调查问卷(老年人调查)
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XX社区老年人需求调查问卷亲爱的居民朋友:大家好!我们是XX社区服务中心的工作人员,为了更加全面的了解居民老年人领域的需求,便于开展服务工作,XX社区服务中心将在社区进行老年人领域的服务需求调研。
希望通过了解你的真实情况,为你们提供更好的服务。
您只需根据自己的实际情况,在每个问题所给出的选项中勾选(”√”)出合适答案或在横线上填写相关内容。
非常感谢您的配合!1、您是否为本地居民?A 是B 否2、您的身体状况?A健康B一般C不好3、您居住的情况?A独居B夫妻相伴C与子女居住D身体不好由保姆照顾E其他4、来深圳主要做些什么?A有自己的职业B照看孙子孙女等孙辈群体C健康原因需要子女照顾D享受退休生活5、现阶段,您觉得和家人相处得怎么样?A很好,十分融合B一般C不是很好D很差6、您的邻里关系怎么样?A大多数邻居都很关心您B有些邻居很关心您C遇到困难可能稍微关心D相互之间从不关心,只是点头之交7、您空闲的时候会做些什么事情?A打牌B跳广场舞C看电视/睡觉D去爬山E其他8、如果本社区开展一些活动,您是否愿意参加?A非常愿意B愿意C一般D不愿意E非常不愿意9、如果XX社区开展以下活动,您更愿意参加以下哪些?A上门探访B生活照料C老年人兴趣班(手工) D健身E休闲娱乐F健康类服务G游玩H其他10、健康是老年人经常关注的焦点,您对下面的什么健康活动比较感兴趣?A社区健康讲座B社区常规体检(测血压、体重等等)C社区义诊活动D其他11、您一般在什么时间段有时间?A上午(工作日)B下午(工作日)C晚上(工作日)D上午(星期天)E下午(星期天)F晚上(星期天)G没有特别要求12、您对社区服务中心开展老年活动还有什么好的意见和建议?_____________________________________________________________________。
老年人社会问卷调查表家庭属性:①单身②夫妇俩居住方式:①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住A1、您的性别是:①男②女A2、您的年龄是:①55-60岁②61-65岁③66-70 ④71-75 ⑤80岁以上A3.请问您户口性质:A.农村 B.城市C.农转非A4、您的文化程度:①不识字②私塾③小学④初中⑤中专/高中⑥大专以上A5、您以前的职业身份是:农民②乡镇企业退休职工③国营大集体企业职工④文化教育、医疗系统从业人员⑤机关干部⑥个体户⑦其他A6、您现在有几个子女?①1个②2个③3个及以上。
其中在本地的个④无子女A7、您和子女住在一起吗?①愿意②不愿意③住房小,分不开④无所谓A8、儿女多久回家看父母一次?A 每天B一星期C一个月 D .有特殊事情发生时 E.从不 F.其他A9、您们家庭成员之间的感情如何?①很好②比较好③一般④不太好⑤很不好A10、您家的家务主要由誰来做?①妻子②丈夫③子女④共同分担A11、您目前生活自理的能力:能自理需要别人适当帮助完全需要别人照顾身体健康可以照顾家人B1、您(或您夫妇)目前的月收入是:①1000元以下②1000—2000元③2000—3000元④3000元以上B2、您的收入来源是(多选题)①政府救助②退休金③养老保险④社会福利⑤子女赡养⑥其他B3、您的住房面积有多大?_________ 平方米B4、您觉得您的居住环境如何?①非常舒适②一般,但也挺舒服的③不太理想B5、您觉得自己的经济状况如何?①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难B6、平日大部分钱用在哪儿?a.