文件8-住院患者首次护理评估单填写说明

[书写入院护理评估单] 入院病人护理评估单的书写书写入院护理评估单 1、资料的内容 (1)一般资料：如病人姓名、年龄、性别、民族、职业、婚姻状况、文化程度、家庭住址、宗教信仰、个人爱好等。

⑵现在健康状况：包括现病史、主要病情、目前治疗、用药情况等。

(3)过去健康状况：包括既往患病史、过敏史、传染病史、家族史等。

(4)生活状况及自理能力：如饮食、排泄、睡眠或休息、活动、清洁卫生状况等。

(5)护理体检：主要项目包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况及心、肺、肝、肾的主要阳性体征。

(6)社会心理状况：包括病人的自我认识、一般心理状态、对疾病与健康的认识、应激水平与应对能力、病人的人际关系、 ___与支持程度、经济状况与医疗条件、工作环境等。

2、资料的 (1)病人：资料的主要。

(2)与病人有关的人员：家属、朋友等。

⑶其他医护人员：医生、营养师、理疗师等。

⑷健**健记录：病案、医疗护理文献等。

⑸参考资料：文献、 ___等。

3、评估方法（1）观察法（2）交谈法 1）安排合适的环境：谈话环境要安静、舒适、不受干扰，并有适宜的照明，让病人在较放松、较少压力的情况下，陈述自己的内心 ___。

2）说明交谈的目的及需要的时间：正式交谈前向病人交待交谈的目的、大约所需的时间，让病人有心理准备。

3）引导病人抓住交谈的主题：护士事先准备好交谈的提纲，交谈中引导病人按顺序讲出所需要的资料，首先收集一般资料，然后转向主诉、现病史，再引向过去史、个人史、家族史、社会心理情况等。

当病人叙述时，不要随意打断或提出新的话题，但要有意识地引导病人抓住主题。

交谈告一段落，可按交谈内容作一小结。

离开前要向病人致谢。

交谈中注意运用沟通技巧，关心体贴病人，通过交谈与病人建立起相互信任的关系。

(3)护理体检：是评估中收集客观资料的方法之一。

护士要运用视诊、触诊、叩诊、听诊等方法，对病人进行全面的体格检查。

重点放在护理评估中出现问题的地方，并侧重于身体各部分、各系统的基本功能。

入院护理评估单
标题：入院护理评估单
引言概述：入院护理评估单是医院在患者入院时进行的一项重要工作，通过对患者的身体状况、病史、生活习惯等方面进行全面评估，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。

一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 家庭住址、联系电话等联系方式
1.3 入院时间、入院科室等入院相关信息
二、身体状况评估
2.1 生命体征评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标
2.2 体格检查：对患者的头部、颈部、胸部、腹部、四肢等进行详细检查
2.3 疼痛评估：了解患者的疼痛程度、部位、频率等情况
三、病史和诊断评估
3.1 详细了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、药物过敏史等
3.2 评估患者的主要症状和体征，确立初步诊断
3.3 根据医生的诊断意见，制定个性化的护理计划和护理目标
四、生活习惯和心理评估
4.1 了解患者的饮食习惯、睡眠情况、排泄习惯等生活习惯
4.2 评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁、情绪波动等情况
4.3 根据评估结果，制定相应的心理护理措施，帮助患者调整心态，积极配合治疗
五、护理需求评估
5.1 根据患者的身体状况和病史，评估患者的护理需求
5.2 制定详细的护理计划，包括饮食护理、康复护理、疼痛管理等方面
5.3 定期对患者的护理计划进行评估和调整，确保患者得到全面的护理服务
结论：入院护理评估单是医院护理工作中的重要环节，通过全面评估患者的身体状况、病史、生活习惯等方面，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。

医护人员应严格按照入院护理评估单的要求进行评估和记录，为患者提供高质量的护理服务。

入院护理评估单标题：入院护理评估单引言概述：入院护理评估单是医院对患者进行全面评估的重要工具，通过评估单可以了解患者的身体状况、病史、症状等信息，为医护人员制定个性化的护理计划提供重要参考。

