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类风湿性关节炎膝关节病变的X线影像学研究

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18上海医药 2017年 第38卷 第22期 （11月下）

·全科医疗和社区护理·类风湿性关节炎膝关节病变的X线影像学研究胡敬宏1 刘秀华2* 顾雯烨1

（1.上海市长宁区程家桥街道社区卫生服务中心，上海 201103；2.上海市光华中西医结合医院放射科，上海 200052）

摘 要 目的：分析类风湿性关节炎（RA）膝关节病变的X线影像学特征，以提高诊断正确率。方法：收集2015

年2月至2017年2月收治的RA患者52例和骨关节炎患者45例，进行X线摄片，分析两组膝关节病变的影像学特征。结果：RA组中，关节间隙呈均匀性狭窄47例（90.4%），髌上囊肿胀41例（78.8%），关节面毛糙、关节面不同程度

侵蚀破坏22例，关节周缘轻度骨质增生43例，明显重度增生、骨赘形成5例，未见明显骨质增生4例，52例均有不同程度骨质疏松。OA组中，关节间隙呈均匀性狭窄5例（11.1%），髌上囊肿胀16例（35.6%），关节面下小囊性改变7例，45例有不同程度骨质增生、骨赘形成改变。两组关节间隙均匀狭窄及髌上囊肿胀改变发生率差异有统计学意义

（P＜0.05）。结论：RA膝关节病变的X线影像学表现具有一定特征性，尤其是关节间隙均匀性狭窄、髌上囊肿胀及关节面侵蚀的改变在鉴别RA和OA的诊断中有重要价值。关键词 类风湿性关节炎；骨关节炎；膝关节；X线中图分类号：R593.22 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）22-0018-03

X-ray imaging study of knee joint lesions in rheumatoid arthritisHU Jinghong1, LIU Xiuhua2, GU Wenye1

(1.Chengjiaqiao Community Health Service Center of Changning District, Shanghai 201103, China; 2.Department of Radiology of Guanghua

Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Shanghai 200052, China)ABSTRACT Objective: To analyze the X-ray imaging features of knee joint lesions in rheumatoid arthritis (RA) to improve the diagnostic accuracy. Methods: From February 2015 to February 2017, 52 patients with RA and 45 patients with osteoarthritis were collected, X-ray images were taken for them and the imaging features of knee joint lesions in the two groups were analyzed. Results: The joint space of group RA was homogeneous and narrowed in 47 cases (90.4%), the suprapatellar bursa swelling was in 41 cases (78.8%), the articular surface roughness and different degrees of erosion of articular surface in 22 cases, mild peripheral bone hyperplasia in 43 cases, significantly severe hyperplasia and osteophyte formation in 5 cases, no obvious bone hyperplasia in 4 cases, and all 52 patients had different degrees of osteoporosis. The joint space of group OA was homogeneous and narrowed in 5 cases (11.1%), suprapatellar bursa swelling was in 16 cases (35.6%), the small cystic changes under Joint capsule in7 cases, bone hyperplasia and osteophyte formation were found in 45 cases. There were significant differences in the incidence of joint space narrowing and patellar bursa swelling in the two groups (P<0.05). Conclusion: The X-ray imaging features of RA knee joint lesions have some characteristics, in particular, uniformity of the joint space stenosis, suprapatellar bursa swelling, and erosion of the articular surface changes have important values in the differential diagnosis of RA and OA.KEY WORDS rheumatoid arthritis; osteoarthritis; knee joint; X-ray

类风湿性关节炎（RA）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，侵犯全身各处关节，如手、足、腕、膝等[1]。膝部RA受累常导致行走功能障碍，严重影响患者的生活质量。RA发病高峰年龄在45~65岁[2]，与骨关节炎（OA）发病年龄段重叠较多，对两者的鉴别诊断有一定困难，尤其对未行磁共振成像（MRI）检查患者。本文回顾性分析RA患者膝关节病变的影像学表现，以提高临床医生对该病的认识、临床诊断正确率及与OA鉴别诊断的能力。*通信作者：刘秀华。E-mail: liuxiuhua851262@163.

