下腔静脉后输尿管的诊断和治疗(附2例报告)

中国妇产科临床杂志２０１３年５月第１４卷第３期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ　Ｍａｙ　２０１３，Ｖｂ１．１４，Ｎｏ．３　・２５９・　

纹切开，手术时间缩短，术后疼痛轻，切口愈合较竖切口　

美观，特别对于腹壁脂肪厚的产妇采用横切口，该处脂肪　薄，术后伤口易于愈合，深受广大妇女的欢迎，近几年腹　

壁横切口剖宫产率达９Ｏ　以上。但随着再次剖宫产率的增　

加，腹壁横切口再次剖宫产出现的相应问题也逐渐被关注。　

首次采用腹壁横切口的产妇术时分离腹直肌前鞘、后鞘及　

腹肌面积大，不同程度地导致肌纤维受损，再次剖宫产，　

易出现腹壁粘连，解剖层次不清＿２　；腹壁横切口术时腹直　

肌向两侧钝性拉开，腹膜与腹直肌间的剥离面大，腹膜钝　

性撕开，参差不齐，对合欠佳，可造成腹腔重度粘连，甚　

至腹膜与子宫切口子宫体发生广泛粘连，导致再次手术进　

腹困难易损伤膀胱，增加手术难度，延长手术时间。腹壁　

横切口再次手术，由于瘢痕使得切口张力弹性下降，经产　

妇胎头高浮可导致娩头困难ｌ＿３］，出现子宫切口撕裂出血，　

新生儿窒息发生率增加。文中横切口组发生盆腹腔粘连的　

几率较竖切口组高，开腹时间、手术总时间较竖切口组长，　出血量多。　

综上所述，对于每一位产妇我们应该做好宣传教育工　

作，鼓励自然分娩，减少剖宫产。对剖宫产的产妇特别有　

再次生育要求的产妇，要告知不同切口的利弊，充分考虑　

远期效果，尽量选择腹壁竖切口，以降低再次手术的风险。　

参考文献　

［１］　王海波．妊娠晚期瘢痕子宫破裂９例临床分析．中国实用妇　科与产科杂志，２００７，１８：３６４—３６５　Ｅ２３　郝长宏，郭兆香，赵春荣．不同剖宫产术式盆腹腔及腹壁粘　

连情况的对比分析．中华妇产科杂志，２００５，４Ｏ：７５５—　７５６．　Ｅ３３　王双，徐苑苑．剖宫产术中取头困难２１例临床分析．实用　医学杂志，２００５，２１：４０３—４０４．　