给儿孙 b.健康投资(如健康体检,购买健身用品等)c.实际医疗d.娱乐休闲 e.旅游观光C1、您觉得自己的健康状况怎么样?①很差②较差③一般④较好⑤很好C2、您的睡眠状况如何?a.感觉较好 b.晚间睡眠好 c.晚间睡眠不好d.总睡不着C3、您现患有哪些疾病?a.白内障 b.高血压 c.冠心病 d.糖尿病 e.心脑血管病 f.便秘g.慢性支气管炎h.尿失禁i. 其他C4、您是否办理医疗保险?①有,是农村医疗保险②有,是城镇医疗保险③自己办理的其它保险④没有C5、您生病了怎么办?①只要有病就去医院②大病去医院就医,小病不去医院,只是在家吃点药③只能听之任之C6、您生病时谁陪您去医院看病?①老伴②子女③邻居或朋友④亲戚⑤老同事⑥保姆⑦社区干部⑧自己去C7、子女对您的健康有多少了解?a.完全了解 b.一部分了解 c.不了解 d.其他C8、.您认为的健康的生活方式包括哪些内容?a.不喝酒、不抽烟 b.健康饮食 c.锻炼身体 d.心情好D1、您家现在有没有雇保姆或钟点工?①雇保姆②请钟点工③没有D2、您现在使用下列辅助工具吗①老花镜②助听器③拐杖④轮椅D3、您希望的养老方式是:①自己或夫妻俩自己料理②与子女同住③住养老院④请家政保姆照料⑤其他D4、您子女对您养老方式的意向是:①由子女照顾日常生活②请家政保姆照料③住养老院④其他E2、您体育锻炼运动健身的主要方式有哪些?(多选)①散步②跑步③球类④游泳⑤打拳舞剑⑥其他E3、您有心事时向谁诉说?①老伴②子女③老邻居④老同事朋友⑤亲戚⑥社区工作者⑦没有可以诉说的人E4、您有一些兴趣或爱好吗?①有很多②有一两种③没什么兴趣爱好E5、您觉得老年人最需要?a.金钱b.儿女的爱c. 社会关爱d.其他____________E6、您觉得每天都过得幸福吗?a.幸福 b.满意现状 c.孤独 d.痛苦 e.只要子女幸福就好E7、您每天说话最多的对象是谁?a.老伴 b.子女 c.朋友 d.宠物 e.医生f.活动组织的人g.身边所有人h.其它__________F1、您对目前政府养老体系和设施建设的现状是不是满意?①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意F2、为了安度幸福晚年,最希望政府为您做的事是什么?G1、您对自己的哪个方面最关注?a。
老年人健康及生活状态调查问卷您好!我们是初中生慰问团队的志愿者,欢迎参加本次答题,我们设计这份调查问卷目的在于通过这份问卷了解老年人平常的生活状况,以及广大市民的健身习惯。
耽误您几分钟的时间,麻烦您如实填写,对于您的大力支持我们非常感谢!Q1:请问您的性别?男女Q2:请问您的年龄属于以下哪个范围?31-40岁41-50岁51-60岁61-70岁70岁以上Q3:请问您的教育水平属于一下哪种情况?硕士及以上大专.大学本科高中、中专、技校、职高初中以下Q4:您的户籍在哪里?____________Q5:请问您的家庭人口数是?3人4人5人6人6人以上Q6:您的婚姻状?是已婚离婚丧婚未婚Q7:目前是谁来提供您的日常照料[可多选]?自己老伴子女亲戚好友社区机构其他Q8:您的子女给您提供的主要帮助(最多三项)洗衣做饭打扫卫生聊天交谈帮助购物陪同看病文化娱乐Q9:您认为目前您的身体健康状况如何?很好比较好一般比较差很差Q10:您的健康状况对于您的正常生活影响如何?没有影响有一些影响很大影响Q11:您与邻里的关系如何?融洽普通疏远Q12:您平常参加什么样的娱乐活动?[可多选][可跳过]聊天打牌、打麻将、下棋看电视、报纸杂志健身跳舞、唱歌Q13:您平时您是否关注自己健康?经常关注偶尔关注从不关注Q14:您经常锻炼身体吗?经常偶尔锻炼一下不锻炼Q15:您多久参加一次体育锻炼?