主动螺旋导线植入技巧[行业荟萃]

中国循证心血管医学杂志2017年10月第9卷第10期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,October,2017,Vol.9,No.10•1202 ••论著 •螺旋电极在永久心脏起搏器中临床实践赵战勇1，吴翔宇1，王茜1，石会强2，张京梅1，李志忠1基金项目：心血管疾病精准医学北京实验室(PMX2016-014226-000037)首都基金项目作者单位：1 100029 北京,首都医科大学附属北京安贞医院 心内科十五病房;2 072350 保定,河北省唐河县康定医院内科通讯作者：李志忠,E-mail:lzzeagle2@ doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2017.10.15【摘要】目的 探讨永久心脏起搏器植入术中心房和心室螺旋电极的有效性和安全性。

方法 回顾性收集我科2016年1月~2017年3月共57例需植入螺旋电极的患者，其中男性31例，女性26例，平均年龄65岁。

植入成功后术中测试电极的阈值、阻抗、振幅及损伤电流。

术后定期随访阈值、阻抗及振幅的变化及电极脱位或穿孔的情况。

结果 57例成功植入螺旋电极的患者中：植入心室螺旋电极57根，心房螺旋电极41根。

术中测试电极阈值、阻抗，R波或P波振幅，提示所有起搏器均正常植入且并无并发症。

术后定期随访，起搏器工作正常，并无电极脱位或穿孔。

结论 我们有限的临床经验提示，心室和心房的主动螺旋电极植入安全可靠，可成为植入起搏器的常规手术方式。

【关键词】螺旋电极；右室流出道间隔；右心耳；损伤电流；心脏起搏【中图分类号】R318.11 【文献标志码】 A 【文章编号】1674-4055(2017)10-1202-02Clinical application of screw-in pacing leads in permanent pacemaker Zhao Zhanyong *, Wu Xiangyu, Wang Qian, Shi Huiqiang, Zhang Jingmei, Li Zhizhong. *Department of Cardiology, Beijing Anzhen Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100029, China. Corresponding author: Li Zhizhong, E-mail: lzzeagle2@[Abstract ] Objective To investigate the effectiveness and safety of atrial and ventricular screw-in pacing leads during permanent pacemaker implantation. Methods The patients needed to be implanted screw-in pacing leads (n =57, male 31, female 26 and average age=65) were chosen from the Beijing Anzhen Hospital of Capital University of Medical Sciences from Jan. 2016 to Mar. 2017. The threshold, impedance, amplitude and injury current of screw-in pacing leads were detected after successful implantation. The changes of threshold, impedance and amplitude, and dislocation or perforation of screw-in pacing leads were regularly followed up after the implantation. Results In 57 patients with successful implantation of screw-in pacing leads, there were 57 atrial screw-in pacing leads and 41 ventricular screw-in pacing leads. The detections of threshold, impedance and R or P amplitudes indicated that all pacemakers were successfully implanted and there were no complications observed. The regular follow-up showed that the pacemakers worked normally without dislocation or perforation of screw-in pacing leads. Conclusion The implantation of atrial and ventricular screw-in pacing leads is safe and reliable, which can be taken as a routine mode for pacemaker implantation.[Key words ] Screw-in pacing leads; Right ventricular outflow tract septum; Right auricular appendix; Injury current; Cardiac pacing传统心脏起搏器电极均为被动翼状电极，常规植入部位为右室心尖部和右心耳。

2022年CRT左室导线植入规范操作（全文）CRT已成为心衰非药物治疗的有效的方法。

它可以改善宽QRS心衰患者的左心室收缩功能，增加左心室充盈时间减少二尖瓣反流。

该项技术发展至今二十余年，多个RCT研究证明，CRT能改善心衰患者的生活质量、心功能分级，减少住院和降低病死率。

CRT需要通过位于心外膜的冠状静脉电极进行同步化起搏，尽管左心室电极导线设计和植入技术不断改进，但由于心力衰竭(心衰)患者心脏静脉解剖变异、膈神经刺激(PNS)以及较高的左心室起搏阈值等因素都会影响左心室电极导线植入，并可能降低远期疗效。

规范的左室导线植入操作可提高左室导线植入的成功率，并减少术中的并发症，提高CRT术后反应性。

本文就CRT左室导线植入术中的规范操作进行讲解。

1、寻找冠状窦。

在心衰患者中，CS开口的高度往往有变异，CS开口角度较陡，欧式嵴和thebesian也会阻挡导管进入。

传统方法是使用冠状窦电生理标测电极和左室递送系统一起寻找冠状窦口。

常在LAO下，以三尖瓣和脊柱作为标记。

电生理标测电极寻找冠状窦口后，指引左室鞘进入冠状静脉，每个厂家都提供了不同弯度和形状的鞘管，以应对各种患者的解剖变异。

当患者CS存在变异时，也可以选用Amplatz+超滑导丝寻找CS开口。

国内李学斌教授研发的“李氏导管”配合超滑导丝不仅可用于引导CS长鞘进入冠状静脉主支，导管头端还具备球囊可进行CS逆行造影，减少递送造影球囊操作。

2、冠状静脉造影：直接造影：操作方便，但无法了解CS全部血管解剖情况。

逆行球囊造影：能够显示更清晰的冠状静脉解剖分布，通常选用AP、LAO 35-45°、RAO30°三个体位以选择最佳靶静脉。

球囊导管头端较硬，为减少发生血管夹层的风险，建议在超滑导丝的引导下递送球囊导管，同时无论直接CS造影还是球囊逆行造影，造影前均需用肝素水回抽鞘管，以确保针筒回抽通畅，若无法通畅回抽，则说明鞘管顶壁，则回退鞘管直至回抽通畅。