本文将从入院护理评估单的作用、内容、填写要点、注意事项和完善方式等方面进行详细介绍。

一、入院护理评估单的作用1.1 了解患者的基本情况1.2 制定个性化的护理计划1.3 为医疗团队提供重要参考二、入院护理评估单的内容2.1 个人基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等2.2 疾病史：包括既往病史、家族史、过敏史等2.3 生活方式：包括饮食习惯、睡眠情况、运动情况等三、入院护理评估单的填写要点3.1 仔细核对患者信息，确保准确无误3.2 详细记录患者症状和体征，如体温、血压、心率等3.3 注意患者言行举止，了解其心理状态和情绪变化四、入院护理评估单的注意事项4.1 保护患者隐私权，不得泄露个人信息4.2 注意评估单的保管和传递，避免遗失或泄露4.3 及时更新评估单内容，跟踪患者病情变化五、入院护理评估单的完善方式5.1 定期进行评估单的培训和学习，提高填写水平5.2 建立评估单的标准化流程，确保评估内容的全面性和准确性5.3 加强医护团队之间的沟通和协作，共同完善评估单的内容和质量结语：入院护理评估单作为医院护理工作的重要工具，对患者的护理和治疗起着至关重要的作用。

医护人员应严格按照评估单的要求进行填写，确保评估内容的准确性和全面性，为患者提供更加精准和个性化的护理服务。

同时，不断完善评估单的内容和流程，提高医护团队的整体素质，为患者的康复和健康保驾护航。

××人民医院住院病人首次护理评估单科别房床号姓名□男□女年龄住院号一、一般资料：资料来源：□患者□家属□其他联系电话：入院日期：入院诊断：入院方式：□步行□搀扶□轮椅□平车□担架□抱送□背送□其它民族：□汉族□黎族□苗族□其他职业：婚否：□未婚□已婚教育程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上□不详费用支付方式：□自费□医保□城镇医保□新农合□其他二、基本情况评估既往病史：□无□有，所患疾病名称：过敏史：□无□有，过敏药物：过敏食物：□其它□不明确意识状态：□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄营养：□正常□肥胖□消瘦□恶液质□其它面容表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容□其它皮肤：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染□水肿□疖肿□瘀斑□瘀点□皮诊□失水□破损□压疮□其它口腔粘膜：□完整□破损（□溃疡□其它）进食方式：□自理□协助□鼻饲食欲：□正常□增加□减退□厌食□其它排泄情况：排便：□正常□便秘□腹泻□失禁□造瘘（自理：□能□否）□其它排尿：□正常□失禁□排尿困难□留置尿管□膀胱造瘘□其它嗜好：□无□烟□酒□甜食□咸食□浓茶□咖啡□其它情绪：□稳定□焦虑□恐惧□紧张□抑郁□其它睡眠：□正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠（安眠药：□无□有）视力：□正常□老花□近视□失明（□左□右□双侧）□视力下降□其它语言能力：□正常□障碍□失语□其它听力：□正常□障碍□耳鸣□耳聋（□左□右）□其它自理能力：□自理□缺陷（□进食□洗漱□排泄□其它）□完全依赖□其它活动能力：□正常□他人帮助□轮椅活动□卧床（自行翻身□是□否）□其它导管：□无□有类型：管道情况：坠床/跌倒风险：风险评分：分，□无□有（□低危□中危□高危）压疮风险：风险评分：分，□无□有（□低危□中危□高危）疼痛：□无□有（部位）程度：□1级□2级□3级（疼痛分级见附表）三、入院宣教：□自我介绍□主管医生/责任护士□科室主任/护士长□住院须知□环境设施□贵重物品保管□腕带使用□防跌倒/坠床措施记录时间年月日时分护士签名组长/护长护理部2014年01月08日修订。

入院护理评估单入院护理评估单是医院对患者进行全面评估的重要工具，用于采集患者的个人信息、病史、生活习惯以及身体状况等数据，以便为患者提供个性化的护理服务和制定合理的护理计划。

