老年人服务需求调查表

附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点：镇（街道）村（居）调查时间：调查对象：60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名:A02：出生年月:A03：性别：1、男2、女A04：文化程度：1、不识字2、小学3、初中4、高中、中专5、大专6、大学及以上A05：原职业情况：1、干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员）2、农民3、工人4、经商5、其他（家务、临时工）A06：婚姻状况：1、有配偶2、丧偶（跳问A12）3、离异（跳问A12）4、单身（跳问A12）A07：配偶出生年月：A08：配偶身体健康状况：1、良好（跳问A12）2、一般（跳问A12）3、残疾4、患病（跳问A11）A09：残疾类别: 1、精神2、聋哑3、上肢体4、下肢体5、智力6、中风7、视力A10：残疾等级：1、壹级2、贰级3、叁级A11：配偶患何种病：1、高血压2、关节炎3、白内障4、糖尿病5、冠心病6、支气管炎7、颈椎病8、脑血栓9、胆囊炎10、胆结石11、抑郁症12、青光眼13、老年性耳聋14、其他A12：自己身体健康状况：1、良好（跳问A16）2、一般（跳问A16）3、残疾（跳问A14）4、患病A13：自己患何种病：1、高血压2、关节炎3、白内障4、糖尿病5、冠心病6、支气管炎7、颈椎病8、脑血栓9、胆囊炎10、胆结石11、抑郁症12、青光眼13、老年性耳聋14、其他（跳问A16）A14：残疾类别: 1、精神2、聋哑3、上肢体4、下肢体5、智力6、中风7、视力A15：残疾等级：1、壹级2、贰级3、叁级A16：您目前的经济来源情况？（单位：元/月）A1601经济总收入A1602退休金A1603（老人协会）补贴A1604各种养老保险（具体险种及金额）A1605子女赡养费A1606自己劳动收入A1607其它B、养老需求B01：您有几个子女？1、有（）个2、无（跳问B03）B02：子女情况B03：您现在的居住情况？1、和子女一起吃住2、自己单独住3、住老人公寓4、其他B04：您希望什么样的方式养老？1、居家养老2、社会化养老（跳问B07）B05：居家养老您想要何种方式？1、与子女同住2、自己单独居住B06：居家养老您需要什么样的服务？1、打扫卫生2、定制菜肴3、洗衣被4、购物5、家电维修6、文化娱乐7、精神慰藉8、医疗康复9、钟点工10、陪同看病11、其他（跳问c01）B07：社会化养老您想要何种方式？1、社区日托养老（白天社区提供配餐,老年活动等服务,晚上回家居住）2、入住普通付费托老院3、入住高档养老院4、村里统一建设老人公寓式住宅老人集中居住（有经济能力的村）5、其他B08：您认为托老机构的收费承受范围是多少？（含伙食费，如护理需额外付费300-800，单位：元/月）1、300-500元/月2、500-800元/月3、800-1000元/月4、1000元/月以上C、意见建议C01:您对村（居）“星光老年之家”或村（居）居家养老服务站或镇（街道）养老服务中心的功能了解吗？1、了解2、不清楚（跳问C04）C02:您觉得村（居）“星光老年之家”或村（居）居家养老服务站或镇（街道）养老服务中心的功能在哪一方面还需要加强？1、教育2、娱乐3、服务(主要是生活方面服务)C03:您对村（居）“星光老年之家”或村（居）居家养老服务站或镇（街道）养老服务中心建设还有什么意见与要求？C04:您认为在养老方面存在的最大问题是什么？1、经济问题2、养老机构问题3、社区照料问题4、其他C05:您对我区养老体系建设有什么意见与要求？附件2：瓯海区镇（街道）村（居）老年人基本情况汇总表附件3：电视电教室守则一、遵守作息时间。

XX社区老年人需求调查问卷亲爱的居民朋友：大家好！我们是XX社区服务中心的工作人员，为了更加全面的了解居民老年人领域的需求，便于开展服务工作，XX社区服务中心将在社区进行老年人领域的服务需求调研。

希望通过了解你的真实情况，为你们提供更好的服务。

您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的选项中勾选（”√”）出合适答案或在横线上填写相关内容。