com19上海医药 2017年 第38卷 第22期 （11月下）

·全科医疗和社区护理·1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2015年2月至2017年2月收治的RA膝关节病变患者52例，均符合美国风湿病协会（ARA）修订的诊断分类标准[3]，其中男5例，女47例，病程3~12年，年龄37~75岁，平均57.8岁，患者多关节疼痛伴晨起关节僵硬，膝关节酸痛肿胀，部分活动受限。收集同期骨关节炎（OA）膝关节病变患者45例，其中男6例，女39例，年龄42~86岁，平均62.7岁，病程2~11年。

1.2 方法

对两组患者进行X线常规摄片，采用新黄浦KD-1800DR机，摄片条件为正位65 kV，4.0 mAs；侧位65 kV，3.2 mAs。鉴于两者病理基础不同，两组均选取30例患者进行MRI检查，采用0.2 T百盛四肢关节磁共振扫描仪进行常规MRI序列扫描，矢状位SE T1

WI（TR/

TE=750 ms/26 ms）TSE T2WI（TR/TE=2 400 ms/80 ms），

GE STIR（TR/TE/TI=1 570 ms/25 ms/85 ms）轴位GE T1WI（TR/TE=495 ms/18 ms，FA=75°），扫描层厚4 mm，间距0.4 mm。观察两组患者的关节间隙改变、髌

上囊肿胀情况（膝关节侧位及MR矢状位及轴位），关节面的侵蚀破坏、关节周围骨质增生及骨质疏松改变。

1.3 统计学分析

用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料用百分率（%）表示，采用Pearson卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组膝关节的影像学表现

X线摄片显示，RA组中47例（90.4%）关节内外侧

间隙均匀性狭窄（图1a），41例（78.8%）髌上囊肿胀（图1b），22例关节面毛糙、关节软骨变薄侵蚀、关节面不同

程度侵蚀破坏（图1c、图2a、图2b），部分伴胫骨内侧平台塌陷，关节周缘轻度骨质增生43例，明显重度增生，骨赘形成5例，4例未见明显骨质增生改变。MR检查显示RA组肿胀髌上囊为不同程度滑膜炎，滑膜增生为主伴少

