医务科督导检查表要点

督导检查表
有麻醉术前术中术后记录完整、及时
1、麻醉术前随访记录、术后随访记录按时限完成
2、有术中麻醉记录
3、记录按时完成
1、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。

（1）有及时报告的流程。

（2）处理过程应该得到上级医师的指导。

（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。

2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

3•各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

1、有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。

2、有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。

3、准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。

1、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

2、对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

3、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。

1、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。

2、有麻醉科与输血科沟通的流程。

3、有手术用血前评估和用血疗效评估。

4、相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。

患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。

医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。

督导检查表科室临床科室(麻醉科）日期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为医科室有本科室指南、规范，定期更新相关指南、规范对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否疗质疑难、危重病人麻醉前会诊、讨论制度，并有详细记录根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗量计划或方案。

控制手术安全核查制度术前谈话及麻醉知情同意书签署麻醉记录单书写规范手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。

对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。

有麻醉术前术中术后记录完整、及时医1、麻醉术前随访记录、术后随访记录按时限完成2、有术中麻醉记录疗3、记录按时完成1、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。

质（ 1）有及时报告的流程。

（ 2）处理过程应该得到上级医师的指导。

量（ 3）处理过程记录于病历/ 麻醉单中。

2．麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

控3．各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

制1、有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。

2、有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。

3、准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。

1、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

2、对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

3、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。

1、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。

2、有麻醉科与输血科沟通的流程。

3、有手术用血前评估和用血疗效评估。

4、相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。

患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。

医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。

医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表一、病情评估1、对每位患者进行病情评估，评估时限、资质、重点范围：是否符合要求。

2、病情变化时是否进行评估。

3、出院时是否进行评估。

4、病历中是否有病情评估记录。

5、根据评估情况是否制定诊疗方案。

二、合理检查1、是否有诊疗指南/规范。

2、是否遵循临床各种检查适应症。

3、是否符合临床治疗规范。

4、有创检诊断、治疗、查前是否履行书面告知。

5、是否对重要检查结果进行分析记录。

三、抗菌药物应用1、是否有抗菌药物相关制度。

2、是否进行抗菌药物权限授权。

3、是否符合使用指征。

4、是否执行分级管理。

5、是否合理选择抗菌药物。

6、是否规范使用抗菌药物疗程。

7、是否明确联合用药指征。

四、激素类药物使用规范1、是否有激素类药物临床应用指导原则。

2、适应症及给药方案是否合理。

3、是否有用药评价记录。

五、临床输血及血液制剂使用规范1、是否有血液制品临床应用指导原则。

2、是否有登记本进行登记。

3、是否明确输血适应症。

4、输血单是否填写完整规范。

5、输血病程记录是否规范。

6、是否进行输血效果评价。

7、大量输血是否严格按审批制度执行。

六、住院诊疗质量管理1、是否成立诊疗小组。

2、诊疗计划或方案是否有上级医师评价与审核签字。

3、诊疗计划或方案是否与患者沟通。

4、各级医师是否熟悉岗位职责与技能要求。

七、会诊制度1、院内会诊相关制度与流程是否得到落实。

2、会诊时限是否符合要求。

3、会诊单是否填写符合规范。

4、会诊登记本是否进行登记。

5、病程记录是否有会诊意见及执行情况的记录。

6、医师外出会诊是否严格执行规定。

八、出院指导与随访1、是否有出院患者指导和随访制度：是/否。

2、是否对需要随访的出院患者进行随访并登记：是/否。

3、是否按规定执行随访时间，及时汇总表上交：是/否。

4、首次随访是否由经治患者的医师及其上级医师负责：是/否。

5、出院患者指导是否包括服药指导、营养指导、康复训练、生活和工作中注意事项：是/否。

医务科门诊诊疗管理与持续改进督导检查
表
一、简介
本文档旨在提供医务科门诊诊疗管理与持续改进督导检查表，
以便进行有效的医疗管理和持续改进的监督和评估。

本检查表包括
以下方面的内容：
二、患者管理
1. 确保患者的登记和挂号程序规范和及时。

2. 提供准确、完整的患者信息记录，包括患者病历资料和随访
记录。

三、诊断与治疗
1. 严格遵守诊断和治疗操作规程，确保准确诊断和科学治疗。

2. 药物使用符合规范，避免滥用和过度开药。

3. 提高门诊医师的诊疗水平和技术能力，进行持续的专业培训。

四、医疗设施与设备
1. 存在与门诊诊疗相适应的医疗设施和设备。

2. 定期检查和维护医疗设施和设备的安全性和可靠性。

五、医疗卫生管理
1. 确保医疗卫生管理制度的健全和有效性。

2. 合理配置人员资源，确保医务人员的合理工作负荷。

六、持续改进与督导
1. 建立持续改进机制，定期对诊疗管理进行评估和调研。

2. 设立督导检查机构，定期对门诊诊疗进行督导和检查。

七、风险管理
1. 对患者安全和医疗事故风险进行评价和管理。

2. 建立安全防范措施，保障患者的安全和权益。

八、总结
本检查表旨在通过对门诊诊疗管理与持续改进的各个方面进行督导和检查，保障患者的安全和医疗质量。

同时，持续改进机制的建立也能够提高医务人员的专业水平和服务质量。

希望该检查表能够在医疗管理与持续改进中发挥积极的作用。

医务科督导检查记录
按照医院的整体部署，结合医疗方面的实际情况，医务科在认真学习，全面掌握创建相关知识后，深入临床一线指导、督导，及时发现问题，并给出指导意见，帮助科室进行积极整改。