一个月两次每周1次每周2次每周2-3次每天1次其它Q16:您平时参加什么样的健身活动?爬山球类运动散步太极拳健身操、健身舞其它Q17:您平时每次运动多长时间?30分钟以下30—1个小时1—2个小时2个小时以上Q18:如果在小区举办一些的健身活动您会去参加吗?一定去需要考虑不会去Q19:您认为需要提高哪些健康服务?饮食起居看病照顾沟通交流(与子女或者邻里的交流)娱乐设施(如健身等)其它Q20:您希望实现的最大的心愿是什么? ____________。
老年人问卷调查表个人信息请您填写以下个人信息:- 姓名:__________________- 性别:【单选】男 / 女- 年龄:__________________- 联系__________________- 住址:__________________健康状况请您回答以下关于你的健康状况的问题:1. 您是否有长期慢性疾病?【单选】是 / 否2. 如果是,您患有的慢性疾病有哪些?请列举:__________________3. 您是否正在服用药物?【单选】是 / 否4. 如果是,您正在服用哪些药物?请列举:__________________5. 您是否定期进行身体检查?【单选】是 / 否6. 如果是,您最近一次的身体检查是什么时候?__________________日常生活请您回答以下与日常生活相关的问题:1. 您是否独立居住?【单选】是 / 否2. 如果否,请说明与您一起居住的家庭成员:__________________3. 您是否需要他人协助进行日常活动?【单选】是 / 否4. 如果是,请说明需要协助的活动:__________________5. 您是否正在参加社交活动或参与兴趣小组?【单选】是 / 否6. 如果是,请说明您参与的活动或小组:__________________养老需求请您回答以下与养老需求相关的问题:1. 您是否有养老院入住的需求?【单选】是 / 否2. 如果是,您对养老院的期望是什么?请描述:__________________3. 您是否有其他养老服务需求?【单选】是 / 否4. 如果是,请说明您的其他养老服务需求:__________________其他问题请您选择以下问题进行回答:1. 您觉得最近是否感到孤独或无助?【单选】是 / 否2. 如果是,您有什么想法或建议来改善这种状况?请描述:__________________3. 您对养老制度有什么看法或建议?请描述:__________________谢谢您耐心填写问卷!。
老年人心理健康问题调查问卷个人信息1. 姓名:2. 年龄:3. 性别:4. 职业:心理健康问题1. 您是否感到孤独或与他人疏远?- 是- 否2. 您是否经常感到焦虑或紧张?- 是- 否3. 您是否感到持续的压力或负担过重?- 是- 否4. 您是否经常感到心情低落或抑郁?- 是- 否5. 您是否经常失眠或睡眠质量差?- 是- 否6. 您是否经常感到缺乏动力或兴趣?- 是- 否7. 您是否经常感到自卑或无自信?- 是- 否8. 您是否有过自杀或伤害自己的念头?- 是- 否9. 您是否在社交活动方面感到困难或不舒服?- 是- 否10. 您是否经历过重大生活变故或创伤?- 是- 否其他问题11. 您有何亲近的家人或朋友可以与之倾诉或分享感受?- 是- 否12. 您是否参加过任何心理健康支持或咨询活动?- 是- 否13. 如果您感到焦虑、压力或抑郁,您会主动寻求帮助吗?- 是- 否14. 除了身体健康以外,您认为心理健康同样重要吗?- 是- 否15. 您认为哪些因素对您的心理健康有积极影响?(多选)- 家庭支持- 社交活动- 锻炼身体- 研究新知识- 参与兴趣爱好- 其他:_______16. 您认为哪些因素对您的心理健康有消极影响?(多选)- 孤独感- 经济压力- 健康问题- 家庭纠纷- 工作压力- 其他:_______谢谢您花时间填写这份调查问卷!您的回答对我们的研究非常重要。
