病例3--重型颅脑损伤DOC 文档
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病例3--重型颅脑损伤
一、简要病史：
患者王某，男性，83岁，于2018年7月7日12:20入院。
家庭情况：育有三子
职业：干部
饮食：普食
经济情况：有医保，无经济负担
既往史： 既往高血压病史20余年，否认输血史，否认‘糖尿病’‘肝炎、结核’等传染史， 否认手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏史。
入院原因：
主因入院前一小时不慎摔伤，伤后头痛头晕。恶心呕吐，为咖啡色胃内容物，来院应诊，行头颅CT检查，以“重型颅脑损伤、右额颞顶硬膜下血肿”收住我科住院治疗。
诊断:重型颅脑损伤术、右侧颞叶顶、额叶脑挫裂伤、右颞叶血肿、右额颞顶硬膜下血肿、纵裂池及右侧小脑幕缘硬膜下血肿、左中颅凹底骨折伴脑脊液耳漏、左侧颞骨骨折、左顶枕部头皮下血肿、原发性高血压2级、应激性溃疡、电解质紊乱、低钾血症、低钠低氯血症、失血性贫血、吸入性肺炎、双侧胸腔积液
病情摘要：
T:36.5 C, P:80次/分， R:20次/分， BP140/70mmhg，平车入病房，神志清楚，精神差，能语切题，左顶枕部头皮下血肿，双眼球居中位，双瞳孔等大等圆，左：右约3:3mm，光反应（++），左侧外耳道有不凝血流出，颈亢（-），四肢活动好，肌力5级，肌张力正常，双侧下肢巴氏征（-），发育正常，营养中等，查体合作，全身皮肤粘膜未见黄染，表浅淋巴结未触及肿大，胸壁无压痛、心肺听诊正常，腹软，无压痛，肝脾未及，四肢活动好，肌力5级，肌张力正常，双侧下肢巴氏征（-），大小便正常。主诉头痛头晕。入院后予多功能心电监护QIH，氧气吸入，予补液、止血、脱水等药物治疗，由于脑挫伤严重，出血量大于30ml，随时可能发生脑疝，突发呼吸心跳停止，急行各项化验，心电图等检查，完善术前准备备皮、合血、留置尿管，术前用药，于7月7日17:55去手术室全麻下行颅内血肿清除术，手术顺利，术后转入ICU支持治疗。病情稳定后于7月11号10由ICU转回我科继续治疗，患者术后第4天，T36.7 C, P:87次/分 R:16次/分 BP114/65mmhg，神志清醒，能语切题。躁动，头部伤口无明显红肿及渗出，双瞳孔等大等圆，左：右约3:3mm，光反应（++），左侧外耳道仍湿润，右侧肢体自主活动，左侧肢体肌力2级，继续予脱水、止血、神经营养药物、降压、抗血管痉挛、抗感染、补液对症治疗。7.11 10：46局麻下行深静脉置管术7.13复查头颅CT+胸部CT,示颅内血肿吸收理想，胸部示左侧胸腔积液，左下肺不张，予氨溴索静点祛痰，心胸外科、呼吸科消化科会诊，遵嘱予雾化吸入2次/日，喘定静脉泵入舒张气道平喘，低蛋白血症予人血白蛋白营养支持，行左侧胸腔闭式引流，引流出血性液体，患者胸闷症状好转。7.15号痰培养结果回报：肺炎克雷伯菌，肺感染，予美洛西林钠舒巴坦钠抗感染治疗。7.19号复查头颅CT及胸部CT，右侧颞顶叶脑挫裂伤术后改变，左侧胸腔积液引流术后改变，左肺膨胀不全，左侧第5-6肋骨骨折，给予胸带外固定，7.22左侧胸腔引流液不多，拔出胸腔引流管，继续加强呼吸功能锻炼。8.4号患者神志清楚，精神差，能语切题，头部伤口、左侧胸腔闭式引流处伤口愈合良好，患者意识清醒，答语切题，精神差，双瞳孔左：右约3.5:3mm，光反应（++），右侧肢体自主活动，左侧肢体肌力2-3级，于10：21好转带药出院。
检查及化验：
D—二聚体：24.86mg/LFEU
血常规：白细胞11.34×109/L↑
中性粒细胞百分比92.6%↑
血红蛋白90g/L
血生化：血钠：121.4mmol/L↓ 血氯: 89.3mmol/L↓ 血钾2.25mmol/L↓
血糖12.4mmol/L C —反应蛋白 43.7mg/L
刚功能：白蛋白29.1g/L↓
治疗：
1药物
甘露醇脱水降低颅内压
氨甲环酸止血
奥拉西坦健脑 奥美拉唑抑酸
尼莫地平预防脑血管痉挛
美洛西林钠舒巴坦钠抗感染
氨溴索静点祛痰
喘定舒张气道平喘
浓氯泵入，口服钾水调节电解质紊乱
人血白蛋白、复方氨基酸静脉营养支持+肠内营养关注
2手术治疗
颅内血肿清除术
左侧胸腔不是引流
3、对症治疗
雾化吸入；胸带外固定
护理：
多功能心电监护 Q1H
保护性约束 QD
会阴擦洗 BID
压疮护理QD
输液泵使用 Q1H
胸腔闭式引流护理
口腔护理
鼻饲护理
脑脊液漏护理
转归：
患者好转带药出院
二、问题：
（一）简述颅脑损伤的分？
按Glasgow昏迷评分法：从（睁眼） 语言）（运动）3个方面分别制定具体评分标准，以三者的积分表示（ 意识障碍程度 ）程度，进行比较，最高为（15分 ），表示（意识清醒）；（8分）以下为昏迷，最低（3分）。( 13-15分）者定为轻型（9-12分） 者定为中型（6-8分）者定为重型（3-5分）者为特重型 （二）简述重型颅脑损伤?
