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住院病人护理风险评估单

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入院护理评估单

入院护理评估单

护理目标制定
预防感染
通过采取相应的护理措施，降 低患者感染的风险。
改善营养状况
通过调整饮食或补充营养素， 改善患者的营养状况。
缓解心理问题
通过采取相应的心理护理措施 ，缓解患者的心理问题。
有效疼痛管理
通过采取相应的疼痛管理措施 ，减轻患者的疼痛程度。
护理措施制定
感染预防措施
定期更换伤口敷料、保持呼吸道通畅 、定期清洗尿道口等。
04
护理诊断与计划
护理诊断
01
02
03
04
感染风险
评估患者是否存在感染风险， 如伤口、呼吸道、泌尿道等部
位的感染。
营养风险
评估患者的营养状况，如是否 需要调整饮食或补充营养素。
心理问题
评估患者的心理状况，如焦虑 、抑郁等，并采取相应的心理
护理措施。
疼痛管理
评估患者的疼痛程度，并采取 相应的疼痛管理措施。
了解患者的年龄，以便于 评估患者的基础代谢率、 营养状况等。
职业、家庭住址
职业
了解患者的职业，以便于评估其 经济状况、工作性质对疾病的影 响等。
家庭住址
记录患者的家庭住址，以便于后 续的随访和沟通。
病史及过敏史
病史
详细询问患者既往病史，包括慢性疾 病、传染病、手术史等，以便于评估 患者的健康状况和制定相应的护理计 划。
疼痛评估
疼痛部位
疼痛处理
询问患者疼痛的部位和性质，了解疼 痛的来源和原因。
了解患者是否接受过疼痛处理和治疗 ，以及疼痛处理的效果和副作用。
疼痛程度
使用疼痛评分表或疼痛评估工具，评 估患者的疼痛程度和影响。
03
心理社会状况评估
情绪状态评估

住院病人护理风险评估单【范本模板】

住院病人护理风险评估单【范本模板】
住院病人护理风险评估单
科室：床号:住院号:
一般资料
姓名：性别：年龄：
入院时间:评估□1。年龄≥65岁（1分）□2.意识障碍（1分）□3.视力障碍（1分）
□4。活动障碍、肢体偏瘫（3分）□5.最近一年曾有不明原因跌倒或坠床经历(1分）
□6.体能虚弱(3分)□7。头晕、眩晕、体位性低血压（2分）
□8.服用影响意识或活动的药物(1分）：□散瞳剂□镇静安眠剂
□降压利尿剂□镇抗癫剂□麻醉止痛剂
□9.住院中无家人或其他人陪伴（1分）
目前评估得分：分
评分说明：评分≥4分，提示有发生跌倒、坠床意外的可能，应提供预防跌倒、坠床的相关护理措施，完善护理记录，告知家属注意事项.住院期间随时评估，针对存在的风险落实相应措施。
管路
滑脱
危险
因素
评估
□1.年龄≥70岁或年龄≤10岁(2分）□2。意识模糊（3分）、嗜睡(2分）、昏迷(1分）
□3.情绪：有自杀倾向（3分）烦躁、焦虑（2分）恐惧（1分）
□4.活动：术后3天内（3分）、行动不稳（2分）使用助行器（2分）、不能自主活动（1分）
□5。管道种类:胃管（3分）、营养管（3分）、各种静脉置管（3分）、气管导管（3分）、胸腹腔引流管（3分）、术区引流管（2分）、导尿管(1分）、其他（1分)
压疮风险评估
感觉：□完全异常（1分）□中度异常（2分）□轻度异常（3分)□正常（4分）
潮湿：□持续潮湿（1分）□潮湿（2分）□有时潮湿(3分）□很少潮湿(4分）
活动力：□限制卧床（1分）□可以坐椅子(2分）□偶尔行走(3分)□经常行走（4分）
移动力：□完全无法移动（1分）□严重受限(2分)□轻度受限（3分）□未受限（4分)
营养:□非常差（1分）□可能不足够（2分）□足够（3分）□非常好（4分)

