修订住院患者入院护理评估单(及附表格)

耀州区人民医院住院患者入院护理评估表2、主诉:10、安全风险评估：□防跌倒 □防坠床 □防压疮 □防走失 □其他 _____________ 11、 院外带入管道：□无 □有有请注明名称： _______________________________________________________________12、 既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 _________________________________13、 过敏史： □无 □有具体过敏原 ________________________________________________________________14、 生活自理能力（Barthel 指数）:□完全自理 □极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理15、 跌倒危险因素量化评估（Morse 评分表）首次评分： ____________ 分> 50分：高度危险， 每天评估一次。

凡评估达到 10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写 动态评估及干预记录表）16、压疮发生危险因素量化评估（ Braden 评分表）： 首次评分： ____________ 分6、饮食： □普食 □软食 □半流质 □流质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食 请注明具体饮食7、排便： □正常 □便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有） □腹泻（ 次/日）□失禁 □造痿□其他8、排尿： □正常□尿失禁 □尿潴留 □排尿困难□留置导尿□其他________________ 假牙：□无 □固定 □活动9、患者皮肤情况：□完整 □外伤外伤部位:□其他异常 ________________科室:住院号: ___________ 床号： 姓名: ________ 诊断： _______性别： ____年龄：_________ _ 入科时间： _____________1、入院方式：□急诊 □平诊□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □其他 ______________________________________3、生命体征： T ：C P :次/分R ：次/分 BP:/ mmHg4、患者神志:□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□压疮压疮部位: _______________________________________ 大小： ______________________ ［长汇宽 >深/高（cm ）］5、患者面色： □正常 □苍白 □黄染 □晦暗 □其他刀切 剪分«完全受限非常受限轻微受限未受损害持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限轮椅偶尔步行经常步行完全受限严重受限轻度受限不受限严重不足可能不足摄入适当摄入良好存 在不存在1234123412341 2341234123评估 分值□备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在 13~14分提示中度危险；评分在 10~12分提示高度危险；评分W 9 分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。

18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分w 18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。

17、疼痛评估量表 □文字描述评定量表（VDS ）没有 轻度 中度 重度 疼痛非常 剧烈 疼痛疼痛疼痛 疼痛 严重 疼痛疼痛程度：□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重 □剧烈疼痛备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用VDS 文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用Wong-Banker 面部表情量表。

评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理。

序 项完全 需部分 需极大 完全 评分序 项 完全 需部分 需极大 完全 评分号 目 独立帮助帮助依赖号目 独立帮助帮助依赖1 进食 10 5 0一6 控制 小便 10 5 0 一2 洗澡 5 0 一 一7 入厕 10 5 0 一3 修饰 5 0 一一8 床椅 转移15 10 5 04 穿衣10 5 0 一9平地 行走 15 10 5 05控制 大便105一10 上下 楼梯105一患者及家属签名 ___________________________ 与病人关系 _____________________________________ 评估日期及时间 ______________________ 评估护士 _________________ 审核者 ___________________耀州区人民医院跌倒防范护理记录表（动态评估及干预记录）科室： ___________________ 床号 : __________________ 姓名 : ____________________ 住院号： _____________________一、跌倒防范护理干预措施（根据病人的情况选择或补充）1•保障环境安全：A.帮助患者熟悉病区环境； B.保持病房整洁无障碍物，光线明亮；C •病床刹车固定好；D.床边疼痛部位:□面部表情疼痛量表 丨10□没有疼痛 □轻度疼痛 □中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛6 8桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及； E.夜间时开启夜灯；F.协助患者日常生活所需；G.地面湿滑时放置安全警示牌。

2.给患者/家属/陪伴讲解跌倒防范相关知识： A.教会患者正确使用助行设备； B.教会患者正确起坐方法；C.指导患者排便/排尿；D.指导患者正确服药；E.指导患者穿着舒适鞋袜（避免穿拖鞋、胶底等易导致跌倒的鞋）F.告知有中度及以上跌倒风险的患者24h留陪伴；G.床头卡挂防跌倒警示牌。

3.密切观察病情。

4.评估结果告知护士长及主管医生。

5.其他____________________________________________________二、跌倒防范动态评估及护理防范记录高度危险，每天评估一次。

根据评估结果选择适当的防范措施，并将措施相应的序号记录在表格中如“1A” ,如有新增措施则选择“ 5”，并在横线上写明具体措施。

第页耀州区人民医院压疮防治监控记录表（压疮危险病人护理记录）科室：________________________ 床号 : __________________ 女生名: 压疮预防及治疗措施：（根据病人的情况选择或补充）：A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 ________________ 住院号：____________________E给予减压用具F局部贴透明贴B保持皮肤清洁、干燥、及时清洗2周全面评估一次；13~14分提示中度危险，每周全面评估一9分以下提示极度危险，每天评估一次。

类别：□转科 □出院 □死亡院外带入压疮转归情况：□治愈□好转 □未愈 □恶化耀州区人民医院压疮防治监控记录表（压疮治疗护理转归记录）难免压疮申报：□是 □否 压疮类别： □入院前发生□院内发生（日期及时间 ____________________________ ）C 定时翻身D 给予气垫床G 加强营养，采取适当的营养支持措施 H 其它I.Braden 评分评估频率：15~18分提示轻度危险，每 次；10~12分提示高度危险，每 3天全面评估一次； 出院或转科日期： __________________ 年 _______ 月 _______ 日压疮风险转归情况：□发生 □未发生压疮治疗效果评估表（PUSH表）径，而“宽”则是指创面从左到右最宽的距离。

2.渗出物量：移去敷料后即刻评估渗出量。

24小时渗出量v 5ml 为少量，5-10ml 为中量，〉10ml 为大量。

（一块20x 26cm 无菌网眼纱布的饱和吸收量大约15ml ）。

3.组织类型：根据伤口组织生长类型分类。

压疮预防及治疗措施：（根据病人的情况选择或补充） A 保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 B 保持皮肤清洁、干燥、及时清洗C 定时翻身患者及家属签名 __________________ 与患者关系 ___________________ 评估护士签名 ______________ 护士长签名 ____________I 加强营养，采取适当的营养支持措施 E 给予减压用具J 其它注：压疮发生首次评估、干预措施以及后续动态变化的护患沟通记录于“干预计划及措施”栏内。

F 局部贴透明贴G 局部创面贴压疮贴H 局部伤口按外科换药处理 D 给予气垫床。