心脏起搏器植入技术要点（一）麻醉①经静脉心内膜插管安装起搏器一般均采用局麻，除非不能配合手术的年龄太小儿童和极少数老年人。

②术前可给子少量镇静剂（如安定），特别是对于精神紧张的病人。

③术中用0.5%~1%利多卡因局麻，2 mg/kg较适宜。

（二）静脉选择供导线插入的静脉共有8条，左、右各4条。

①浅静脉为头静脉和颈外静脉，深静脉为锁骨下静脉和颈内静脉。

②有些医生把锁骨下静脉穿刺作为首选的插管方式，但也有不少医生提倡首选头静脉，没有重要并发症。

（三）导线电极固定固定装置①被动性固定（翼状头、叉状头等）——能可靠成功地使电极固定干肌小梁。

②主动性固定（螺旋头）——通过将力量传送至电极头端而达到固定作用。

③右心室电极导线固定：细小柔韧带有被动固定电极头（如翼状头）的聚氨酯导线，可固定于右室任何具有肌小梁的部位，包括右室心尖部和心底部。

④右心房电极导线固定：安置右心房导线通常是在固定右室导线之后进行，心房J型电极固定于右心耳。

（四）起搏器填埋①由于起搏器体积小，重量轻，均埋植于胸前左侧或右侧，埋植起搏器囊袋的切口有两种方式：静脉插管与起搏器囊袋同为一个切口、分为二个切口②如脉冲发生器埋植在右上胸部，术后平卧和/或左侧卧位7天，特别注意不要右侧卧位。

③高龄患者还应延长卧床时间。

④右肩关节不宜大幅度活动，以防妨碍伤口愈合。

⑤起搏器囊袋应大小合适⑥起搏器应完全埋植于囊袋内，其上缘应在皮肤切口之下2 cm左右，以免影响伤口愈合。

⑦起搏器囊袋内不必放置引流条，除非渗血较多，也不必于囊腔内注入抗生素。

⑧术后用沙袋压迫8~12小时。

⑨给于3~5天抗生素预防感染，2~3天即可下床活动。

（五）术后观察术后患者若发生头晕、昏厥及血压下降等异常现象，应警惕"起搏综合征"①观察胸膛、腹壁及上肢有无与起搏频率一致的抽动，其原因多是起搏器外壳或电极一导线与起搏连接处密封不严漏电所致。

②观察有无随着起搏脉冲的发放，同时发生膈肌痉挛或起搏失败，其原因可能是心室穿孔、电极尖端嵌人心内膜过深脉冲发生器输出电压过高或右心室壁菲薄。

心脏主动电极导线可以完全取代被动电极导线吗江苏省南京市鼓楼医院徐伟1958年世界上首例埋藏式心脏起搏器用于临床，目前已经经历了50多年的历程，在此过程中随着起搏器的功能的发展，起搏器的电极导线在材料、性能等方面也发生了巨大的变化。

最早应用于临床的被动固定电极因植入方便，操作简单，价格较便宜等优点，被临床医生广泛接受。

被动固定电极导线远端有倒叉状装置，植入心内膜后，钳入肌小梁中，经过一段时间，由于纤维组织包绕，电极头端与心内膜固定在一起，很难移动。

随着生理性起搏的发展，人们对右心耳、右室心尖部起搏对心脏带来的不良影响及心脏选择性部位(右室流出道间隔部、高位房间隔、低位房间隔等)起搏有益作用认识逐渐加深，主动固定电极导线在临床上应用逐渐广泛。

主动固定电极导线通过导线头端螺丝，将电极导线固定于心肌，可以根据患者的病情和生理性起搏需要放置到心房、心室相应的部位。

目前主动固定电极导线在全球的应用已经达到了90％以上，但在国内，主动固定电极导线的应用仅仅局限在部分大中型医院，这与人们对主动固定电极导线的性能、植入技术的掌握、应用后的并发症等了解不足有关。

根据目前国内外主动电极导线的应用情况及随访结果，主动固定电极导线在脱位率、心肌损伤以及起搏参数等方面均优于被动电极。

电极导线在植入后发生的位置变化称为电极导线脱位，可导致起搏器的起搏、感知功能障碍，其中90％的电极移位发生在术后1周内，尤以术后24h内发生率最高。

被动固定电极导线用于心房起搏时，通常放置在右心耳处，少数病人右心耳极小，肌小梁结构不明显，导致植入失败和早期电极脱位，用主动固定电极导线后则可大大降低上述现象。

临床随访显示被动固定电极导线脱位率约为2.5％，而主动固定电极导线的脱位为2.1％。

-电极导线穿孔导致的心包填塞是威胁生命的起搏器手术并发症，而且大部分的电极导线穿孔均在植入1月内发生。

心肌穿孔的部位多为导线头端固定部位。

加拿大魁北克省蒙特利尔市蒙特利尔心脏学会的Paul G.Novak观察了2388例起搏器植入后患者心肌穿孔的发生率，其中主动电极1105例，穿孔2例（0.2％），被动电极1233例，穿孔3例（0.2％），南京鼓楼医院徐伟等完成的950余例心房主动电极导线仅有一例由于术后发生心房扑动，导线头端随扑动波剧烈摆动而在术后4天出现心包填塞。