老年人调查问卷10题内容随着社会的发展和人口老龄化的加剧,老年人的生活状况和需求成为社会关注的焦点。
为了更好地了解老年人的生活状况和需求,我们设计了一份包含10个问题的老年人调查问卷。
第一题:您的年龄是多少岁?这个问题旨在了解老年人的年龄分布情况,从而更好地分析不同年龄段老年人的生活特点和需求。
第二题:您的婚姻状况是什么?通过了解老年人的婚姻状况,可以更好地了解他们的家庭支持和社交网络情况,以及对于配偶或伴侣的需求。
第三题:您的居住情况是什么?这个问题旨在了解老年人的居住情况,包括居住在家中、独自居住还是居住在养老院等,从而更好地了解他们的生活环境和社区资源。
第四题:您的身体健康状况如何?通过了解老年人的身体健康状况,可以更好地了解他们对于医疗服务和健康保健的需求,以及对于日常生活活动的限制情况。
第五题:您的经济状况如何?这个问题旨在了解老年人的经济状况,包括退休金、社会福利和子女的经济支持等,从而更好地了解他们对于经济保障和消费需求的情况。
第六题:您的日常活动有哪些?通过了解老年人的日常活动,可以更好地了解他们的生活方式和兴趣爱好,从而更好地满足他们的精神需求。
第七题:您对老年人社区活动的参与情况如何?这个问题旨在了解老年人对于社区活动的参与情况,从而更好地了解他们对于社交和社区支持的需求。
第八题:您的孤独感有多大?通过了解老年人的孤独感,可以更好地了解他们的社交需求和心理健康状况,从而提供相应的支持和帮助。
第九题:您对于老年人健康服务的满意度如何?这个问题旨在了解老年人对于健康服务的满意度,从而评估现有健康服务的质量和改进的方向。
第十题:您对于老年人福利政策的了解程度如何?通过了解老年人对于福利政策的了解程度,可以更好地了解他们对于政府支持和社会保障的需求,以及提供相关政策宣传和教育。
通过这份老年人调查问卷,我们可以更全面地了解老年人的生活状况和需求,从而为他们提供更好的社会支持和服务,提高老年人的生活质量和幸福感。
老年人心理健康调查表
调查背景
本调查旨在了解老年人的心理健康状况,以便为他们提供更好的支持和帮助。
请老年人如实回答以下问题。
调查问题
1. 年龄:
2. 性别:
3. 婚姻状况:
4. 是否有固定收入:
5. 是否有退休金或养老金:
6. 你是否感到孤独或无助?
7. 你是否经历过丧偶、离婚或其他重大失去?
8. 你是否感到压力很大或者焦虑?
9. 你是否感到经济拮据或财务困境?
10. 你是否担心自己的身体健康状况?
11. 你是否有长期的身体疾病或残疾?
12. 你是否感到失去了对生活的兴趣或动力?
13. 你是否常常感到疲倦或缺乏精力?
14. 你是否对未来感到悲观或无望?
15. 你是否有过自杀的念头或者尝试?
16. 你是否自愿参加心理咨询或治疗?
17. 你是否知道如何寻求心理健康支持和帮助的途径?
数据收集和隐私保护
我们将严格保护您的个人信息和调查结果,仅用于统计分析和改进服务质量。
您的回答将完全匿名,不会与您的身份相关联,且不会用于其他目的。
致谢
非常感谢您参加本次调查。
您的反馈对我们了解和支持老年人心理健康至关重要。
如需进一步的帮助或咨询,请联系以下机构:[提供支持和咨询的机构名称及联系方式]。
1、您的年龄是位于哪个层次段
A、18岁以下
B、18-32岁之间
C、33-60岁之间
D、60以上
2、您对木偶剧了解吗?
A、了解
B、有所了解
C、不了解
3、您喜欢木偶剧吗?