以下是入院护理评估单的标准格式和详细内容。

1. 患者基本信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：60岁- 职业：退休工人- 家庭住址：XX市XX区XX街道XX号2. 主诉- 患者主诉：持续咳嗽、咳痰、气短、胸闷1周。

3. 现病史- 既往病史：高血压、糖尿病、冠心病。

- 过敏史：无。

- 个人习惯：吸烟30年，每天20支；饮酒适量。

4. 体格检查- 普通情况：神志清晰，面色苍白，体力活动耐受差。

- 皮肤：干燥，弹性差。

- 呼吸系统：双肺呼吸音减低，啰音增多。

- 心血管系统：心率80次/分，心律齐，血压140/90mmHg。

- 消化系统：腹部平整，无压痛。

5. 实验室检查- 血常规：白细胞计数11.0×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L。

- 血生化：血糖6.8mmol/L，尿素氮10mmol/L，肌酐80μmol/L。

- 心电图：窦性心律，ST段轻度下移。

6. 诊断- 急性支气管炎合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

- 高血压病。

- 糖尿病。

- 冠心病。

7. 入院护理诊断- 气道清晰度受损，呼吸难点。

- 活动耐受能力下降。

- 高血压未控制。

- 糖尿病未控制。

8. 护理计划- 目标1：改善患者气道通畅度，减轻呼吸难点。

- 方法：赋予吸氧治疗，使用支气管扩张剂。

- 评估指标：呼吸频率、血氧饱和度的改善。

- 目标2：提高患者活动耐受能力。

- 方法：进行适度的体力活动训练，如步行、上下楼梯等。

- 评估指标：活动耐受能力的增加。

- 目标3：控制高血压。

- 方法：赋予降压药物治疗，如ACEI、钙通道阻滞剂等。

- 评估指标：血压的稳定在正常范围内。

- 目标4：控制糖尿病。

- 方法：赋予胰岛素注射治疗，控制饮食。

入院护理评估单入院护理评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体情况、病史、生活习惯等信息，为患者提供个性化的护理服务。

以下是入院护理评估单的标准格式及内容要求。

1. 患者基本信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：60岁- 住院号：123456- 入院日期：2022年1月1日- 联系电话：XXX-XXXX-XXXX2. 主诉- 患者入院时的主要症状或问题，例如：呼吸困难、胸痛等。

3. 病史- 过敏史：患者是否对某些药物、食物或环境过敏。

- 疾病史：患者曾经患有的疾病及治疗情况，包括手术史、传染病史等。

- 家族史：患者的近亲属是否有遗传性疾病或某种特定疾病。

4. 体格检查- 生命体征：测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据。

- 一般情况：患者的意识状态、精神状态、营养状况等。

- 皮肤情况：观察患者皮肤的颜色、湿度、完整性等。

- 呼吸系统：听诊患者的呼吸音、观察呼吸频率、深度等。

- 心血管系统：听诊患者的心音、观察心率、心律等。

- 消化系统：观察患者的口腔、腹部、排便情况等。

- 泌尿系统：观察患者的尿量、尿色、尿频等。

- 神经系统：观察患者的意识、运动、感觉等。

5. 诊断- 根据患者的症状、体格检查结果和辅助检查结果，明确患者的初步诊断。

6. 护理需求评估- 活动能力评估：评估患者的日常生活活动能力，如进食、洗漱、行走等。

- 营养评估：评估患者的饮食状况、体重变化等。

- 疼痛评估：评估患者的疼痛程度、疼痛部位等。

- 睡眠评估：评估患者的睡眠质量、睡眠障碍等。

- 心理社交评估：评估患者的心理状态、社交支持等。

7. 护理诊断- 根据护理需求评估结果，确定患者的护理诊断，如活动能力受限、营养不良等。

8. 护理计划- 制定个性化的护理计划，包括护理目标、护理措施、预期效果等。

9. 护理措施- 根据护理计划，实施相应的护理措施，如协助患者进行日常活动、提供营养支持等。

10. 护理效果评估- 根据护理措施的实施情况，评估护理效果的达成程度。