指广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿，深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显神经系统阳性体征，体温，呼吸，脉搏，血压有明显改变，GLS6-8分。
（三）颅脑损伤患者观察要点？
意识
瞳孔
生命体征
颅内压增高变化：主要表现为频繁呕吐 ,头痛加剧 ,烦躁不安
神经系统体征：肌力、肌张力。观察有无肢体活动障碍、抽搐、语言障碍等
（四）如何鉴别脑脊液漏与耳鼻道出血？脑脊液鼻漏护理要点有哪些？
1、观察脑脊液漏，注意与耳鼻道损伤出血鉴别：将血性液滴在白色滤纸上，如果血迹外有月晕样淡红色浸润圈，可判断为脑脊液漏；或用尿糖试纸测验呈阳性，可判断为脑脊液漏，
2、脑脊液鼻漏护理要点
（1）严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化
（2）头下垫无菌巾，抬高床头15-30度，防止液体逆流至颅内感染。
（3）保持鼻腔清洁、通畅，及时清除鼻前庭污垢，定时用生理盐水擦洗，在鼻前庭放置干棉球以吸附液体，浸湿后更换，并计算24小时漏量。
（4）禁止擤鼻、抠鼻、冲洗、填塞，插胃管或经鼻吸痰。
（5）预防感冒，禁令避免打喷嚏或咳嗽。
（6）加强营养，促进漏口尽早闭合。
（7）监测体温，遵医嘱使用抗生素。
（五）躁动不安是颅脑损伤急性期的常见表现之一，应注意哪些问题？
1、分析引起躁动的原因，包括额叶脑挫裂伤，合并颅内血肿、脑水肿和脑肿胀所致的颅内高压状态，呼吸道不畅所致的缺氧，尿潴留引起的膀胱过度充盈，大便干结引起的强烈排便反射，呕吐物或大小便浸透衣服、瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等因素 2、当病人突然由安静转入躁动，或由躁动转为安静嗜睡状态时，都应提高警惕，观察是否有病情变化，特别应考虑是否存在颅内高压或呼吸道梗阻。
3、勿轻率给予镇静剂，以防混淆病情观察，对确诊为额叶挫裂伤所致的躁动，可给予适量镇静剂
4、对于躁动不安病人不能强加约束，捆绑四肢，以免造成病人过度挣扎使颅内压进一步增高及加重能量消耗。
5、防止意外受伤，可加床档以防坠床，必要时专人守护。
6、注射时需有人相助以防断针，勤剪指甲以防抓伤，保持床单位平整以防皮肤擦伤
（六）何谓脑疝？脑疝的分类？诱发因素有哪些？
1、脑疝是指脑部疾病（脑水肿、血肿、脓肿、肿瘤等）使脑体积增大或受到挤压后，使一部分脑组织通过解剖上的裂隙移行。被挤压到压力较低的部位，压迫附近的神经、血管和脑干，引起血液循环和脑脊液血环障碍，产生一系列危及生命的症状和体征。脑疝是颅内疾病引起颅内压增高以及颅内压增高加剧的一种严重危象。
2、脑疝分类：大脑镰疝，小脑幕切迹上疝，小脑幕切迹疝，枕骨大孔疝。其中以小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝多见，且易危急病人生命。
3、诱因（1）呼吸道梗阻（2）剧咳及便秘（3）癫痫发作（4）其他诱因：病室环境嘈杂，病人情绪激动，失眠等
（七）脑疝的前驱期与典型期表现有哪些？紧急处理措施是什么：
1.脑疝的前驱期表现：
剧烈头痛，频繁呕吐，血压上升，一侧瞳孔散大，脉搏慢而有力，伴有不同程度的意识障碍，健侧肢体活动障碍等
2.典型期的表现（1）意识障碍进行性加重，出现昏迷。（2）患侧瞳孔明显散大对光反射消失，对侧瞳孔对光反射迟钝，大小尚可正常（3）对侧上下肢瘫痪（4）出现呼吸深而慢，脉搏缓慢有力，血压升高的Cushiing反应，体温亦稍升高。
3.紧急处理措施(1)脱水降颅内压(2)高流量充足给氧（3）协助脑室穿刺（4）协助紧急进行CT检查，完善术前准备，以解除病因
（八）如何做好胸腔闭式引流的护理 1.保持管道的密闭
2.维持引流通畅
3.预防感染
4.观察与记录
5.拔管指征
（九）中心静脉导管留置期间可能出现的相关并发症及处理原则有哪些？
1.中心静脉留置期间时应严密观察局部及全身情况的变化并记录。
2.发生静脉炎时可暂时保留PICC，及时通知医师，给予对症处理。
3.静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水。确认导管堵塞时，应遵医嘱及时处理并记录。
4.可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，暂时保留中心静脉，遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录。
5.可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫；立即通知医师对症处理并记录。应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况。
6.出现药物渗出与药物外渗时，应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师，给予对症处理。观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况并记录。
（十）一旦发生深静脉导管滑脱应如何做？
1.发生中心静脉/深静脉导管滑脱时，立即按压穿刺部位，同时通知医生
2.对于抢救患者应立即建立周围静脉通路
3.穿刺部位或周围皮肤发生变化时，应立即予以处理
4.密切观察患者病情变化
5.据病情重新置入中心静脉/深静脉导管
6.做好护理记录
7.填写管路滑脱登记表，上报护理部
