老年人需求问卷

为老服务需求调查问卷尊敬的先生/女士：

您好！我们是春江社会组织公益坊的社工，为了了解及掌握名社区老年人的服务需求情况，进一步提高服务质量，更好地为您提供服务，我们需要了解您的一些真实想法和感受。下面是一份关于老年人需求的调查问卷，希望您能够如实填写。调查资料所涉及的个人资料，我们将绝对保密。

衷心感谢您的支持与配合，祝您身体健康，生活愉快！

1、性别：A. 男 B.女

2、请问您的年龄是（）

岁岁岁岁及以上

3、您的受教育程度是（）

A.从未上过学

B.小学

C.初中

D.高中/中专/大专

E.本科及以上

4、婚姻状况是（）

A.未婚

B.已婚

C.离异

D.丧偶

5、请问您现在的居住状况是（）（可多选）

A.与子女同住

B.与老伴同住

C.独居

D.其他请注明-------

6、您的身体健康状况如何（）

A.很差

B.较差

C.一般

D.较好

E.很好

7、您退休后的经济来源是（）（可多选）

A.国家补贴或社会救助（低保）

B.家人供给

C.退休金、养老金

D.积蓄、利息

E.收租、投资

F.其他

8、您目前的生活自理能力是（）

A.能够自理

B.需要别人适当照顾

C.完全需要别人的照顾

9、您希望的养老形式：（）

A.家庭养老

B.机构（养老院）

C.社区养老

D.家政、保姆

E.专业护理人员

F.其他

10、您希望社区哪种方式提供服务更好：（）

A.上门服务

B.社区日托服务

11、若社区开设老人服务中心，您希望开展哪些服务：（）

A.唱歌、舞蹈等兴趣类小组

B.养生保健等保健小组

C.上门探访

D.社区义诊

E.困难帮扶

F.社区爱心餐桌

G.其他

12、您每月在健康护理方面的花费是多少( )

以下—400 —800 —1000 以上

13、您是否需要家庭护理服务（）

A.需要

B.不需要

C.生活不能自理时再考虑

D.不定时，有需求时再提供

14、您最需要的家庭护理服务是什么（）（可多选）

A.家庭卫生清洁

B.个人卫生护理

C.饮食营养指导

D.保健指导

E.专业技术护理

F.疾病、慢性病预防护理

G.心理咨询

H.其他

15、您是否需要上门服务（）

A.需要

B.不需要

C.无所谓

16、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什

么（可多选）（）

A.送餐

B.代购服务

C.洗衣、打扫卫生

D.日常陪护

E.陪同就医

F.医疗护理

G.陪同康

复训练H.陪同聊天