住院患者风险评估表

住院患者风险评估表
7-10分：中度风险，2天评估一次；
＞10分：重度风险，每天评估一次，上报科主任，必要时报医务科。
住院患者风险评估表
序号
内容
评分
得分
1
65岁以上患者
1
2
生命体征异常或出现脏器功能衰竭
1
3
疾病预后差
1
4
合并疾病的潜在风险
1
5
经熟人、朋友介绍的病人
1
6
患方心理不稳定
1
7
患方维权意识强
1
8
经济状况差或者复杂
1
9
无护理或者护工不合适
1
10
无医保或拖欠医疗费者1
12
患者身份特殊
1
13
有院内感染者
1
14
可能发生死亡的患者
1
15
已经发生过医疗纠纷的患者
1
16
隐瞒病史、不配合诊断和治疗
1
17
患方有不满情绪和行为
1
18
患方具有人格障碍倾向
1
19
未按照新的医学模式管理病人
1
20
主管医师本专业临床＜10年
1
合计
说明：每项一分，随病历保管，主管医师负责评估。
评估：
＜6分：轻度风险，3天评估一次；

危重病人风险评估表

危重病人风险评估表
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估时间评估护士签名护士长签名
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
皮肤情况：□正常 □异常：
住院危重病人护理风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名__________性别_________年龄______职业______民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第次入院
联络人：电话与患者关系
宗教信仰：无□佛教□基督教□天主教□其他
基
本
情
况
评
估
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
过敏药物或食物：□未发现 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
皮肤情况：□正常 □异常：
管道情况：□无 □有：
重要的辅助检查阳性体征：□无 □有：
风险因素评估：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
收集资料时间患者家属签名
评估护士签名护士长签名
住院危重病人护理再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重病例：□否 □是 原因：
患者目前情况：
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg

入院护理评估单

入院护理评估单

存档记录：将审核结果和批准文件存 档便于查询和管理
责任人：护理评估单填写人、 审核人、批准人
批准权限：由医院护理部主 任或副主任负责
批准流程：填写人填写评估 单后由审核人审核最后由批
准人批准
批准时限：一般应在24小 时内完成批准
审核人员：由专业护士或医生进行审核 审核内容：包括患者基本信息、病情、治疗方案等 审核标准：是否符合医疗规范和标准 注意事项：确保信息准确、完整避免遗漏或错误
存档时间：入院 护理评估单应在 患者入院后24小 时内完成存档
存档地点：应存 放在患者病历档 案中便于查阅
存档内容：包括 患者基本信息、 病情评估、护理 计划等
存档格式：应采 用统一的格式便 于阅读和检索
保管期限：根据医院规定和法律法规一般需要保存3-5年 保管方式：纸质版和电子版并存电子版需要加密存储 纸质版存放在专门的档案室电子版存储在医院的信息系统中 定期检查和更新确保信息的准确性和完整性
•
健康计划：填写患者的健康计划
•
健康监测：填写患者的健康监测
•
健康干预：填写患者的健康干预
审核人员：由专业护士或医生进行审核
审核结果：通过或未通过需要修改或 补充的内容
审核内容：包括患者基本信息、病情 描述、护理计划等
批准流程：审核通过后由主管医生或 护士长签字批准
审核标准：是否符合医疗规范、护理标 准等
更新内容：根据评估结果及时更新护理评估单内容
更新频率：根据病情变化和治疗效果确定更新频率 更新方式：通过医生、护士、患者及家属共同参与确保评估单的准 确性和完整性
定期进行患者满意度调查
设立意见箱鼓励患者和家 属提出意见
定期召开座谈会听取医护 人员和患者的意见