对于需院方协调的事项，及时向院领导反应，切实解决实在困难。

科室整体情况较好，能够按照医院的要求开展工作，但个别科室仍存在不足，总结如下：
1、科室相关资料不完善、摆放混乱，不能及时找出。

2、对创建的重视程度不够。

3、对创建的相关内容掌握太少，不能落实到工作中去。

对于以上问题，已经进行批评教育，使其改正，并进一步指导科室如何规范化存放文件，如何把创建的相关制度落实到工作中去。

医务科督导检查表（门诊）
检查时间：检查人员：检查内容检查结果问题描述
门诊医师无迟到、早退、脱岗、串岗现象□是□否
门诊医师、护士着装规范、态度和蔼、主动服务□是□否
门诊医师出门诊时间无接打手机、聊天、吸烟现象□是□否
门诊医师严格执行诊疗程序，规范开具诊断证明□是□否
门诊医师开具的处方注明患者姓名、药名，用法用量、
□是□否
有效期、注意事项等
处方合格率≧95% □是□否
门诊医师按规定完成门诊病历□是□否
门诊护士、导诊员认真正确分诊，维持好候诊秩序，
□是□否
对老弱急危重患者优先安排就诊
精品资料
门诊护士、导诊员（流动岗）经常巡视大厅，引导协
调患者挂号、就诊及检查，管理候诊，疏导就诊高峰
□是□否时段诊疗秩序
导诊员熟悉各科室（专业）的楼层分布、开展的业务
□是□否项目及相关项目的服务流程，掌握专家出诊时间和专
家特长，正确引导患者就医
导诊员熟悉出入院流程，疏导患者及家属有序办理出
□是□否入院手续
精品资料
整改建议：
整改时效：立即整改□限期整改□择期整改□科室负责人检查者
整改反馈：
科室负责人医务科制度落实情况追踪及分析评价：
注：此表单一式二份。

一份由医务科存档，一份由科室存档。

医务科住院诊疗管理与持续改善督导检查
表
简介
本督导检查表旨在评估医务科住院诊疗管理情况，并提供持续改善的建议。

通过定期进行督导检查，可以确保医务科住院诊疗管理工作的高效运行。

本文档将提供一系列问题，以便评估和监督医务科的工作。

督导检查内容
1. 住院诊疗流程
- 是否有详细的住院诊疗流程，包括患者接诊、医嘱开具、药物发放等环节？
- 是否严格按照流程操作，保证每个环节的顺利进行？
2. 病案管理
- 是否有规范的病案管理流程，包括病案的归档、整理、存档等？
- 是否按照规定的时间要求完成病案的相关工作？
3. 医疗质量管理
- 是否建立了医疗质量管理体系，包括意外事件报告、不良事件处理等？
- 是否制定了持续改善的措施，并跟踪执行情况？
4. 药物管理
- 是否建立了规范的药物管理制度，包括药品采购、配药、发药等？
- 是否对药品进行定期盘点，确保物品的合理使用和储存？
5. 设备管理
- 是否建立了设备管理制度，包括设备清单、维护计划等？
- 是否按照计划进行设备维护和保养？
持续改善建议
1. 根据督导检查结果，及时进行问题整改，并建立追踪机制。

2. 加强培训和教育，提高医务科人员的专业素养和技能水平。

3. 定期举行经验交流会议，分享其他医院的管理经验，借鉴优秀的管理做法。

以上是医务科住院诊疗管理与持续改善督导检查表的内容和建议，希望能够对医务科工作的管理和改善有所帮助。

医疗质量、平安管理持续改良督导检查、反响表科室临床科室日期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊关键环节〔如危急重患者管理、疗技术常规，标准诊疗行为，临床路输血与药物管理、有创诊疗操作径和单病种管理的执行情况的检查。

等〕的检查情况疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况对二、三类医疗技术以及新技术、新工程的实施检查及伦理审核。

严格按照手术分级管理权限手术医手术、麻醉等技术工程的分级管理与执行。

对实施手术、麻醉、介入等高疗风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。

质执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的效劳流程等情况检量查控内科十六种疾病、外科9类手术监测制根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。

三级医师负责制度、查房制度的落实情况院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的标准性，及会诊意见的落实。

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗方案或方案。

术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗方案。

住院患者有适宜的诊疗方案，由高级职称医师负责评价与核准输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价肿瘤化疗方案实施分级管理〔常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批〕对住院时间超过30天的患者的病情讨论。

对患者的出院指导与随访记录的检查情况住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。

医务人员手卫生监测患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。

医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、医提供多种诊疗方案及愈后情况。

对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊患诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。

门诊部医务科督导检查表教学内容
医务科督导检查表（门诊）
检查时间：检查人员：检查内容检查结果问题描述
门诊医师无迟到、早退、脱岗、串岗现象□是□否
门诊医师、护士着装规范、态度和蔼、主动服务□是□否
门诊医师出门诊时间无接打手机、聊天、吸烟现象□是□否
门诊医师严格执行诊疗程序，规范开具诊断证明□是□否
门诊医师开具的处方注明患者姓名、药名，用法用量、
□是□否
有效期、注意事项等
处方合格率≧95% □是□否
门诊医师按规定完成门诊病历□是□否
门诊护士、导诊员认真正确分诊，维持好候诊秩序，
□是□否
对老弱急危重患者优先安排就诊
精品资料
门诊护士、导诊员（流动岗）经常巡视大厅，引导协
调患者挂号、就诊及检查，管理候诊，疏导就诊高峰
□是□否时段诊疗秩序
导诊员熟悉各科室（专业）的楼层分布、开展的业务
□是□否项目及相关项目的服务流程，掌握专家出诊时间和专家特长，正确引导患者就医
导诊员熟悉出入院流程，疏导患者及家属有序办理出
□是□否入院手续
精品资料
整改建议：
整改时效：立即整改□限期整改□择期整改□科室负责人检查者精品资料。