A、喜欢
B、一般般
C、不喜欢
4、您每个月的平均娱乐消费支出是多少?
A、0~50元
B、51~100元
C、101~150元
D、151元以上
5、您经常观看木偶戏吗?
A、经常
B、很少
C、从来没有
6、您通过什么途径欣赏木偶戏?
A、看电视
B、听录音带
C、现场观看
7、您觉得现在的木偶戏存在什么问题?
A、舞台设计、木偶形象和演员唱腔等落后
B、无新意、无活力
C、与时代脱轨
D、年轻人不喜欢
8、您看好木偶戏的发展吗?
A、没希望,放弃算了
B、比较没有发展
C、前途无量,应大力发展
D、比较有发展
9、您希望在一个半小时的演出时间内包含哪些内容
A、一个大剧本
B、几个不同情节的小剧本
C、都可
10、您对票价的要求是?
A、50元以下
B、50-100元
C、100至200元
D、200-300元
E、300元以上
11、在井冈山景区您愿意观看传统或红色木偶剧吗?
A、不想看
B、想看
C、非常想看
12,您对木偶剧的发展有其他意见或建议吗?
答:。
老年人社会问卷调查表〈顾客的基本情况〉1、被调查人情况①姓名:? ②您的年龄岁③性别□男□女④您的文化程度□小学□初中□高中□大学⑤您有几个孩子男个女个⑥您原从事职业□干部□职工□经商□办企业□其它2.您所在的城市(请填写所在省市县等)市区(县)街道(镇)社区(村)3、您的居住状况?a.个人独居b.与爱人一起居住c.与儿女一起居住d.与爱人和儿女一起居住 e福利部门(如敬老院等) f.其他4.你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□子女赡养□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其他5、您平常爱吃什么类型的食物?a.肉类b.蔬菜类c.水果d.酒类e.其他__________6.在饮食方面注重哪些?a. 按照健康计划分配b.按照个人喜好c.经济d.方便e.其他7.您的睡眠状况如何?a.感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡眠不好d.总睡不着f.睡眠时间总和超过十四个小时 e.日间睡眠时间超过晚间8.您一天内从事的主要活动?a.家务劳动b.电视c.看书看报d.听广播e.到公园或广场f.老年活动室9.平时参加户外活动吗?a.每天都参加b.偶尔参加c.不参加10.喜欢参加哪些活动?a.公园散步b.晨练c.免费讲座d.老年活动室e.心理咨询服务活动f.旅游g.其他11.您能自理您的日常生活吗?a.完全能够自理b.部分不能自理c.完全不能〈保健品〉1.您认为用保健品或保健药有没有必要?a.有必要b.没必要,加强锻炼就可以c.想,但因经济等问题不使用2.曾经用过保健品吗?a.从来没有b.偶尔接受免费或定期治疗c.正在使用d.家中常备3.平日里用保健品多还是买保健药?a.保健品b.保健药c.其他4.您可否买过保健品?买过是因为…?a.从不买b.想买,但没有合适的c.买,质量好的d.买、价钱便宜e.买,别人推荐.5.您经常使用家中的保健品吗?a.经常使用b.不舒服时才用c.不使用d.其它6.在节日里,您希望收到什么样的礼物?a.健康食品/用品b.服饰c.家用小电器d.钱e.其他__________7.若节日里亲朋好友送保健品,您可满意否?a.非常乐意b.还可以c.不满意d.其8.您认为对您最必备的保健品是什么?〈经济状况>1.您认为您目前经济怎样?a.满意b.一般c.不满意3.您的收入来源有哪些?a.养老金b.赡养费c.救济金d.其他5.平均每月支出的医疗费用大概有?元元元元以上6.平日大部分钱用在哪儿?a.给儿孙b.