医务科督导检查表格

医务科督导检查表病例检查修订版

IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】

医务科督导检查表（病例检查）

检 查 内 容 督导检查情况

执行留观、入院、出院、转科、转院制

转诊或转科流程规范，有病情和病历等

患者合法权益保护制度、医患沟通制

对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊

保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教

医嘱制度的执行情况及医嘱合格率的检

危急值报告制度的执行情况

择期手术患者在手术前完成各项术前检

手术安全核查与手术风险评估制度与流

邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其

关键环节（如危急重患者管理、输血与

落实各项医疗质量管理制度，重点是核

“患者安全目标”的落实情况

各级医务人员知晓医疗技术管理要求并

对三类医疗技术以及新技术、新项目的

对医疗技术风险处置与损害处置预案的

对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等

患者病情评估的执行情况

按照医院现行临床诊疗指南、规范、临

根据患者病情，选择适宜的临床检查，

《抗菌药物管理实施细则》的执行情况

《糖皮质激素类药物临床应用实施细

肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。

疑难危重患者、恶性肿瘤患者的多学科

三级医师负责制度、查房制度的落实情

住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职

院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊

对患者的出院指导与随访记录的检查情

出院小结记录完整，与住院病历记录内

对住院时间超过30 天的患者的讨论情

根据临床诊断、病情评估的结果与术前

急诊手术绿色通道的执行情况

手术医师在术后即时完成术后首次病程

术后医嘱由手术医师开具，术后患者的

手术后并发症的风险评估和预防措施到

非计划再次手术的分析、记录情况。

调取一份值班医师分管入院5天后的患

是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是

对诊疗规范、临床路径和单病种管理的

第二人民医院

医务科质量督查项目表

医疗质量及医疗技术管理：

1、 核心制度；

2、 医疗质量关键环节、重点部门检查

3、 临床技术操作规范与临床诊疗指南

4、 岗位职责

5、 三基培训及考核

6、 医疗不良事件报告

7、 患者安全目标（查对制度、身份识别，特殊情况下的有效沟通，手术安全核查，手卫生，特殊药品管理，临床“危急值”，患者跌倒及坠床，压疮，医疗不良事件，患者参与医疗安全）

8、 违法违规开展医疗技术服务

9、 新技术、新项目追踪

10、 手术、介入、麻醉等“分级管理”“准入制度”及高风险技术操作管理

住院管理

11、 病情评估

12、 有创操作知情告知、根据结果调整治疗（病历记录）

13、 大型设备阳性率分析

14、 抗菌药物的规范性使用

15、 诊疗方案适宜性（医嘱、处方）、是否有上级医师审核

16、 会诊制度

17、 出院指导及随访

18、 科室质量与安全小组开展工作情况（外科手术质量评价工作为重点）

19、 病历书写、运行病历、科室病历质控

20、 住院超30天患者管理

手术管理

21、 手术医师分级授权管理

22、 手术全过程病历书写（术前评估、术前讨论、术前小结、手术知情同意、重大手术审批、手术记录、术后首次病程记录、手术并发症的风险评估及措施）

23、 急诊手术管理措施（及时与安全）

24、 手术预防性抗菌药物应用

25、 手术离体组织病检

26、 “非计划再次手术”监控

麻醉管理

27、 麻醉前评估、术前讨论、知情同意书

28、 变更麻醉

29、 麻醉全过程记录、手术安全核查

30、 麻醉意外

31、 麻醉效果自评（科室）

32、 全麻复苏、监护及处理

33、 术后镇痛

34、 术中用血

检验管理

35、 检验项目报告及时性、临床对急诊检验满意度

36、 仪器、试剂（仪器使用、保养、维修，试剂有效期）

37、 新项目开展追踪 38、 安全管理（水电气及化学危险品）

39、 工作流程及交叉污染

医务科科督查记录表督查内容：

□临床检验项目满足临床需要

□能提供24小时急诊检验服务

□有新项目审批及实施流程。

□检验项目、符合国家有关部门准入范围

□有完整的方法学验证评价记录

□有实验室安全管理制度和流程

□实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染

□实验室配置充分的安全防护设施。

□实验室与临床建立有效的沟通方式。

□检验报告格式规范、统一。

□检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求

□试剂三证是否齐全

□有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。

□常规开展室内质控

□参加室间质评或能力验证活动

□实验室信息管理完善

□由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全

□有完整的标本采集运输指南.交接规范，检验回报时间控制等相关制度。

□保证检测系统的完整性和有效性

其它：

督导意见： 方法学验证评价记录不全，制度落实不到位，试剂、定标液、室内质控物符合标准，但使用记录登记不全，实验室生物安全分区不合理，实验室未配置充分的安全防护设施。

签名： 日期：2013.6.2

科室整改意见：1、完善方法学验证评价记录

2、定期检查试剂、校准物、室内质控物有无过期，使用后进行登记

3、实验室生物安全分区和实安全防护设施配置，搬入新医技楼后都能解决。

4、加强各种制度学习，加大检查力度。

签名： 日期：2013.6.3

医务科督导检查表格

-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN xxxx医院

医务科督导、检查、反馈、改进表

检查部门 检查时间

被检查科室 检查组成员

检查内容

存

在

问

题

记

录

存

在

问

题

记

录

检查组负责人： （确认签字）

检查时间： 年 月 日

整改

措施

及时

限

科室负责人： （确认签字）

年 月 日

持续

改进

效果

评价 说明：

科室负责人： （确认签字）

年 月 日

检查组负责人： （确认签字）

持续改进时间： 年 月 日