非常感谢您的配合！1、您是否为本地居民？A 是B 否2、您的身体状况？A健康B一般C不好3、您居住的情况？A独居B夫妻相伴C与子女居住D身体不好由保姆照顾E其他4、来深圳主要做些什么？A有自己的职业B照看孙子孙女等孙辈群体C健康原因需要子女照顾D享受退休生活5、现阶段，您觉得和家人相处得怎么样？A很好，十分融合B一般C不是很好D很差6、您的邻里关系怎么样？A大多数邻居都很关心您B有些邻居很关心您C遇到困难可能稍微关心D相互之间从不关心，只是点头之交7、您空闲的时候会做些什么事情？A打牌B跳广场舞C看电视/睡觉D去爬山E其他8、如果本社区开展一些活动，您是否愿意参加？A非常愿意B愿意C一般D不愿意E非常不愿意9、如果XX社区开展以下活动，您更愿意参加以下哪些？A上门探访B生活照料C老年人兴趣班(手工) D健身E休闲娱乐F健康类服务G游玩H其他10、健康是老年人经常关注的焦点，您对下面的什么健康活动比较感兴趣？A社区健康讲座B社区常规体检（测血压、体重等等）C社区义诊活动D其他11、您一般在什么时间段有时间？A上午（工作日）B下午（工作日）C晚上（工作日）D上午（星期天）E下午（星期天）F晚上（星期天）G没有特别要求12、您对社区服务中心开展老年活动还有什么好的意见和建议？_____________________________________________________________________。

老年人照护需求调查问卷尊敬的老年朋友们：您好！为了更好地了解老年人对照护服务的需求，提高老年人的生活质量，我们特地开展了本次调查。

您的回答将对我们制定相关政策和提供更好的服务具有重要的参考价值。

请您放心，本次调查不涉及个人隐私信息，所有数据仅用于统计和分析目的。

感谢您的支持和配合！一、个人基本信息1、您的性别是？A 男B 女2、您的年龄是？A 60 65 岁B 66 70 岁C 71 75 岁D 76 80 岁E 80 岁以上3、您目前的居住状况是？A 与配偶同住B 与子女同住C 独居D 住在养老院4、您的身体状况如何？A 健康，能自理B 有慢性疾病，但能自理C 需要他人协助才能完成日常生活D 完全不能自理二、日常生活照护需求1、您在日常生活中，如穿衣、洗漱、进食等方面，是否需要他人的帮助？A 完全不需要B 偶尔需要C 经常需要D 总是需要2、您是否需要有人帮助您打扫房间、洗衣做饭等家务？A 完全不需要B 偶尔需要C 经常需要D 总是需要3、对于购物、买药等外出活动，您是否需要他人陪同？A 完全不需要B 偶尔需要C 经常需要D 总是需要三、医疗照护需求1、您是否定期进行身体检查？A 是，每年一次B 是，每半年一次C 不定期D 从不2、当您身体不适时，通常会选择？A 自行买药治疗B 去社区卫生服务中心就诊C 去综合性医院就诊D 在家休息等待康复3、您是否需要有人陪同您去医院看病？A 完全不需要B 偶尔需要C 经常需要D 总是需要4、对于康复护理服务，如按摩、理疗等，您的需求程度如何？A 非常需要B 比较需要C 不太需要D 完全不需要四、心理照护需求1、您是否经常感到孤独？A 从不B 偶尔C 经常D 总是2、您是否希望有人能陪您聊天、解闷？A 非常希望B 比较希望C 无所谓D 不希望3、当您遇到心理困扰时，您通常会？A 自我调节B 与家人朋友倾诉C 寻求专业心理咨询帮助D 默默忍受五、社交活动需求1、您是否经常参加社交活动，如老年聚会、社区活动等？A 经常参加B 偶尔参加C 很少参加D 从不参加2、您对参加兴趣小组活动（如书法、绘画、舞蹈等）的兴趣如何？A 非常感兴趣B 比较感兴趣C 不太感兴趣D 完全不感兴趣3、您是否希望社区或相关机构组织更多的社交活动？A 非常希望B 比较希望C 无所谓D 不希望六、照护费用支付能力1、您的主要经济来源是？A 退休金B 子女赡养费C 个人积蓄D 其他（请注明）＿____2、对于照护服务的费用，您的支付能力如何？A 完全能够承担B 部分能够承担C 承担有困难D 完全无法承担七、对现有照护服务的满意度1、您是否接受过照护服务（包括居家照护、社区照护、机构照护等）？A 是B 否（若选“否”，请直接回答第 3 题）2、对于您所接受过的照护服务，您的满意度如何？A 非常满意B 比较满意C 不太满意D 非常不满意3、如果您对照护服务不满意，主要原因是？A 服务质量差B 服务内容不满足需求C 服务人员态度不好D 费用过高E 其他（请注明）＿____八、对未来照护服务的期望1、您希望未来的照护服务能够提供哪些方面的改进？A 提高服务质量B 增加服务内容C 降低服务费用D 加强服务人员培训E 其他（请注明）＿____2、您认为理想的照护模式是？A 居家照护B 社区照护C 机构照护D 多种模式结合再次感谢您抽出时间填写这份问卷！您的意见和建议对我们非常重要，我们将根据您的反馈努力改进和完善老年人照护服务，让您的晚年生活更加幸福、安康！祝您身体健康，生活愉快！调查单位：＿____调查时间：＿____。