健康投资(如健康体检,购买健身用品等)c.实际医疗d.娱乐休闲e.旅游观光7.您每月的医疗费用由谁负担?a.公费b.本人c.子女或亲戚d.商业医疗保险e.其他<生活方面>1.您认为的健康的生活方式包括哪些内容?a.不喝酒、不抽烟b.健康饮食c.锻炼身体d.心情好2.您平时做运动吗? 喜欢做哪些运动?a.太极拳b.扭秧歌c.跑步d.散步e.其他________3.平日里参加健康咨询服务或保健产品知识讲座吗?a.有讲座必去b.经常去c.偶尔去d.没去过e.坚决不去4.您喜欢听哪些内容的讲座?a.生活常识b.健康知识c.心理咨询d.兴趣、爱好e.其他__________7.老年人自己是否该学一些有关老年人的生活常识?a.没必要b.随便c.有必要8.对现在居住的小区环境和设施有什么意见和要求?a.活动设施少b.活动场地缺少c.景观卫生条件差d.交通差e.其它__________9.您对医疗保健方面有什么需求?a.社区保健站b.建立老年人康复中心c.开设免费义务服务e.其他(请注明您具体的想法)10.您觉得晚年生活中最缺什么?a.健康的身体b.能和自己谈心交流的人c.文化知识d.金钱e.其他11.您认为最重要的、最期盼的节日是?a.春节b.国庆节c.劳动节d.老人节e.生日f.结婚纪念日g.其他〈心理健康>1.您觉得每天都过得幸福吗?a.幸福b.满意现状c.孤独d.痛苦e.只要子女幸福就好2.您每天说话最多的对象是谁?a.老伴b.子女c.朋友d.宠物e.医生f.活动组织的人g.身边所有人h.其它___________3.有什么好吃的或高兴事,您愿与谁共享?a.老伴b.子女c.亲戚d.社区老人e.邻居f.其它___________4.与家人的关系如何?a.很好b.还可以c.比较差d.很差5.您认为养老主要靠?a.家人b.自己c.政府d.请保姆e.敬老院f.社会福利院g.其它___________6.您最希望的养老方式是?a.与家人一起享天伦之乐b.与同龄人相处轻松而充实c.其他7.在养老中,最需要什么样的服务?a.医疗服务b.心理咨询服务c.娱乐服务d.其他____________8.您最需什么样的人照顾?a.子女照顾b.保姆照顾c.夫妻间双方的照顾d.其他11.您最大的愿望是什么?a.子女常回家看看b.出去旅游c.生活条件提高d.其他___________12.您认为老年人有需要心理咨询师吗?a.需要b.不需要c.无所谓13.您觉得社会对老年人的关注度怎样?a.很关心b.还可以c.不够d.很差14.您认为社会对老年人应该加大哪些方面的投资?a.社会福利b.生活环境c.心理顾问d.医疗服务系统〈自我认识>1.您觉得您的性格属于什么类型?a.内向b.外向c.外柔内强d.外强内弱2.您经常发脾气吗?a.经常b.不经常c.很少3.如果您生气了,怎样解除不好的情绪?a.忍b.骂c.找人倾诉d.唠叨4.您觉得人生最重要的东西是什么?a.健康b.金钱c.事业d.其他5.您的一生中最幸福的时刻是什么时候?6.您现在最大的困难是什么?〈环境污染>1.您认为您居住的环境条件如何?a.很好b.还可以c.比较差d.无法忍受2.您对身边环境的关心程度如何?a.非常关心b.一般c.不关心3.您知道有哪些环境污染?a.大气污染b.臭氧层破坏c.酸雨d.水污染e.其他4.您认为家中的自来水能否直接饮用?a.可以b.不可以5.家里用哪些环保产品?6.您认为目前身边危害最大的是那种污染?a.噪音b.空气c.水源d.意识7.您在家庭中经常“一水多用”吗?a.能b.有时能c.从不8.面对这些环境问题,您采取的环保措施有哪些?〈个人健康〉1.您认为您的健康状况如何?a.很好b. 还可以,偶尔有些小毛病c.多病,但可以治好d.久病,很多是难治的e.不清楚2.