入院护理评估单

入院护理评估单

入院护理评估单引言概述：入院护理评估单是医院护理部门在患者入院时进行的一项重要工作。

通过评估患者的身体状况、病史、生活习惯等方面的信息，护士能够更好地了解患者的需求，并制定出个性化的护理计划，为患者提供最佳的护理服务。

本文将详细介绍入院护理评估单的内容和作用。

一、患者个人信息1.1 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等基本身份信息，确保患者身份的准确性。

1.2 联系方式：记录患者的家庭地址、电话号码以及紧急联系人的姓名和电话号码，以便在需要时能够及时联系到患者或者其家属。

1.3 既往病史：详细记录患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等，为后续的护理工作提供参考。

二、身体状况评估2.1 生命体征：包括测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以评估患者的生命体征是否正常。

2.2 疼痛评估：通过问询患者的疼痛程度、疼痛部位、疼痛特点等信息，了解患者的疼痛情况，并制定相应的疼痛管理方案。

2.3 营养评估：评估患者的饮食习惯、体重变化、食欲情况等，以确定患者的营养状况，并制定个性化的饮食计划。

三、心理社会评估3.1 心理状态评估：通过与患者的交流和观察，了解患者的情绪状态、心理压力等，为患者提供相应的心理支持和护理措施。

3.2 家庭支持评估：了解患者的家庭情况、家庭支持体系等，以便在护理过程中与家属进行有效的沟通和合作。

3.3 社会资源评估：评估患者的社会资源、经济状况等，为患者提供相应的社会支持和匡助。

四、功能评估4.1 活动能力评估：评估患者的日常生活活动能力，包括自理能力、行走能力、排便排尿能力等，以便制定相应的康复护理计划。

4.2 感知觉评估：评估患者的感知觉功能，包括视觉、听觉、触觉等，以便提供适当的护理环境和匡助。

4.3 认知评估：评估患者的认知能力，包括记忆、注意力、思维等，以便制定个性化的护理计划和康复训练方案。

五、护理需求评估5.1 疾病教育需求评估：了解患者对自身疾病的了解程度，以及对疾病治疗和护理的需求，提供相应的健康教育和指导。

入院护理评估单

入院护理评估单标题：入院护理评估单引言概述：入院护理评估单是医院对患者进行全面评估的重要工具，通过评估单可以了解患者的身体状况、病史、症状等信息，为医护人员制定个性化的护理计划提供重要参考。

本文将从入院护理评估单的作用、内容、填写要点、注意事项和完善方式等方面进行详细介绍。

一、入院护理评估单的作用1.1 了解患者的基本情况1.2 制定个性化的护理计划1.3 为医疗团队提供重要参考二、入院护理评估单的内容2.1 个人基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等2.2 疾病史：包括既往病史、家族史、过敏史等2.3 生活方式：包括饮食习惯、睡眠情况、运动情况等三、入院护理评估单的填写要点3.1 仔细核对患者信息，确保准确无误3.2 详细记录患者症状和体征，如体温、血压、心率等3.3 注意患者言行举止，了解其心理状态和情绪变化四、入院护理评估单的注意事项4.1 保护患者隐私权，不得泄露个人信息4.2 注意评估单的保管和传递，避免遗失或泄露4.3 及时更新评估单内容，跟踪患者病情变化五、入院护理评估单的完善方式5.1 定期进行评估单的培训和学习，提高填写水平5.2 建立评估单的标准化流程，确保评估内容的全面性和准确性5.3 加强医护团队之间的沟通和协作，共同完善评估单的内容和质量结语：入院护理评估单作为医院护理工作的重要工具，对患者的护理和治疗起着至关重要的作用。

