力
1分 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧 握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
2分 非常受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的不适 感感觉障碍。
护理风险评估—评估工具
有形的：血压计、体温计、监护仪、叩诊锤等
无形的：各类评估量表 如：压疮风险评估量表、跌倒/坠床风险 评估量表、生活自理能力评分表、疼痛评估量表、GCS评 分表、管道脱落风险评估表等
护理风险评估—评估量表
•压疮Braden评分量表 •跌倒/坠床风险评估及护理措施表 •日常生活能力评定量表 •疼痛评定量表 •格拉斯哥昏迷评分量表 •新生儿评分表
•2分 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过 程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施。在 床上或椅子或椅子上可保持相好的位置，偶尔会滑落下来。
•3分 无明显问题： 能独立在床上或椅子移动，并且有足够的肌 肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的姿
护理评估量表—压疮Braden评分量表
• 患者男性，85岁，诊断脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有 反应，只能呻吟表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐 4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1/3 量。大小便失禁，每日更换床单3次。
• 摩擦和剪切力： • 1分 已成为问题：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全
抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助 下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦
2分 严重受限： 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显 者的躯体位置变动。
3分 轻度受限: 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。
4分 不受限
护理评估量表—压疮Braden评分量表
患者男性，85岁，诊断脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟 表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 吸疾病，食欲差，每日进食1/3量。大小便失禁，每日更换床单3次。 营养：
•3分 偶尔步行：白天在帮助或需要帮助的情况下偶尔可以走一段 路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。
•4分 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少2小 时行走1次。
护理评估量表—压疮Braden评分量表
移动能力 改变/控制躯体位置的能力
•1分 完全受限：在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的 位置变动。
痂和（或）痂皮。伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定。
护理评估量表—压疮Braden评分量表
• 评定项目和标准 该表有6个认为是压疮发生最主要的危险因素构成，即 从病人的感觉、移动、活动能力3个因素和影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤 潮湿、营养状况、摩擦和剪切力）6个方面进行评估。除摩擦和剪切力一项 评分为1-3分外，其余5个条目均为1-4分，总6-23分，总分越低，则表示发
留置针翼柄固定处造成的皮肤破溃属于压疮吗？
护理评估量表—压疮Braden评分量表
• 压疮分期（国际分级方法 ）
• 可疑深度组织损伤期—深度未知 由于压力和（或）剪切力造成皮下组织受
损，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。
• I期：指压不变白的红肿 皮肤完整、发红与周围皮肤界限清楚，指压皮肤不退
坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食
1/3量。大小便失禁，每日更换床单3次。
• 活动能力：
• 1分 卧床不起：限制在床上
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• 2分 局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。需协助才 能坐上轮椅。
• 3分 偶尔步行：白天在帮助或需要帮助的情况下偶尔可以走一段 路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。
2分 非常潮湿:皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。
3分 偶尔潮湿：每天大概需要额外换一次床单。
4分 很少潮湿：通常皮肤是干的，只需常规更换床单。
护理评估量表—压疮Braden评分量表
•
患者男性，85岁，诊断脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛
有反应，只能呻吟表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上
护理风险评估及评估量表应用
安岳县中医医院外二科 叶艳华
内容提要
•护理风险评估、护理风险管理概念 •护理风险管理基本流程 •常用护理风险评估量表的应用
1.压疮Braden评分量表 2.跌倒/坠床风险评估及护理措施表 3.日常生活能力评定量表 4.疼痛评定量表 5.格拉斯哥昏迷评分量表 6.新生儿评分表
3分 摄入适当： 可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食 物通常会吃掉，或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。
4分 摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔 进食，不需要其它补充食物。
护理评估量表—压疮Braden评分量表
护理评估量表—压疮Braden评分量表
案例
患者男性，85岁，诊断脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛 有反应，只能呻吟表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每 日进食1/3量。大小便失禁，每日更换床单3次。
护理评估量表—压疮Braden评分量表
患者男性，85岁，诊断脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应， 只能呻吟表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能 行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1/3量。大小便失禁， 每日更换床单3次。
3分 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的一到二个肢体对疼痛的或不适感 感觉障碍。 4分 没有改变
护理评估量表—压疮Braden评分量表
潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度
•1分 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态， 每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
1分 重度不足： 从来不能吃完一餐饭，很少摄入所给食物量的1⁄3.每天能摄入2份或以下的蛋白量(肉或者 乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和⁄或清流摄入或静脉输入大于5天（每份蛋白质为25 克）
2分 可能不足： 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1⁄2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶 尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。
护理评估量表—压疮Braden评分量表
患者男性，85岁，诊断脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能 呻吟表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖 尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1/3量。大小便失禁，每日更换床单3次。
移动能力：
1分 完全受限：在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
护理评估量表—压疮Braden评分量表
•压疮概念 压疮又称压力性溃疡，俗称褥疮，是指不同程度的压
力或剪切力造成皮肤及局部组织的缺血、缺氧而形成的坏 死和溃疡。
也就是说，在没有压力或剪切力的情况下所造成的皮 肤损害，不应该属于压疮的范畴。如：胶布过敏所致的皮 肤水泡，皮痒所致的抓伤，严重的循环障碍所致的非受压 部位出现的水泡等。
• 2分 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过 程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施。 在床上或椅子或椅子上可保持相好的位置，偶尔会滑落下来。
护理风险评估
目的 风险评估是风险管理的第一步，护理工作中风
险无处不在，护理人员在工作中只有意识到风险的存 在，准确地作出风险评估，并根据风险评估的结果做 好环节控制，才能有效地防范风险的发生。
护理风险评估
什么是护理风险？ 指在护理过程中那些可能会给病人安全造成威胁，或者可
能会给医院带来额外资源消耗的事件。
色，常局限于骨突处。
• II期：真皮层部分缺失
为完整或破溃的血泡。
部分皮肤缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可
• III期：全皮肤层缺损
痂、皮下隧道。
全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结
• IV期：组织全层缺损
和皮下隧道。
全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常用结痂
• 不可分期：皮肤全层或组织全层缺损—深度未知 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐
感知：
1分 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感 觉受限。
2分 非常受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半 以上的部位对疼痛的不适感感觉障碍。
3分 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到二 个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。 4分 没有改变
•2分 严重受限： 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经 常的或显者的躯体位置变动。
•3分 轻度受限: 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅 度不大。
•4分 不受限
护理评估量表—压疮Braden评分量表
•
食量）
营养 平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮
• 1分 重度不足： 从来不能吃完一餐饭，很少摄入所给食物量的 1⁄3.每天能摄入2份或以下的蛋白量(肉或者乳制品），很少摄入液 体，没有摄入流质饮食。或者禁食和⁄或清流摄入或静脉输入大于5 天（每份蛋白质为25克）