您的睡眠状况如何?a.感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡眠不好d.总睡不着3.您现患有哪些疾病?a.白内障b.高血压c.冠心病d.糖尿病e.心脑血管病f.便秘g.慢性支气管炎 h.尿失禁 i. 其他4.身体不适时一般采取的什么样的治疗方法?a.到药店买药,自治b.直接就医c.先吃几天药,再不好了去医院d.多锻炼过两天就好5.您平时用哪些健康管理方法?a.运动b.调节饮食c.保健品或药d.其他6.为了维持健康,您每月花多少钱(平均下来)?7.主要花在哪些地方?a.看病b.买保健品c.买药d.其他8.为了维持健康,老年人应依靠什么?a.运动b.饮食疗法c.保健品d.药e.其他9.您所了解的老年人病有什么?a.糖尿病b.高血压c.动脉硬化d.其他〈家庭用医疗器械〉1.您觉得家庭用医疗器械有没有治疗效果?a.有b.没有c.有一点d.其他2.您平时有没有重视与家庭用医疗器械有关的广告? a.有 b.没有 c.其他3.如有认识的话,通过什么样的方法认识到的?a.媒体广告b.朋友介绍c.其他4.您有没有想购买你所认识的家庭用医疗器械?a.有b.没有c.没有关心d.其他。
一、基本信息1. 您的性别:A. 男B. 女2. 您的年龄:A. 50-60岁B. 61-70岁C. 71岁以上3. 您的婚姻状况:A. 已婚B. 丧偶C. 离异D. 未婚4. 您的居住地:A. 城市居民B. 农村居民二、生活状况5. 您目前的居住环境:A. 独立居住B. 与子女同住C. 与配偶同住D. 与亲戚同住E. 其他(请注明)6. 您的月收入:A. 3000元以下B. 3000-5000元C. 5000-8000元D. 8000元以上7. 您的主要经济来源:A. 退休金B. 子女赡养C. 自我劳动收入D. 其他(请注明)8. 您目前的生活满意度:A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意三、健康状况9. 您是否有以下慢性疾病:A. 高血压B. 糖尿病C. 心脏病D. 脑血管疾病E. 其他(请注明)10. 您在过去的半年内是否经常感到以下不适:A. 头晕B. 疲劳C. 胸闷D. 眼睛干涩E. 肩周炎F. 其他(请注明)11. 您是否定期进行健康检查:A. 是B. 否四、社会参与与人际关系12. 您是否愿意参加社区活动:A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 非常不愿意13. 您在社区中与邻居的关系:A. 非常好B. 好C. 一般D. 差E. 非常差14. 您与子女的关系:A. 非常好B. 好C. 一般D. 差E. 非常差15. 您在日常生活中是否经常感到孤独:A. 是B. 否五、社会支持与心理健康16. 您在遇到困难时,首先会寻求以下哪种帮助:A. 子女B. 亲戚C. 朋友D. 社区工作人员E. 其他(请注明)17. 您是否认为自己的心理状况良好:A. 是B. 否六、对社区服务的期望18. 您认为社区在哪些方面需要改进:A. 医疗保健B. 文化娱乐C. 安全保障D. 其他(请注明)19. 您对社区开展以下活动的意愿:A. 健康讲座B. 文艺演出C. 旅游活动D. 互助活动E. 其他(请注明)感谢您参与本次调查问卷,您的宝贵意见将对我国中老年人社会状况的研究提供重要参考。
石河子市老年人生活现状研究问卷
问卷说明:石河子老年人生活现状研究问卷旨在通过问卷调查和个案访谈的形式分层论述石河子市老年人生活现状,解析其原因,提出解缓石河子市人口老龄压力的有效对策。
您的填写对我们非常重要。
我们保证不会披露您的个人隐私。
感谢您的合作!
