关于青岛市老年人医疗资源依赖与心理需求的调查问卷
尊敬的岛城市民：您好！以下是我们小组针对我市老年人心理需求与医疗资源等状况的调查问卷，旨在了解老年人身心状况，为提高老年人的生活质量提供支持。答案无对错或好坏之分，请不要漏掉问题。我们将严格遵守保密原则，绝不会泄露您的个人信息。在此，我们小组全体成员对您的帮助与配合表示衷心的感谢！（所有的题目，除注明“请自填”外，其余均请按您家中的一位老人或您自己的真实情况进行选择，在相应的一个选项“□”上画“√”）
一、老年人基本情况。
1、老年人年龄：□60~70 □71~80 □81及以上
2、老年人性别：□男□女
3、老年人婚姻状况：□已婚□未婚□离异□丧偶
4、老年人养老形式：□居家养老□老年公寓□敬老院
5、老年人居住形式：□与子女合住□个人独居□与配偶合住
6、老年人养老经费（可多选）：□劳动所得□离退休工资
□养老保险□子女供养□社会救济
7、老年人月收入水平(单位/元）：□500以下□500~1500 □1501~3000 □3000以上
8、老年人文化水品：□文盲半文盲□小学□初中□高中□大专及以上
9、老年人每月服用药物及检查身体所花费用数额（单位/元）：
□500以下□501~1000 □1001~3000 □3000以上
二、医疗与心理需求信息。
（一）老年人身体状况自我认同
1、老年人是否患有高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等慢性疾病。
□是□否□不确定
2、老年人是否定期进行身体检查（如测量血压、心率等）。
□是□否□不确定
3、老年人的身体状况良好。
□是□否□不确定
（二）老年人购买药物的需求
4、老年人是否以看电视来消遣、娱乐、接受信息。
□是□否□不确定
5、老年人是否关注电视中的药品、保健品、医疗设备广告或推销节目。
□是□否□不确定
6、老年人是否以听广播来消遣、娱乐、接收信息。
□是□否□不确定
7、老年人是否关注广播中的药品、保健品、医疗设备广告或推销节目。
□是□否□不确定
8、老年人是否亲自拨打过电话购买广告推荐的药品、保健品、医疗设备等。
□是□否□不确定
9、老年人是否亲自到药店等场所购买广告推荐的药品、保健品、医疗设备等。
□是□否□不确定
10、老年人是否让子女或看护者到药店等场所购买广告推荐的药品、保健品、医疗设备等。
□是□否□不确定
（三）老年人服用药物的情况
11、老年人是否遵医嘱定量服药。
□是□否□不确定
12、老年人是否遵医嘱定时服药。
□是□否□不确定
13、当老年人轻微感觉不适后其行为倾向于。
□立即服药□不服用药物□医院检查后决定
14、老年人是否长期（6个月以上）服用保健品（食字批号）。
□是□否□不确定
15、老年人是否服用过抗生素类药品超过医嘱3天以上。
□是□否□不确定
16、老年人是否在服用过降血压、降血脂、降血糖类药品时经常超过医嘱定量。
□是□否□不确定
17、老年人对药物使用后觉得效果倾向于。
□很有效果□比较有效果□感觉没有效果
（四）老年人社会人际交往的需求
18、老年人是否和同伴交流自己的病情。
□是□否□不确定
19、老年人是否和同伴讨论自己的生活状况。
□是□否□不确定
20、老年人是否和同伴交流自己服用药物、使用医疗设备的效果或体验。
□是□否□不确定
21、老年人是否向同伴推荐自己使用过的药物、保健品、医疗设备等。
□是□否□不确定
22、老年人是否是空巢老人。（空巢老人：独居或与配偶独居，儿女常年在外）
□是□否□不确定
23、老年人是否喜欢乐于助人或结伴出行。
□是□否□不确定
24、老年人是否经常锻炼（如晨练、散步、打太极拳等）。
□是□否□不确定
25、老年人是否到定点门诊或医院检查并确定自己的身体状况。
□是□否□不确定
26、老年人是否参与某个集体或俱乐部。
□是□否□不确定
27、老年人所在社区或村镇是否有专供老年人锻炼的健身场所。
□是□否□不确定
28、老年人所在社区或村镇是否有专供老年人读书看报等的文化场所。
□是□否□不确定
29、老年人平日是否使用手机、互联网与外界交流。
□是□否□不确定
30、子女平均探望老人的频率。
□每周一次□每月一次□每三月一次□每六个月一次□每年一次
31、老年人对现在生活的总体满意程度：
□满意□一般□不满意
32、老年人是否注重养生。
□是□否□不确定33有无明确的宗教信仰。
□有□无□不确定
34、老年人的兴趣爱好广泛
□是□否□不确定