老年人服务需求调查表尊敬的老年朋友：您好！我们是孝善养老社会服务中心的员工，为更好服务老年朋友们，特进行老年人居家养老服务需求调研，您只需根据实际情况填写，调查数据只作为制定社区居家养老服务项目的依据。

本次调研采取匿名方式，所有信息严格保密，请放心！谢谢您的支持！一、基本信息姓名：_________(自愿原则) 联系方式：______________性别：_________ 出生年月：_____________ 子女数量：____男____女二、居住情况：①独居②夫妻相伴③与子女居住④由保姆照顾三、身体状况：①健康②一般③差（请填写：是否有过以下病史A．高血压 B.冠心病 C.糖尿病 D.其他_____________)四、受教育程度：①小学②中学③大学④其他五、退休前主要从事什么工作：①干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员）②工人③个体④务农⑤军人⑥其它（家务、临时工）七、您是否知道本社区有居家养老服务的提供？①是②否八、您是否参加社区活动？①经常参与②偶尔参加③没有参加九、您每月能够承受的养老费用：①≦1000元②1001-2000元③≥2000十、下面养老模式中，您更喜欢哪种：①居家养老(子女养老) ②社区居家养老③机构养老④福利院、养老院⑤其它十一、您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是：十二、若社区开设老人服务中心，您希望开展哪些服务：①唱歌、舞蹈等兴趣类小组②养生保健等保健小组③上门探访④社区义诊⑤困难帮扶⑥社区爱心餐桌⑦其他十三、您是否需要上门服务？①需要②不需要③无所谓十四、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么？（可多选）①送餐②代购服务③洗衣、打扫卫生④日常陪护⑤陪同就医⑥医疗护理⑦陪同康复训练⑧陪同聊天十五、关于居家养老服务,你有何建议？年月日十分感谢您的配合谢谢！。

中国老年人对老年健康管理服务的需求调查报告在人口老龄化不断加剧的背景下，老年人健康管理服务的需求日益突显。

为了深入了解中国老年人对老年健康管理服务的需求和期望，我们展开了一项调查研究。

通过问卷调查和访谈，我们收集了大量的数据和意见，综合分析得出以下结果。

一、健康管理需求和意愿在调查中，我们发现绝大多数的老年人对健康管理服务表示了明确的需求和积极的意愿。

其中，有近八成的老年人认为健康管理对个人健康至关重要，并希望能够得到相应的支持和指导。

他们希望通过专业的机构或医务人员进行健康评估、制定个性化的健康计划，并得到定期的随访和咨询服务。

二、健康管理服务的需求内容在老年人对健康管理服务的需求内容方面，调查结果显示主要包括以下几个方面：1.医疗保健：老年人普遍关注自身的医疗保健需求，希望能够获得专业的医疗指导和治疗，包括健康体检、常见疾病治疗、用药指导等。