（收稿日期：２０１２—１２—１６）　

妇产科手术输尿管损伤２７例临床分析　

Ｖｏ１．２６，Ｎｏ．６，Ｍａｒ　２０１３　Ｊ　Ｍｅｄ　Ｔｈｅｏｒ歇Ｐｒａｏ　ｒ＿］７６９　

妻　；　

输尿管子宫内膜异位症（附９例报告）　

姜福英　蒋素英周萍芳湖南省宁远县人民医院妇产科４２５６００　

摘要　目的：探讨输尿管子宫内膜异位症的临床特点和诊治方法。方法：回顾分析我院２００４年８月一２０１１年８月　

收治的９例输尿管子宫内膜异位症患者的临床资料。结果：９例患者均有继发性痛经和Ｂ超提示有不同程度的肾积　

水、输尿管梗阻和子宫直肠陷窝或宫骶韧带有结节。９例患者均为单侧发病、均为下１／３段。所有病例均行开腹手　

术，术后病理确诊。再随访１～３年，未发现复发梗阻。９例术后２周均结合药物内分泌治疗３～６个月，其中３例口　

服丹那唑０．２ｇ　Ｂｉｄ，３例皮下注射康士得３．６ｍｇ，１次／月。结论：输尿管子宫内膜异位症起病多隐匿，早期易漏诊，导　

致肾功能损害。常规Ｂ超检查可减少漏诊，治疗的主要原则是解除梗阻、保护肾功能，结合内分泌治疗为妥。并且　

严格随访、防止复发。　

关键词输尿管子宫内膜异位症诊断治疗　

中图分类号：Ｒ７１１．７１文献标识码：Ｂ文章编号：１Ｏ０１—７５８５（２０１３）０６一Ｏ７６９一Ｏ２　

子宫内膜异位症（ｅｎｄｏｍｅｔｒｉｏｓｉｓ，ＥＭＳ）是常见妇科疾　

病，多发生在盆腔脏器，尽管尿路ＥＭＳ很少见，但可发生于　

尿路的任何部位，其中最常累及膀胱和输尿管。但是由于其　

诊断困难并可以引起严重后果，导致不可逆的肾脏损害，因　

而具有特殊的临床意义。现将我院２００４年８月一２０１１年８　

月收治的９例输尿管子宫内膜异位症病例的临床资料进行　

回顾性分析，并报道如下。　

１资料与方法　

１．１一般资料我院２００４年８月一２０１１年８月收治的９　

例输尿管子宫内膜异位症病例。年龄３８￣４９岁，平均年龄　

４５．８岁。病程３个月～１Ｏ年２个月，平均３年７个月。４例　

绝经２年，１例绝经１年。　

１．２临床特点９例病例中有８例有痛经史。有５例曾于　

广由医学　２００８年ｌ０月第３Ｏ卷第ｌＯ期　

后腹腔镜下输尿管切开取石术３Ｏ例报告　

谢广静　陈光　朱光炜　王　刚　罗建仕　高新　

（１广西柳州市工人医院泌尿外科，柳州市５４５００５，２中山大学第三附属医院泌尿外科，广州市５１０６３０）　

【关键词】　输尿管结石；腹腔镜术；输尿管切开取石术　【中图分类号】Ｒ　６９３．４　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】０２５３－４３０４（２００８）１０—１６１１－０２　

