老年人生活现状及需求调查表(老年人回答)

老年人养老现状及养老服务需求调研问卷附录：你好，我是代表XX有限公司针对社会养老这一问题进行调研的设计研究人员，此次调查是想对目前老年人的养老现状情况及养老服务需求进行了解，希望您能协助回答以下问题。

此处调查结果仅作为学术研究用途，您所提供的信息我们将替你保密，感谢您的参与！问卷编号：调查员：调查日期：年月日一、基本情况1.您的性别：①男②女2.您的年龄：①60岁以下②60-70岁③70-80岁④80岁以上3.您在养老机构居住了多长时间？①半年以内②0.5年~1年③1~2年④2~3年⑤3~5年⑥5年以上4.您之前的居住方式是怎样？①与配偶同住②与子女家庭同住③一个人住④其他5.您选择居住在这里的最重要理由是什么？（可多选）①独居老人②空巢老人③与子女生活习惯不一致④追求独立生活⑤享受这里的环境和设施⑥其它6.您退休之前的年收入大致是多少？7.您目前入住的费用是由谁帮你支付？①自己之前的积蓄②使用个人养老金支付③子女帮助支付④家里的房产抵押支付⑤单位支付8.您养老机构每月支付的费用是多少？①500 元以下②500~1000 ③1000~1500 ④1500~3000元⑤3000~5000⑥5000元以上9.您的家人和朋友探望您的次数？①一周一次②一周2—4次③两周一次④一个月一次⑤很少来10.影响他们来看您的因素是什么？①工作太忙②路程太远③交通不便④其他11.您的身体状况如何？①无病身体好②无大病体质较差③有病但不影响行动④病重行动不便⑤病重不能自理⑥残疾不能自理⑦高龄不能自理⑧其他12.如果您行动不便，你更接受哪种生活方式？①与配偶居住②与儿女一期居住③请保姆照顾④到养老院⑤其他二、居住环境与空间13.您目前所在养老机构的居住类型是什么?①独栋别墅②联排别墅③老年公寓④护理床位⑤其他14.如果不考虑经济条件及可以自由选择的话，您认为以下哪种住宅更适合养老生活：①普通居家住宅区②专门针对老年人的新型老年住宅③老人公寓或养老院④高级住宅别墅区原因是：_____________________15.您在居住问题上最关注的是什么？（按重要性对以下选项进行排序）①室内环境安全、安静、方便②房间的日照、通风、隔热保温、隔音情况③医疗护理设备齐全④居住环境舒适宜人⑤室外活动场地与活动设施齐全⑥交流空间场所⑦交通便捷⑧其他16..您认为老年人需要的居住条件是什么？（按重要性对以下选项进行排序）①与人沟通方便②活动场所宽阔③医疗设施齐备④家政服务到位⑤交通、购物方便⑥装修高档⑦安静整洁的环境⑧其他17.关于社区配套公共设施，您认为最需要的是：（可多选）①医疗功能的保健站②生活服务功能的家政服务③食堂，送餐服务④托老所与小旅馆⑤教育功能的图书馆与老年大学⑥娱乐功能的老年活动室（注明具体活动）⑦户外活动场地（注明具体活动）⑧钓鱼池18.您认为托老所或老人住宅与幼儿园建在一起是否合适？①合适②不合适③无所谓19.您认为以下哪种情况会对您的日常户外活动带来不便？（可多选）①人车混行，步行不安全②休息娱乐场所不够多③休息设施不够完善，比如④小区的标识模糊可识别性差，容易迷路⑤景观绿化环境较差⑥无障碍设计不好⑦休息场所不够高档⑧其他20.您认为在无障碍设计及辅助设施方面以下哪些是必不可少？（可多选）①无障碍电梯、可进担架②地面防滑处理③公共空间扶手设置④入口坡道设计⑤墙体转角处理⑥取消地面高差⑦增加门宽⑧卫生间、厨房设计上细节处理⑨报警及紧急呼叫等安全装置⑩其它21.您对所在社区老年人设施设置还有哪些建议？22.您是否愿意和子女同住？①愿意②不愿意③都可以23.若和子女同住，你希望以下哪种方式？①住在一个房子内②同楼同层相邻而住③同楼不同层④同一个小区不同楼24.您喜欢住在哪一层？①出入方便的低层②视野开阔的高层③只要有电梯无所谓哪一层④首层25.您认为适合养老生活的房间户型是：①一室一厅②两室一厅③三室或更大④与人合住单独用卧室26.与其他老人合住，你希望几人一间？①2人间②3人间③4人间④4人以上27.您从入住以来有没有发生过意外事故？如果有，在哪？（可多选）①楼梯②卫生间③起居室④室外活动空间⑤走道⑥其他28.您目前上卫生间最大的困难和不便是什么？（可多选）①没有扶手②地面太滑③洗脚不方便④通风差⑤光线不好⑥其他29.您对哪个房间的采光要求更高？①卧室②起居室③厕所④厨房⑤其他30.请在下表中标出您现有室内空间的面积及期望空间的面积：（现有面积用“○”表示，期望面积用“√”表示）31.请在表格中勾选出您现在平时的日常活动：33.您所在养老机构的管理方面有什么建议？34.您最想对我国养老事业说些什么？感谢您的参与，祝您身体健康，阖家欢乐！XX有限公司老年住区研究组。

