许昌市农村老年人生活需求调查表
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农村老年人基本情况及服务需求需查问卷
您好!我是郑州大学护理学院的本科毕业学生,以下是配合我的毕业论文
《许昌市农村老年人需求的研究》的问卷调查。本次调查不记姓名,您的回答
不涉及是非对错,请您根据实际情况作出真实回答,我们保证对您的信息严格
保密,衷心感谢您的支持!
一、个人及家庭基本情况
A1.您的性别: ⑴男 ⑵女
A2.您的年龄是: (1)60-69 (2)70-79 (3)80 及以上
A3.您的文化程度是:(1)小学及以下 ⑵初中 ⑶高中(含中专、中技) ⑷大专
及以上
A4.您的婚姻状况: (1)未婚 ⑵已婚(老伴健在) ⑶离异 ⑷丧偶
A5.您和谁一起生活:(1)独居 (2)子女 (3)外/孙子女 (4)配偶 (5)配偶及子女
A6.您的健康情况? (1)很好 (2)比较好 (3)—般(4)比较差 (5)很差
A7.您有慢性病吗?(1)有 (3)没有 (4)不知道
A8.您有没有参加社会保障?(参加新型农村合作医疗、新型农村养老保险农保、
最低生活保障等) (1)有 (2)没有
A9.如果公益机构可以为你提供免费的日常健康监护及康复指导服务,您会?
(1)愿意参加 (2)不愿意(请说明理由)
二、居家养老服务需求
B1.您每月的经济来源主要是:
(1)退休金 (2)子女赡养费 (3)农业收入 (4)亲戚朋友 (5)种田、出租田地
(6)种植、养殖补贴 (7)政府补助
B2.您的月收入水平是:
(1)没有收入 (2)500 元以下 (3)500-1000 元 (4)1001-1500 元
(5)1500-2000元 (6)2000-2500元 (7)2500元以上
B3.您日常生活起居或生病时由谁照料?(多选)
(1)自己 (2)老伴 (3)子女 (4)外/孙子女 (5)亲戚朋友 (6)邻居
B4.您和邻居在生活上是否经常互相帮助?
(1)经常 (2)比较多 (3)—般 (4)很少 (5)从不
B5.您是否愿意接受邻里或社会提供的志愿性质的服务吗? (1)愿意 (2)不愿意
B6.您所在地有为老年人组织过体检吗? (1)有 (2)没有
B7.当您感到身体不适时,您会:
(1)看医生 (2)不看医生,自行吃药 (3)能不去看医生就不去
B8.您生病时最先去什么医院?
(1)社区(乡镇)卫生院 (2)县级医院(3)市级医院
B9.您去年看病和住院费用主要由谁支付?
(1)农村合作医疗 (2)公费医疗 (3)子女或亲属 (4)自己或老伴 (5)其他
B10.您觉得看病时碰到的最大的困难是?
(1)费用太高 (2)去医院不方便 (3)村或乡镇卫生院条件差
(4)医生护士服务态度差 (5)其他
B11.在医疗保健方面,您希望政府提供哪些服务?
(1)上门医疗 (2)定期体检 (3)专业护理 (4)健康讲座与咨询 (5)其他
B12.您日常生活交谈的最多的对象是:(最多选两项)
(1)无人(2)老伴(3)子女(4)外/孙子女 (5)亲友邻居 (6)村镇组织
B13.您平时有空的时候一般做些什么?(最多选三项)
(1)听广播、看电视 (2)锻炼身体 (3)串门聊天 (4)读书看报
(5)照看孩子 (6)料理家务 (7)打牌下棋
B14.你与家庭成员之间的感情如何?
(1)好 (2)比较好 (3) 一般 (4)较不好 (5)很不好
B15.你最担心的养老问题是?(最多选两项)
(1)没有生活费来源 (2)生病了没钱看病(3)生病了没人照顾
(4)日常生活没人照顾(5)失去生活自理能力(6)生活孤单,没个说话的人
(7)子女不孝顺 (8)没有住房
B16.在精神慰藉方面,您希望政府为您提供哪些服务?
(1)陪同聊天 (2)棋牌娱乐 (3)结交朋友 (4)心理咨询 (5)其他
非常感谢您的耐心作答,您的答案会给我的研究带来很大的
帮助,祝您及全家幸福、安康!