医护人员应严格按照评估单的要求进行填写，确保评估内容的准确性和全面性，为患者提供更加精准和个性化的护理服务。

同时，不断完善评估单的内容和流程，提高医护团队的整体素质，为患者的康复和健康保驾护航。

危重患者风险评估记录单

危重患者风险评估记录单
病区床号：姓名：性别：年龄：住院号：
项目
时间
深静脉血栓
误吸/窒息
非计划性拔管
泌尿系感染
护士签名
评分
措施
评分
措施
评分
措施
评分
措施
预防效果
发生
未发生ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
采取
护理
措施
一、深静脉血栓：1、指导患者早期主动踝泵锻炼，达到背屈0-200、跖屈0-45o至少50组/天；2、抬高患肢； 3、早期被动活动； 4、下床活动；5、使用间歇充气加压装置；6、使用足底泵；7、使用梯度压力弹力袜 ；8、直腿抬高锻炼；9、病情许可前提下，指导患者充足饮水；10、戒烟；11、其他
四、泌尿系感染：1、观察尿液颜色、性质、量；2、留置导尿患者每日会阴擦洗2次；3、留置导尿患者每周更换尿袋1-2次；4、保持尿管通畅；5、病情许可前提下，指导患者充足饮水；6、留置尿管夹闭，定时开放；7、留置尿管病人下床活动时尿袋应低于膀胱水平；8、每日评估拔管可行性，尽早拔管；9、使用防逆流集尿袋； 10、其他
护理部2015年2月制定
注：1、本表单适用于所有住院患者的风险评估。
2、危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时内完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。
3、危重患者评估频次：中危者每周一次，高危和极高危者每周两次；对存在风险患者采取相应护理措施，并在措施栏内填写相应序号。
4、患者评估无风险时在相应表格内填“0”表示。
二、误吸/窒息：1、头偏向一侧 ；2、抬高床头；3、清除口腔内分泌物；4、使用口咽通气道；5、气管切开护理； 6、气管插管护理；7、鼻饲护理； 8、健康宣教 ；9、其他

住院病人风险评估表

过敏药物或食物：□无□有：____________
手术外伤史：□无□有：__________
个人特殊嗜好：□无□有：__________
家族遗传及传染病史：□无□有：__________
大小便：□正常□异常：___________
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它___________
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它___________
___________________________________________________________________________
评估等级：□一般□急症□病重□病危
处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
患者或其代理人签名_____________
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人___________电话______________与患者关系________态度：□关心□不关心
□过于关心□无人照顾
患者心理承受能力：□较好□一般□较差患者沟通能力：□较好□一般□较差
患者及家庭经济承受能力：□较好□一般□较差
基本情况评
估
病情简介：
患者及家属注意事项：_______________________________________________________
___________________________________________________________________________
诊疗计划：_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

住院病人风险评估表

住院病人风险因素评估记录单
床号：姓名：性别：年龄：住院号：出院日期：项目
时间
Braden压疮（≤12分高危，13-14分中危，15-17
分低危，≥18分无危险）
跌倒／坠床（1-7分低危，8-14分中危，≥15分高
危）
下肢深静脉血栓（1-2分低危，3-4分中危，≥5
分高危）
泌尿系感染（1-2分低危，3-4分中危，≥5分高危）
非计划性拔管（1-3分低危，4-6分中危，≥7分高
危）
误吸、窒息（1-2分低危，3-4分中危，≥5分高危）
营养筛查（≥3分有危险，需营养支持治疗；＜3
分若接受大手术需及时评估）
镇静评估（1分镇静不足，2-4分满意，5-6分过度）
格拉斯哥昏迷评估（15分正常，12-14分轻度障
碍，10-11分中度，4-9分昏迷，3分深昏迷）
评估者姓签名：
疼痛评估
时间
分值
疼痛部位
疼痛性质
持续时间
用药途径
护士签名
自理能力评估记录表
日期时间自理
能力评估者日期时间
自理
能力评估者日期时间
自理
能力评估者
备注：1.高危48h评估一次，中危72h评估一次，低危一周评估一次；2.疼痛评估；7-10分1h评估一次, 4-6分4h评估一次，≤3分8h评估一次，≤2分停止评估；口服药后1-2h评估，肌注后1h评估，静脉给药后0.5h评估。