石景山区老年人口现状及应对老龄化问题研究作者：武洪敬来源：《数据》2012年第06期[摘要] 本文主要采用普查数据分析、问卷调查结果分析、文献研究等研究方法，坚持定性分析和定量分析相结合，以石景山区第六次人口普查汇总数据和石景山区2011年8月1500份（最终有效问卷为1368份）针对老年人的养老需求、养老设施及相关服务、养老社会保障政策等方面的问卷调查作为分析研究的主要资料，对石景山区的人口老龄化现状进行了描述分析。

并结合石景山区的实际情况，提出加强养老服务体系建设应对老龄化的对策建议，即养老服务要具有针对性，养老服务要向社区化、综合化方向发展，养老服务需建立综合服务支撑体系、加快养老设施和机构的建设、加强养老服务人员队伍建设。

关键词：石景山区；老年人口；老龄化中图分类号：C812文献标识码： A文章编号：1006-5954（2012）06-54-04引言国际上通常把60岁及以上的人口占总人口比例达到10%，或65岁及以上人口占总人口的比重达到7%作为进入老龄化社会的标准。

依此标准，石景山区已于2000年步入老龄社会。

2010年石景山区第六次人口普查数据显示，全区常住人口61.6万人，60岁以上人口所占比例已达到13.5%，65岁以上人口所占比例已经达到9.6%。

2000年至2010年十年间老年人口规模和比率不断扩大，老龄化程度加深、速度加快。

“十二五”时期是石景山区实现首都文化娱乐休闲区（CRD）建设目标的关键时期，是加快推进传统工业石景山向绿色生态石景山转型的重要时期，也是推动全区经济社会向更高层次、更高水平迈进的战略机遇期。

正确认识老年人口现状及特点，积极、主动、科学应对人口老龄化挑战，满足老年人日益增长的养老保障和养老需求，对促进区域经济社会全面、协调、可持续发展，实现全面小康社会的宏伟目标具有重要意义。

一、石景山区老年人口现状及变化特点（一）老年人口大幅增加，增速明显2010年第六次人口普查结果显示，石景山区常住人口61.6万人， 60岁及以上人口8.3万人，所占比例达到13.5%；65岁及以上人口6.0万人，所占比例达到9.6%。