２０世纪９０年代以来，经腹膜后径路使腹腔镜手术在泌尿　

外科领域得到了更广泛推广应用，从而腹腔镜下输尿管切开　

取石术成为一种新的处理输尿管结石的微创治疗方法。２０００　

年６月至２０Ｏｒ７年２月，我院采用后腹腔镜下输尿管切开取石　

术治疗输尿管上段结石患者３Ｏ例，取得良好疗效，现报告如　

下。　

１资料与方法　

１．１临床资料本组３０例，男１８例，女１２例。年龄２２～５８　

岁，平均４３。６岁。均为单侧输尿管上段结结石，其中左侧ｌ６　

例，右侧１４例。病程０．５～１０年，平均１．８年。结石最小　

１。０　ｃｍ×１。８　ｃｍ，最大１．２　ｃｍｘ３．０　ｃｍ。所有病例术前均经Ｂ　

超、尿路平片、静脉肾盂造影或逆行肾盂造影或磁共振尿路水　

成像证实诊断，合并同侧肾脏中重度积水。　

１．２方法术日清晨复查尿路平片确定结石位置有无变化。　

采取气管内插管全麻，健侧卧位。采用三点置套管针法。首　

先于腋中线髂嵴上２　ｃｍ处做２．０　ｃｍ横切口。血管钳交叉钝　

性分离各肌层至腰背筋膜，在后腹腔推开一定空间，置入一自　

制带导管水囊，注入生理盐水３００～５００　ｍｌ，维持３—５　ｒｏａｎ，以　

压迫止血。放出注水后拔除水囊，将１０ｍｍ　Ｔｒｏｅａｒ插入腹膜后　

间隙，缝合紧缩切Ｈ，注入ＣＯ２，压力１３～１５　ｍｍＨｇ，置人３Ｏ。　

腹腔镜。在电视监视下分别于腋前线平髂嵴２　ｃｍ处和腋后　

线肋缘下分别置入５　１１１１１１、１０　ｍｉｌｌ　Ｔｒｏｅａｒ。根据术前ｘ线片所　

第３Ｏ卷第６期　２ＯＯ８年ｌ２月　宜春学院学报　Ｊｏｕｍａｌ　０ｆ　Ｙｉｃｈｕｎ　ＣｏＨｅｇｅ　Ｖ０ｌ＿３Ｏ．Ｎｏ．６　Ｄｅｃ．２０ｏ８　肝上下腔静脉损伤处理的治疗体会（附３例报告）　邓小红。夏来阳，谢元财，刘红权，叶波，方传发　（赣州市人民医院普外科，江西赣州　３４ｌＯｏｏ）　摘要：目的：探讨并总结肝上下腔静脉损伤的处理方法和经验。方法：对３例肝上下腔静脉损伤患者的临　床资料进行回顾分析。结果：ｌ例肝胆管结石患者术中损伤了肝上下腔静脉，经开胸行全肝血流阻断后，修复了　损伤血管。１例肝移植患者术中损伤了肝上下腔静脉，处理不当，术后死亡。１例外伤性肝上下腔静脉损伤并大　出血患者，经非血管修复的方法处理后，痊愈出院。结论：下腔静脉损伤后选择恰当的处理方法是成功的关键，　否则易导致患者死亡。　关键词：下腔静脉；损伤；肝胆管结石　中图分类号：Ｒ７３５文献标识码：Ａ文章编号：１６７１—３８０ｘ（２ｏｏ８）０６一ｏｏ９１—０２　肝上下腔静脉损伤并不少见，如处理不当，极易致患　者死亡。医源性损伤可及时发现，及时处理。外伤性损伤，　多数患者在当时或运送途中死亡。我们近几年处理了３例　肝上下腔静脉损伤并大出血的患者，现就其发生原因及紧　急处理作如下报告。　１临床资料　例１，男性，３６岁，因反复上腹部疼痛不适５年余人　当地县医院诊治。诊断为肝内外胆管结石（左外叶、胆总　管）。做好术前准备后，在全麻下行胆总管切开取石、左肝　外叶切除术。切肝时，损伤了肝上下腔静脉，于是请我院　急会诊。到达该院后洗手探查：取出第二肝门处压迫止血　的纱布，见肝上下腔静脉破裂，大量血液涌出。两次尝试　用无创艾迪氏钳夹闭肝上下腔静脉裂口缝合止血，但均告　失败。果断开胸，在胸腔内分离出肝上下腔静脉进行阻断，　同时阻断第一肝门和肝下下腔静脉。取出填塞止血的纱块，　清理术野，见肝上下腔静脉有一长约２．Ｏｃｍ裂口，自左肝　静脉根部至肝上下腔静脉入纵膈处，用５一Ｏ聚丙烯线连续　缝合修补裂口。患者术后恢复良好，痊愈出院。　例２，男性，４４岁，因全身乏力、食欲不振２年，呕　吐咖啡色样液体、黑便ｌ天入院。既往有乙肝病史１Ｏ年。　人院诊断：（１）门脉高压症并上消化出血；（２）肝炎后肝　硬化。入院后患者出现肝功能衰竭，做好术前准备后，在　外院专家指导下行背驮式肝移植术。在行肝上下腔静脉吻　合时，发现部分腔静脉壁向肝上下腔静脉阻断钳内回缩，　回缩的血管壁长约１．５ｃｍ。在肝上下腔静脉阻断钳的后方　再上侧壁钳阻断肝上下腔静脉，并移去肝上下腔静脉阻断　钳，腔静脉壁仍然回缩，这时发现为肝上下腔静脉壁切除　过多所致。吻合好大部分的肝上下腔静脉壁后，松开阻断　腔静脉的侧壁钳试图吻合回缩的腔静脉壁，这时出现无法　控制的大出血，出血量约１５００ｒｎｌ，患者心跳停止，经快速　输血、输液，切开心包行心脏按压，心跳恢复，但终因脑　缺血、缺氧时间过长，患者在术后２４ｈ死亡。　例３，男性，４Ｏ岁，因车祸致腹部疼痛约４Ｏｍｉｎ，入当　地镇医院诊治。人院诊断：（１）腹部闭合性损伤并腹内脏　器破裂；（２）失血性休克。立即建立快速静脉输液通道，　进行抗休克治疗。患者收缩压回升到９ｏｍｍＨｇ以后，行剖　腹探查手术。术中见右肝破裂，肝上下腔静脉前壁破裂，　于是请我院紧急会诊。我等到达该院后，立即洗手探查，　见肝上下腔静脉前方有一直经约１．５ｃｍ的近圆形破口，大　量涌血。阻断第一肝门和肝下下腔静脉，并用辛氏钳阻断　肝上下腔静脉拟行裂口修补，但辛氏钳无法在破口上方彻　底阻断血液返流。经过两次尝试失败后，共失血约９０ｏｒｎｌ，　患者血压下降到６０／４０ｍｍＨｇ，心率降至３Ｏ余次／ｍｉｎ。再次　进行压迫止血，快速输液、输血。术中提出开胸，从胸腔　内阻断肝上下腔静脉，然后行腔静脉裂口修补，但由于该　院不具备开胸的条件，故只能放弃这一方法。这时术者提　出，将肝上下腔静脉前方的左右冠状韧带缝合到肝上下腔　静脉前方的膈肌肌膜上并填人大网膜覆盖止血。采用该方　法后，出血很快控制，血压回升，各项生命体征逐渐稳定。　患者痊愈出院。随访Ｂ超检查，肝上下腔静脉愈合良好，　无狭窄。　２讨论　２．１肝上下腔静脉损伤的原因　肝上下腔静脉损伤可分为医源性和外伤性。医源性以　肝脏肿瘤手术损伤较多，尤其是肿瘤紧贴第二肝门时。若　处理不当极易导致患者大出血、休克死亡。由于大多数肝　脏手术需要解剖第二肝门，增加了肝上下腔静脉损伤的机　会。肝上下腔静脉在肝外的距离短，在膈下解剖出肝上下　腔静脉常较困难，易损伤出血。本组例ｌ由于术者在分离　肝上下腔静脉左侧韧带时，致左肝静脉汇人肝上下腔静脉　处损伤破裂，再加上切肝时过度牵拉，使裂口增大，导致　大出血。例２则由于在病肝切除时，过度提拉，使腔静脉　壁切除过多，导致血管回缩、吻合困难。腹部外伤合并下　腔静脉损伤并不多见，因为下腔静脉位置深，又受到周围　脏器的保护，即使损伤也难以察觉，只有在剖腹探查时才　能确诊。　（下转第１１１页）　收稿日期：２００８一ｏ９一ｌ４　作者简介：邓小红（１９６７一），男，江西赣州人，副主任医师，本科，研究方向：肝胆外科。　・９ｌ・