小儿病史采集与体格检查
一、儿科病史采集
（一）问诊的方法
一般由主诉开始，采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地询问。注意时间顺序，按照主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序询问。问诊时态度诚恳友善，耐心与患儿交谈，细心听取患儿家长和看护人的陈述，避免重复提问，注意系统性、目的性和必要性，注意及时核实患儿或家长陈述中不确切或有疑问的情况，同时要注意保护患儿及家庭隐私。在问诊过程中，医生要不断地思考、分析、综合、归纳患儿及家长所陈述的症状间的内在联系，分清主次、去伪存真，然后加以归纳、整理，按规范格式写成病史。
（二）问诊的内容
1．一般项目姓名、性别、年龄（出生日期，时间）、籍贯、出生地、民族、联系人姓名、住址（详细到门牌号，能联系到的）、联系电话、入院日期、记录日期、病史陈述者（和患儿关系）及可靠程度等。记录年龄时应填写实足年龄，3天内写几小时，1个月内写几天，1岁内写几月，1岁以上写几岁零几月。
2．主诉
（1）患儿最主要的感受或最明显的症状和体征及持续时间，即就诊最主要的原因。主诉应言简意明，用一、两句话概括，一般不超过20个字。
（2）原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，若有几个症状，应按时间先后顺序。
3．现病史是病史中最主要部分，按时间顺序书写（从之前的诊治过程写到住院前）。
（1）发病情况：时间、地点，起病缓急，病因及诱因。有明显原因的如外伤、中毒等；诱因：气候、环境、饮食。注意诱因应与疾病相关，如不洁饮食史与急性胃肠炎。
（2）主要症状的特点及其演变情况：要仔细询问并准确具体描述每一个症状的发生发展及其变化，按时间顺序记录。如疼痛，应该询问疼痛时间、性质、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重及缓解因素，阵发性还是持续性，是否有新症状出现。
（3）伴随症状：主要症状以外的症状（如发热，是否伴惊厥、呕吐、头痛或咳嗽等）。发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。
（4）与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等，紧跟伴随症状，按各个系统从上到下询问并描述。①呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、低热、盗汗、肺炎史等；②心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等；③消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等；④泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等；⑤血液系统：头昏、乏力、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等；⑥内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小、匀称矮小等；⑦关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等；⑧神经系统：抽搐、烦躁、昏迷、瘫痪、精神异常等。
（5）发病后诊治经过（是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等）。
（6）患病以来的一般情况（精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重改变等情况）。
（7）与本病虽无关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。
4．既往史患儿既往的健康状况和疾病史，传染病史，外伤、手术、意外事故和预防接种史，过敏史（对药物、食物及环境因素）应写明致敏源，发生时间和症状。输血及血制品史，是否长期应用药物。询问和记录顺序一般按年、月、日、时的先后排列。
5．个人史
（1）母孕史：母孕期健康饮食状况，疾病及用药情况（母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗）。
（2）出生史：包括第几胎、第几产，分娩是否足月，分娩方式（顺产、助产、剖宫产），出生时状况，Apgar评分，出生体重。
（3）喂养史：母乳喂养还是人工喂养，添加辅食断奶情况。幼儿、儿童尤其营养性疾病和消化道疾病者需问近期进食情况，包括食品种类、餐次、食量及有无偏食零食等不良习惯。
（4）生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。①体格发育：结合年龄进行询问，如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序。②智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。
（5）预防接种史：是否接种了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹、脊髓灰质炎等疫苗。
6．家族史
（1）父母的年龄、健康情况（必要时包括祖父母、外祖父母）、职业、是否近亲婚配等。
（2）兄弟、姐妹的年龄和健康情况。
（3）有无传染病。
（4）家族中有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属。
（5）肿瘤病史，家庭居住条件、环境等。
（三）问诊的注意事项
1．对危重患儿，在做扼要的询问和重点的检查之后，应立即进行抢救，详细的病史与检查可在病情好转后再作补充，以免延误治疗。
2．注意态度认真，语气和蔼耐心，问诊时应注意简单、通俗，语速要慢，给患儿或家长留有足够的思考、回忆时间，必要时予以适当的重复等，不要使用医学术语等。
3．对已采取的病史应随时予以补充或更正，注意病史的可靠性。
二、体格检查
检查的顺序灵活掌握。婴幼儿注意力集中时间短，在体格检查时应特别记住：安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位，一般在患儿开始接受检查时进行；容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等；有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。
（一）注意事项
1．与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。
2．增加患儿的安全感，让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿体位。
3．检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉。
4．对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。
5．对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。
6．防止交叉感染。
（二）体格检查的内容
1．一般测量体温、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（病情需要或五岁以上者测量）、体重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。
2．一般情况发育（好、中、差）、营养（好、中、差）、体位（自动、被动、强迫）、病容（急、慢、轻、危重）、神志（清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷）、步态、表情和面容（安静、淡漠、痛苦、恐慌）、检查是否合作。
3．皮肤及皮下组织色泽（红润，潮红，发绀，苍白，黄疸，色素沉着）、水肿（部位、性质、程度）、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度（检查方法：在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度），皮下结节、溃疡、瘢痕。
4．浅表淋巴结浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、瘢痕。
5．头部及头部器官头颅大小、形状、颅骨软化（乒乓球感）；颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中点假设连线记录）、紧张度（平坦、突出、凹陷）、头发分布及颜色光泽。
6．面部有无特殊面容。
（1）眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑；眼球活动是否受限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。
（2）耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。
（3）鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是否对称。
（4）口腔：气味，口腔黏膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着。
（5）唇：有无发绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。
（6）齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。
（7）舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短。
（8）咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。
7．颈部是否对称，有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置有