空巢老人生活状况调查报告空巢老人生活状况调查报告1摘要：随着社会老龄化程度的加深，空巢老人越来越多，已经成为一个不容忽视的社会问题。

__通过对路口镇实际调查走访，分析和概述了农村空巢老人面临的主要问题：经济拮据，日常生活难以自理，身体健康与医疗没有保证，情感孤独，缺乏与子女之间的沟通，生活乏味，没有足够的娱乐活动，与邻里关系也时常紧张。

在调查分析的基础上，指出农村空巢老人问题的主要成因，提出了解决农村空巢老人问题的若干建议。

关键词：农村空巢老人；生活现状；主要原因；想法与建议一、调查概述“空巢老人”是指不与子女居住在一起的老人，其中既包括无子女的老人，也包括与子女分开居住的老人。

当前，随着我国社会经济不断发展、我国逐渐步入老龄化社会的国家行列，（据全国老龄工作委员会办公室统计全国老年人占到人口总数的10%，并将在达到两亿。

）如何安置老年群体度过晚年，引起了社会各界的普遍关注，老龄化成为社会工作的一项重要的内容。

为了仔细了解老年人的生活和生存状况，与老年人和谐相处，我们“爱尚崇阳”实践队将“空巢老人”作为社会实践的调查主题之一。

本次的调查目的地为湖北崇阳县路口镇。

路口镇位于崇阳、通山、赤壁、咸安四县市区交界处，是崇阳县的“东大门”。

面积235平方公里，辖21个行政村和1个居委会，231个村民小组、12个居民小组。

截止到总户数为8962户，其中农业户为8409户，总人口约4万人，农业人口约3.6万人。

全镇工农业总产值达到5.7亿元，财政收入达到800万元，分别比增长17%和7%；农民人均纯收入达到2480元。

路口镇区位条件优越。

106国道和省道横路线穿境而过，与京广铁路相距35公里，建成通车的宁樟高速公路贯穿集镇腹地，交通十分便捷，1小时可到达省会武汉。

本次调查的对象为路口镇地区55岁以上的老人。

他们中或者子女外出务工、定居，身边无子女共同生活；或者子女虽与自己居住在同一地区，但不与自己共同生活；或者甚至膝下无后人照料。

老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表姓名：编号：《填写须知》1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。

一、基本情况1. 姓名（请书写工整）2. 性别口男口女3. 年龄□60-65 □66-70 □71-75 □76-80 □81-85 □86-90 □91-95 □95以上（）4. 联系电话5. 文化程度□小学□初中□高中或中专□大专□本科以上□其他6. 住址7. 您原从事职业□机关干部□医药卫生□职工□务农□经商□其它8. 您认为您目前的经济条件怎么样？□很好□还行□一般□不太好□很差9. 你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其它10.平日大部分花费在哪些方面？□生活花费□娱乐□药物□其它二、生活调查1、您是否有以下不良反应？（可多选）□血压高□血脂高□血糖高□缺钙□骨关节炎□其他2、您能自理日常生活吗？□完全能够自理□部分能自理□完全不能自理3、与亲人的关系如何？□非常好□还可以□一般□比较差□非常差4、您每天说话最多的对象是谁？□亲属□宠物□朋友□护理人员□其它5、您在家会做一些身体的锻炼吗？□会□不会6、您认为人岁数大了，应该怎么过？□享受晚年□发挥余热□学点新东西□过一天算一天7、您觉得晚年生活中最缺什么？□健康的身体□能和自己谈心的人□文化知识□金钱□其他8、您认为您的健康状况如何？9、您认为您的健康状况如何？□很好□还可以，偶尔有些小毛病□多病，但可以治好□久病，很多是难治的□不清楚10、您会定期去医院做身体检查吗？□会□不会11、平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？□会□不会12、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？□会□不会13、您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？□会□不会14、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？□知道□不知道15、您乐于参加公益活动吗？□乐于□不乐于16、假如我们举办义诊活动，您乐于参加吗？□乐于□不乐于17、如果您居住的地方有义诊活动，您会去吗？□会□不会18、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗？□乐于□不乐于19、如果您乐于，您希望它是什么？□健康体检□预防疾病培训□健身操□其他：20、您希望老年体协做什么？□健康体检□健康知识讲座□组织健身活动□其他：三、目前健康状况1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3. 同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5. 您近半年内测过血压吗？口未测口测过6. 您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是9. 你是否患有慢性疾病？□否□是10. 您患有的慢性病症是？口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口慢性支气管炎口脂肪肝口肥胖口关节炎口脑卒中口慢性胃炎口其他11. 家族史：糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中慢性胃炎慢性支气管炎关节炎父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口四、膳食与运动1. 膳食结构1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4 平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5 平均每天吃水果：口≥5两口3-4两口≤2两口不吃1.6 平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7 平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8 每人每月植物油消费量：口＞４斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤2、在生活中，和大多数我熟悉的人相比，我已得到较多的休息时间口同意口不同意口其它3、这是我生活中最使人意气消沉的时间口同意口不同意口其它4、我现在和我年轻的时候一样快乐口同意口不同意口其它5、我以后的生活中将比现在更快乐口同意口不同意口其它6、这是我生活中最佳的几年口同意口不同意口其它7、我做的大多数事情都是拿恼人和单调的口同意口不同意口其它8、我希望将来发生一件使我感兴趣和愉快的事情口同意口不同意口其它9、我所做的事情和以往的一样是我感兴趣口同意口不同意口其它10、我觉得衰老和有些疲惫口同意口不同意口其它11、我感到我年纪已大，但它不会使我麻烦口同意口不同意口其它12、当我回首往事时，我相当满意口同意口不同意口其它13、与我年龄相当的人相比，在我生活中我已做了许多愚蠢的决定口同意口不同意口其它14、即使我能够，我也不会改变我过去的生活口同意口不同意口其它15、和其他与我同年龄的人相比，我的外表很好口同意口不同意口其它16、我已作出从现在起一个月或一年以后将要口同意口不同意口其它17、当我回首往事时，我没有获得大多数我想要的重要东西口同意口不同意口其它18、和其他人相比，我常常沮丧口同意口不同意口其它19、我已得到很多从生活中我希望的愉快事情口同意口不同意口其它20、不管人怎么说，大多数普通人都变得越来越坏，而不是好人口同意口不同意口其它七、体格检查1.一般检查2.生化检查身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）收缩压空腹血糖（mmol/L）舒张压餐后2H血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）血尿酸(umol/L)3.其他B超：脂肪肝口无口轻度口中度口重度胃镜或钡餐结果：胸部CT或胸片：其他检查结果：填写日期：年月日。

