血液透析的抗凝技术

体外循环与凝血
体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、 导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性
血浆蛋白附着
血小板黏附、聚集
产生血栓素A2， 激活凝血级联反应
凝血
凝血机制
• 内源性凝血途径：Ⅺ激活到X被激活的过程，包 括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+ 、PK、HMWK
• 外源性凝血途径:因子Ⅲ的释放到因子Ⅹ被激活 的过程，包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+
• 肝素并凝血与抗凝机制的病生基础
两
正 常 止
个 方 面
血
机四
能个
因
素
凝血机制
抗凝机制 血管壁（vessel wall） 血小板（platelet） 凝血系统（coagulation system） 抗凝及纤溶系统（anticoagulation
and fibrinolytic）
指南--肝素诱导血小板减少症
• HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似 物抗凝。
（证据水平：A级）
指南--肝素副作用
• 如在维持性血液透析治疗过程中出现普通 肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普 通肝素抗凝
（证据水平：B级）
肝素过敏反应及并发症
• 肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、颜 面潮红、皮疹
LMWH的抗凝机制
• 通过抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)介导抗Ⅹa活性 • 对Ⅱa因子的抑制减弱甚至消失 • LMWH的抗Ⅹa活性仅占其药理作用的20％-30％ • 70％-80％的药理作用为非AT-Ⅲ的介导作用，如调
节血管内皮细胞、释放内源性组织因子途径抑制物 (TFPI)和组织型纤维溶解酶原激活剂(t-PA)等
• 低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证 据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B 级）和减少透析失血（证据水平：C级）

血
磷
过
脂
表
程
面
II
I 纤维形成
III
XIII
IIa
Ia
抗凝途径
内源性血栓途径
XIIa
外源性凝血途径
VIIa
组织因子
抗凝血酶III
XIa
(12a,11a,9a,10a,2a)
IXa
VIIIa Xa
蛋白C/蛋白S
IIa
(8a和5a)
纤维蛋白原
Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175
❖ 并合并血栓形成或原有血栓加重， 5%的患者需截肢 HIT死亡率高(约18%)，
❖ 即使有严重的血小板减少,大出血或青紫斑也罕见
HIT的病生理
PF4＋肝素
(血小板4因子)
PF4－肝素（循环复合物） 5-10天，产生IgG
PF4－肝素－IgG （免疫复合物）
与血小板FcγRⅡa受体结合
在病变部位引发血小板活化和聚集
组织因子 途径抑制物
(3因子和7a因子复合物)
Va
水蛭素
纤维蛋白
凝血、纤溶的分子指标
凝血系统
启动因子：TF、Ⅶa、Ⅻa 启动抑制因子：TFPI 凝血酶生成：PF1+2、TAT 凝血酶活性：FPA
D-dimer 凝血抑制因子：ATⅢ、PC
PS
纤溶系统
启动因子：tPA、uPA 启动抑制因子：PAI-1 纤溶酶生成：PIC 纤溶酶活性：FDP
▪ 首剂：2000U肝素，同时静脉端给予20mg鱼精蛋白。 ▪ 追加剂量：1000U/h，输液泵于静脉端持续输入鱼精
蛋白，约10mg/h。 如仅在下机后给予中和，则只需中和总肝素用量的一半。

普通肝素仍是间断血液透析首选抗凝方案之一
Jenny I.Am J Kidny Dis.2012 Sep；60（3）：473-486
普通肝素的优缺点
1、效果确切 2、操作简便 3、鱼精蛋白可拮抗 4、半衰期30-60min 5、便宜
优点
1、抗凝作用强，过量容易 导致出血加重 2、需严密监测凝血指标 3、肝素相关血小板减少症 4、骨质疏松 5、影响脂质代谢
血液透析抗凝治疗逐渐标准化和个体化
Huang Qi, Sun Xuefeng. Chinese Medical Journal. 2014;127(16): 2881-87.
各透析中心抗凝剂的用量存在明显差别
Huang Qi, Sun Xuefeng. Chinese Medical Journal. 2014;127(16): 2881-87.
血液透析抗凝治疗
成都医学院第一附属医院 肾病科 王少清
主要内容
• 血液透析抗凝治疗现状
1
• 凝血机制和抗凝药物
2
• 抗凝治疗策略
3
主要内容
• 血液透析抗凝治疗现状
1
• 凝血机制和抗凝药物
2
• 抗凝治疗策略
3
血液透析抗凝治疗目的
1 维持血液流动
2 预防血栓
3 防止炎症反应
合理选择血液透析的抗凝治疗方案，是 提高血液透析治疗质量的重要环节!!!
接触性血栓途径
Ⅻa
激活
肝素
抗凝血酶Ⅲ
激活
Ⅺa
激活
Ⅸa 激活
Ⅹa
激活
Ⅱa
外源性凝血途径
Ⅶa 组织因子
激活
纤维蛋白原
纤维蛋白
Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426

预防血栓形成的策略研究
研究抗凝血药物对血 栓形成的预防作用， 制定有效的预防措施 。
加强患者教育，提高 患者对血栓形成的认 识和自我管理意识。
探索非药物治疗方法 ，如运动、饮食等， 降低血栓形成风险。
THANKS
感谢观看
通过监测抗凝措施，避免出现严重的并发症。
预测患者预后
抗凝血功能检测可以预测血液透析患 者的预后，帮助医生评估患者的长期 生存率和并发症风险。
通过对抗凝血功能指标的动态监测， 医生可以了解患者的病情变化趋势， 及时发现潜在的风险因素，采取相应 的预防措施，提高患者的生存质量。
血液透析患者中抗凝血功能的检测 与临床意义
• 血液透析患者抗凝血功能检测的重要性 • 血液透析患者抗凝血功能检测的方法 • 血液透析患者抗凝血功能检测的临床意义 • 血液透析患者抗凝血功能异常的处理措施 • 血液透析患者抗凝血功能检测的未来研究方向
01
血液透析患者抗凝血功能检测的重要 性
维持患者生命
03
血液透析患者抗凝血功能检测的临床 意义
评估患者病情状况
抗凝血功能检测可以反映血液透析患者的病情状况，帮助医生了解患者的凝血状 态和血栓形成风险。
通过检测抗凝血功能指标，医生可以评估患者的出血风险和血栓形成风险，从而 制定相应的治疗方案。
指导临床治疗
抗凝血功能检测可以为临床治疗提供指导，帮助医生选择 合适的抗凝药物和剂量，以及调整治疗方案。
04
血液透析患者抗凝血功能异常的处理 措施
药物治疗
抗凝药物
如肝素、华法林等，用于预防血 液透析过程中血栓形成。
血小板抑制剂
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于 降低血液透析患者血栓形成的风 险。
调整透析方案