2.心理健康：老年人对心理健康的关注也越来越重视，他们希望能够得到情绪管理、心理咨询等方面的支持，并得到一定程度的心理疏导和陪伴。

3.营养膳食：老年人对营养膳食的需求较高，他们希望能够得到合理的膳食建议和营养配餐，保持健康饮食的习惯，并得到营养素的补充指导。

4.康复治疗：老年人中存在一定比例的患有慢性疾病或行动不便的人群，他们希望能够得到定期的康复训练、康复指导，提高生活质量和自理能力。

5.社交交流：老年人普遍感到社交交流的需求，他们希望能够参加养老院、社区或社会组织的活动，与其他老年人互动、分享经验和拓展社交圈。

三、需求满足度和存在问题调查显示，当前老年人对健康管理服务的需求满足度整体较低。

其中，主要存在以下几个问题：1.服务缺乏：老年人普遍反映目前的健康管理服务形式较为单一，服务机构和医务人员不足，导致不同地区老年人的需求无法得到充分满足。

2.信息不对称：老年人在获取健康管理信息时，普遍存在信息不对称问题，不确定该选择什么样的机构和服务项目，缺乏有效的指导和建议。

【问卷模板】中老年人需求问卷调查表您好！为了进一步提高服务质量，更好的为您提供服务，我们需要了解您的一些真实想法和感受。

下面是一份关于长者需求的调查问卷，希望您能如实填写。

该资料我们会绝对保密，请不要有任何顾虑。

衷心感谢您的支持与配合！祝您身体健康，生活愉快！1.您的性别.A、男B、女2.您的年龄.A、45-59岁B、60-74岁C、75-89岁D、90岁以上3.您的子女.A、1个B、2个C、3个D、其他4.您过去（现在）的职业.（多选）A、务农B、工人C、个体户D、技术人员D、军人E、其他5.您受教育的程度.A、小学B、中学C、高中D、大学E、其他6.您的婚姻状况.A、与配偶同住B、与子女同住C、与配偶子女同住D、独居，子女偶尔回来探望E、孤寡F、其他7.您与家庭成员关系.A、很好B、较好C、一般D、较差E、很差F、其他8.您主要的经济来源.（多选）A、养老金B、退休金C、子女提供生活费D、房屋出租E、其他9.您的身体状况.A、很好B、良好C、一般D、很差，基本不能自理E、较差，但不能自理F、非常差，完全不能自理10.您与邻居的关系状况.A、很好B、较好C、一般D、较差E、很差F、其他11.您通常进行什么社交活动.（多选）A、喝茶B、到别人家里聊天C、在家看电视D、打牌或者搓麻将E、探亲戚F、其他12.您需要哪些社会服务.（多选）A、上门探访B、医疗义诊C、生活照料D、休闲娱乐E、其他13.您的医疗费用主要由谁支付.（多选）A、公费医疗B、社会医疗保险C、商业医疗保险D、自己E、子女F、亲戚G、其他14.您对您现在的生活满意吗？A、非常满意B、比较满意C、不太满意D、非常不满意15.您希望/建议中心提供哪些服务？A、唱歌、跳舞等B、小品等C、竞猜游戏等D、其他16.您希望活动的展开时间是好久？（多选）A、周一到周日均可B、节假日C、上午D、下午F、晚上G、其他。

尊敬的老年人：您好！为了更好地了解您的生活质量、居住环境、养老服务等方面的需求，提高我们的服务质量，特开展本次老人满意度调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 60-70岁□ 71-80岁□ 81岁以上3. 您的居住地：□ 城市居民□ 乡村居民4. 您的婚姻状况：□ 已婚□ 未婚□ 离异□ 丧偶二、生活满意度5. 您对目前的生活状况满意吗？□ 非常满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意6. 您认为您的生活质量如何？□ 非常好□ 比较好□ 一般□ 比较差□ 非常差7. 您认为您的生活中有哪些方面需要改善？（可多选）□ 经济状况□ 医疗保健□ 社会交往□ 居住环境□ 其他___________三、居住环境满意度8. 您对目前的居住环境满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意9. 您认为居住环境在以下方面还有哪些不足？（可多选）□ 安全性□ 环境卫生□ 噪音□ 交通便利□ 公共设施□ 其他___________四、养老服务满意度10. 您对目前接受的养老服务满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意11. 您认为在以下养老服务方面还有哪些不足？（可多选）□ 生活照料□ 医疗保健□ 心理关怀□ 社会交往□ 其他___________12. 您认为以下哪些服务对您最有帮助？（可多选）□ 日常生活照料□ 医疗保健咨询□ 心理辅导□ 社区活动□ 其他___________五、其他建议13. 您对本次调查还有什么其他建议或意见？（可多选）□ 服务质量□ 服务态度□ 服务内容□ 服务方式□ 其他___________感谢您抽出宝贵时间参与本次调查，祝您生活愉快！请您在填写完毕后，将问卷交给我们的工作人员。

再次感谢您的支持与配合！祝您健康长寿！【问卷结束】。