老年人调查报告老年人调查报告老年人调查报告1一、关于社区的各类概况(1)老年人的生活现状老年人大多数愿意与子女生活在一起，有部分老人有退休金，有部分老人依靠子女，还有的老人还在外工作，部分老年人生活靠养老金不够，多数老年人认为医疗保障方面不够完善，不过大家基本都对自己现在的生活持有满意态度。

2)社区居住条件方面我们调查了几个小区，科教新村小区则属于比较老的建筑，范围比较小，阳光100则是比较高档，并且设施建筑都比较新，建筑范围较大，桃花坪小区则是普通化小区，况且我们组成员认为个小区内垃圾站点设置不够多，因为老年人走路比较费力，所以应该多建些垃圾点，我们调查的三个社区能够更明显的反映出给类问题。

(3)老年人社区的设施方面从所调查的社区来看，科教新村的基础设施基本没有，而阳光100社区基础设施完备，桃花坪校区基础设施基本还行，基本可以满足老人的需要，我组成员认为老年人社区应当设有室内基础设施，设些能够让老年人在下雨天也能的到锻炼，最好室内的地面设置防滑地面，以免防止老人摔跤，还有社区内部设置休息的地方太少，因为老年人有时候走累了需要休息，并且社区在规划时应当多设些锻炼器材，这样能够保障老年人的身体得到锻炼。

(4)社区绿化方面从所调查的社区看，科教新村的绿化太少，几乎没有，阳光100绿化比较晚上，也很符合那里老年人对空气清新度的需求，桃花坪社区基本还行，老年人也持满意态度，不过我组成员认为绿化是一个社区规划很重要的一部分，它不仅使社区看起来美观，而且能够给老年人晨炼时带来清新的空气，让老年人的身体更加健康。

(5)社区交通体系方面从所调查的社区看，周围各类交通体系较好，都比较符合老年人的生活需求，去各个地方，比如医疗点，超市购物，需要乘坐的.公交都比较方便能够乘到，但有些道路比较拥挤，这样很容易挤到老人导致摔倒，所以建议规划时尽量路宽些，但对此老年人都较满意。

(6)社区周围建筑类型从所调查的小区看，每个小区周围环境过于吵闹，经常半夜还有鞭炮声，这样就很影响老人的睡眠质量，建筑类型多样，桃花坪校区周围则有学校，而科教新村比较靠近闹市区。