一、您的年龄:
①60一70岁②70一80岁③80岁以上
二、您的民族:
①汉族②少数民族
三、您的性别::
①男性②女性
四、您的宗教信仰:
①基督教②佛教③无④其他信仰
五、您的文化程度:
①小学以下②小学毕业③中学毕业④大专毕业⑤本科毕业
⑥本科以上
六、您目前主要的经济来源:
①自己劳动②子女供养③退休金养老金④无⑤其他
七、您平均每月经济收入为:
①500元以下②500—1000元③1000—1500元④1500—2000
⑤2000—3000 ⑥3000元以上
八、您平均每月经济支出为:
①500元以下②500—1000元③1000—1500元④1500—2000
⑤2000—3000 ⑥3000元以上
九、您经济支出主要用于:
①食物和衣物②医疗③娱乐④汽车和住房⑤给子女⑥其它十、您的原职业背景:
①工人②农民③教师④公务员⑤个体工商户⑥企业管理人员⑦企业主⑧其他
十一、您对现在的生活状态满意吗?
①非常不满意②稍微不满意③一般④稍微满意⑤非常满意
十二、您对现在的生活满意或不满意的主要方面为:
①经济收入②居住条件③健康状况④社会老年人服务制度
⑤养老方式⑥精神生活⑦其他
十三、您的婚姻状况:
①已婚②丧偶③离异④未婚
十四、您的婚姻是否幸福?
①幸福②一般③不幸福
十五、您目前的家庭状况:
①与子女一起过大家庭生活③与老伴一起独自生活③在养老院生活
④目前一个人独居⑤与其他亲属一起生活
十六、您的健康状况如何?
①良好②一般③较差
十七、您是否具有医疗保障?
①有②没有
十八、老年人养老方式选择
①愿意与子女共同生活在一起②不愿意与子女共同生活
十九、居家养老原因
①共享天伦之乐②帮助子女料理家务③得到子女照顾
④得到精神慰藉⑤不与子女同住不放心
二十、您目前面临主要问题是
①孤独②收入来源缺乏③无人照顾④疾病的困扰⑤住处的简陋⑥其他
二十一、您所面临的主要困难为:
①看病难②收入减少③行动不便④住房拥挤⑤家务繁重⑥生活无人照料⑦购物不方便
二十二、当您遇到困难时摆脱困境途径有
①依靠子女②本人自理③依靠亲戚朋友④政府救济
二十三、您年老时最为担心的是:
①有病没钱看②子女负担重③养老条件没保证
④与青年人观念不一致⑤生活动荡
二十四、您对社会养老保障制度的建议为:
①建立健全社区服务体系②教育青少年尊老爱老③增收社会保障税④解决老年人再就业问题⑤调整人口年龄结构⑥准各足够的养老金⑦建立老年医疗服务体系⑧扩大参保覆盖面
二十五、您的生活需求和价值取向为:
①老有所养②老有所医③老有所乐④老有所为
⑤老有所学⑥老有所教
二十六、您对人口老龄化的对策与建议为:
①采取适宜的人口政策②提高劳动生产率③开发利用老年人智力资源④发展经济⑤建立完善医疗养老保障制度⑥其他
二十七、您认为解决老年人问题的关键是:
①提高社会对老年人的重视②完善老年人社会养老保障制度
③改善人口年龄结构④开发老年人力资源⑤改变老年人的价值观念二十八、您的闲暇时间过得充实吗?
①充实②一般③不充实
二十九、您的空闲时间都做些生么?
①找人聊天②逛街③去公园④参加各种活动⑤呆在家里三十、您希望社区和政府采取什么措施来排除大多数老年人寂寞感?
①积极推动老年学校的建立②组织丰富的文艺、文化活动
③建立并完善专门的老年活动中心
④采用有效的方法建议子女定期回家陪伴老人
⑤给老年人提供更多的岗位,使有意愿的老人实现再就业。