3.一级护理2天评估一次，二级护理每周评估两次，三级护理每周评估一次。

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□8.服用影响意识或活动的药物（1分）：□散瞳剂 □镇静安眠剂
□降压利尿剂 □镇抗癫剂 □麻醉止痛剂
□9.住院中无家人或其他人陪伴（1分）
目前评估得分：分
评分说明：评分≥4分，提示有发生跌倒、坠床意外的可能，应提供预防跌倒、坠床的相关护理措施，完善护理记录，告知家属注意事项。住院期间随时评估，针对存在的风险落实相应措施。
住院病人护理风险评估单
科室：床号：住院号：
一般资料
姓名：性别：年龄：
入院时间：评估时间：初步诊断：
坠床、跌倒的危险因素评估
□1.年龄≥65岁（1分） □2.意识障碍（1分） □3.视力障碍（1分）
□4.活动障碍、肢体偏瘫（3分）□5.最近一年曾有不明原因跌倒或坠床经历（1分）
□6.体能虚弱（3分） □7.头晕、眩晕、体位性低血压（2分）
营 养：□非常差（1分） □可能不足够（2分） □足够（3分） □非常好（4分）
摩擦力和剪切力：□有问题（1分） □有潜在问题（2分） □无明显问题（3分）
目前评估得分: □15—18分（轻度危险） □13—14分（中度危险）
□10—12分（高度危险） □9分以下 （极度危险）
评分说明：Branden评分值＜12分须填写难免压疮申请表及采取高危压疮预防措施，落实上报程序，定期再评估。
□6.疼痛：难以忍受（3分）可耐受（1分） □7.沟通：差、不配合（3分） 一般能理解（1分）
目前评估得分：□＜5（轻度风险） □5—8分（中度跟踪评估1—2次，≥5分，随时有发生导管滑脱的风险，应标明导管及床头防滑脱标识，落实导管防滑脱护理措施，告知家属陪护注意事项并签字，完善护理记录，如有脱管按预定处理并填表上报护理部。
管路
滑脱
危险
因素
评估
□1.年龄≥70岁或年龄≤10岁（2分） □2.意识模糊（3分）、嗜睡（2分）、昏迷（1分）
□3.情绪：有自杀倾向（3分） 烦躁、焦虑（2分） 恐惧（1分）
□4.活动：术后3天内（3分）、行动不稳（2分）使用助行器（2分）、不能自主活动（1分）
□5.管道种类：胃管（3分）、营养管（3分）、各种静脉置管（3分）、气管导管（3分）、胸腹腔引流管（3分）、术区引流管（2分）、导尿管（1分）、其他（1分）
压疮风险评估
感觉：□完全异常（1分） □中度异常（2分） □轻度异常（3分）□正常（4分）
潮 湿：□持续潮湿（1分） □潮湿（2分） □有时潮湿（3分） □很少潮湿（4分）
活动力：□限制卧床（1分） □可以坐椅子（2分） □偶尔行走（3分) □经常行走（4分）
移动力：□完全无法移动（1分） □严重受限（2分） □轻度受限（3分） □未受限（4分）
烫伤的危险
因素
评估
□1.年龄≥65岁或年龄≤7岁（1分） □2.周围末梢感觉迟钝（1分）
□3.肢体感觉障碍、活动障碍、肢体偏瘫（3分） □4.糖尿病（1分）
□5.住院期间需进行热疗的病人（1分） □6.肾功能不全、水肿病人（1分）
□7.昏迷或全麻术后尚未清醒病人（2分）
目前评估得分：分
评分说明：评分≥2分，提示有发生烫伤意外的可能，应提供预防烫伤的相关护理措施，完善护理记录，告知家属注意事项。住院期间随时评估，针对存在的风险落实相应措施。