老年人生活状况调查表
1、家里有几位老人【单选题】
○ 1
○ 2
○ 3
○ 4或4位以上
2、家里老人的年龄主要集中在【单选题】
○ 60-70
○ 71-80
○ 81-90
○ 90以上
3、老人的生活费来源【多选题】
□ 退休金
□ 国家补助
□ 子女供养
□ 自给自足
□ 其他
4、子女探望的频率【单选题】
○ 和子女住在一起
○ 几天一次
○ 几周一次
○ 几月一次
○ 一年一次
○ 几乎不
5、老人对生活现状的态度【单选题】
○ 满意
○ 一般
○ 不满意
6、老人是否会觉得孤单【单选题】
○ 偶尔
○ 经常
○ 从不
7、老人是否常与同龄老人接触【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从不
8、老人身体状况如何【单选题】
○ 好
○ 一般
○ 不太好
9、老人生病后家人如何处理【单选题】
○ 立即治疗
○ 能拖就拖
○ 不治疗
10、老人居住附近是否有老人大学【单选题】
○ 有
○ 没有
11、老人住处附近是否有健身设施【单选题】
○ 有
○ 没有
12、你觉得供老人活动的场所是否足够【单选题】
○ 完全足够
○ 还算凑活
○ 不足够
13、作为儿女，您希望与老人一起生活吗【单选题】
○ 希望
○ 不希望
○ 无所谓
老人平时最常去的地方，去干什么老人闲暇时间都做些什么事
老人有什么愿望。

上海已进入老龄化城市，老年人如何养老成了大家十分关注的问题。

为了更好地了解老年人目前生活的状况，了解他们对于养老问题的看法和建议，特此开展此次调查活动。

1、您的年龄属于：（ ）
A、60—69周岁
B、70—79周岁
C、80—89周岁
D、90周岁以上
2、您目前的居住情况是：（ ）
A、独居
B、和配偶一起居住
C、与子女同住
D、其他
3、您喜欢哪种居住模式：（ ）
A、独居
B、和配偶一起居住
C、与子女同住
D、其他
4、您的健康状况属于：（ ）
A、良好，没有疾病
B、一般，有慢性病
C、不
好，有重病
5、您的生活自理情况：（ ）
A、完全自理
B、基本自理
C、不能自理
6、您是否了解《老年人权益保障法》的相关内容？（
）
A、比较了解
B、不太了解
C、从未听说过
7、您对目前生活感到：（ ）
A、十分幸福
B、比较幸福
C、不太幸福
8、根据您的生活现状，您最迫切的要求是：（ ）
A、改善医疗条件
B、改善居家养老条件
C、增设
老年人活动场所
D、改善住房
E、教育子女孝顺老人
F、其他
9、您认为自己或周围的老年人最大的困惑和困难是什
么？
上宝中学预初一班 天火小队
2011、8。

XX市XX区老年人居家养老现状及需求调查研究1 研究背景：伴随人口老龄化的快速发展，我国社会养老负担愈发严重，如何满足老年人晚年的身心需要成为广泛讨论的议题。

数据显示，截至XX年底，我国60岁及以上老年人口达XX亿，占总人口的16.7%，其中失能、部分失能老年人约4000万，占老年人口的XX%。

如何养老的问题逐渐被越来越多的人关注。

我国现有的养老模式主要有家庭养老、居家养老和机构养老。

然而，现我国社会养老服务体系尚不完善，养老需求呈现较快增长趋势。

伴随着传统家庭模式的转变、范畴的缩小，传统的家庭养老逐渐被弱化，同时以政府为主的养老服务购买者和提供者的传统养老模式已经存在严重供给不足。

实践证明，居家养老是一种符合老年人偏好、能够维系家庭关系且经济节约的养老模式。

居家养老服务仍存在一定的弊端：一方面，社区内居家养老服务供给增加并未使老年人从中获得充分的需求服务；另一方面，老年人不断接受居家养老服务，但未能获得切实满足感。

因此，进一步深入了解老年人居家养老的现状及需求成为当务之急，对保障老年人晚年生活质量具有重要意义。

本研究以XX市XX区为例，对X个社区、X个村的老年人居家养老现状及需求展开抽样问卷调查，对老年人居家养老现状及需求进行调查研究，构建具有针对性较强、服务方式有效、资源利用充足的社会养老方式。

2 调查内容：X市X区老年人居家养老现状及需求，包括精神慰藉、医疗保健、生活照顾、经济帮扶等多个维度。

3 调查对象：本横断面研究采用结构访问法的方式，拟于xx年x月1日—xx年x月1日期间，以X 市X 区居家养老的老年人作为研究对象。

3.1 纳入标准：①X年x月1日—X年x月1日期间X区常住人口；②年龄≥60周岁，男女不限；③居家养老；④能够获得研究对象完整的一般资料，视力和（或）听力基本正常，意识清楚，能够进行基本的沟通交流；⑤自愿接受本次调查。

3.2 排除标准：因精神、意识障碍或严重疾病等原因无法配合研究调查者。