量积液（图1c、图2a）。OA组X线摄片显示股胫内侧间隙狭窄，为内外侧非均匀一致性狭窄（图3），仅5例为均

匀性狭窄，且程度较轻，髌上囊肿胀16例（35.6%），7例关节面下小囊性改变，不同程度骨质增生改变伴骨质硬化。

1a双膝关节间隙均匀狭窄，关节缘骨质增生 1b髌上囊肿

胀 1c髌上囊广泛滑膜增生伴少量积液，关节面毛糙，关节面下虫蚀样骨侵蚀改变图1 RA组X线摄片及MR所见

2a髌上囊广泛滑膜增生伴少量积液，同时关节软骨变薄，

关节面下骨质侵蚀，骨髓水肿 2b关节间隙均匀狭窄，关节面下骨侵蚀图2 RA组MR扫描及X线摄片所见

图3 双膝关节间隙不均匀改变2.2 两组关节炎表现

从表1可见，两组膝关节间隙均匀性狭窄及髌上囊肿胀改变在两组差异有统计学意义（P＜0.05），提示这2个指标对鉴别RA和OA膝关节病变有重要价值，且

经MR检查所验证。

1a1b1c

2a2b

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类风湿性关节炎

类风湿性关节炎

• 该患者体格检查时需要注意哪些特征性的体征 ？
RA常见的典型体征包括： ①近端指间关节梭形肿胀 ②掌指关节尺偏畸形 ③“纽扣花”畸形 ④“天鹅颈”畸形 ⑤膝关节浮髌试验阳性 ⑥腘窝囊肿。 关节外表现的体征： ①皮下结节②有无皮肤溃疡、紫癜等③有无胸膜摩擦音④腹 部有无脾脏增大等
梭形肿胀 望远镜手
问题（1）
• 该患者关节炎的特点是什么？
①起病特点及持续性：RA多为慢性起病，关节肿胀、疼痛持 续时间长，可达数月甚至长期不能缓解。与痛风、ReA、OA 鉴别。 ②受累关节的部位：RA以近端指间关节、掌指关节、腕关节 、肘关节及颞颌关节等受累多见。OA、AS则不同。 ③受累关节的数目：RA多为多关节炎。AS、痛风为寡关节炎 或单关节炎。 ④受累关节的对称性： ⑤晨僵：大于1小时 ⑥有无破坏性：SLE关节炎反复发作，但多不引起骨质破坏 。
较少使用的DMARDs
硫唑嘌呤 2～ 3月 3～ 6月 4～ 6月 50～150mg Qd 250～750mg Qd 3mg Qd～Bid 口服
D-青霉胺 金诺芬
口服
口服
（三）肾上腺糖皮质激素
小剂量短期应用，能迅速缓解炎性症状。 主要适用于：DMARD尚未起效时，非甾体抗炎药 又不能控制关节炎症状的。
1987年ACR关于RA的分类标准
标 准
1 2 3 4 5 6 7
晨僵
关节炎（≥ 3个关节区） 手关节炎 对称性关节炎 类风湿结节 血清RF阳性 影像学改变
Arnett et al., Arthr≥6周
ACR/EULAR 2010年 RA诊断标准
↑↑
抗dsDNA、 抗Sm
↑
RF阴性
↑
血尿酸升 高
实验室检 RF/抗CCP 查
类风湿关节炎影像诊断特点

类风湿关节炎影像诊断特点

颈椎的常见表现为多个椎体半脱位、骨量减少， 以及齿状突、椎小关节、椎体终板和棘突的骨质侵蚀。
• 与骨性关节炎不同，类风湿关节炎没有骨质增生。
脊柱类风湿关节炎
• 类风湿关节炎的一个特征性表现为寰枢关节(C1~C2)半脱位。 • 寰枢关节半脱位可发生在多个方向，包括前(最常见)、后、垂直
类风湿关节炎(RA)
• RA最先侵犯手和腕部的小关节。足的受累发生较早，因此疑似RA 的病例常规进行足部的平片检查。
• 在较晚期的病例，RA可累及颈椎、膝关节、肩关节和髋关节。
RA平片的标志性特征
• 边缘侵蚀,最早发生在关节囊内关节边缘的“裸区”。 • 裸区是关节囊内暴露的骨区,没有厚的软骨覆盖。 • 软组织肿胀。 • 广泛性对称性关节间隙狭窄。 • 关节周围骨量减少。 • 关节半脱位。
部进行测量。
垂直寰枢关节半脱位
• 垂直寰枢关节半脱位(也称寰枢椎嵌入)是由C1~C2关节突的骨质侵 蚀及塌陷引起，导致齿状突通过枕骨大孔突出。此半脱位可能压 迫中脑。
• 齿状突在侧位平片上通常无法直接进行观察,但寰枢椎嵌入可导致 C1前弓(正常与齿状突在一条直线上)下陷到C2椎体水平。
后向寰枢关节半脱位
(寰枢椎嵌入)、旋转和侧向脱位。
前向寰枢关节半脱位
• 前向寰枢关节半脱位是由邻近的滑囊炎症及继发的横韧带松弛引 起。
• 前向寰枢关节半脱位在没有前屈位X线片时的表现可能不明显。
前向寰枢关节半脱位
• 如果寰齿间距(ADI)>2.5mm(儿童>5mm),即为前向寰枢关节半脱位。 • 寰齿间距是齿状突前面到C1前弓后侧面的距离，在C1~C2关节下
腕关节强直
• 晚期RA偶尔可发生腕关节强直(软骨完全破坏之后出现纤维-骨性 关节融合)。
类风湿关节炎

类风湿关节炎

类风湿（RA）是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。

其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。

目录1234567病因RA的发病可能与遗传、感染、性激素等有关。

RA的病理主要有滑膜衬里细胞增生、间质大量炎性细胞浸润，以及微血管的新生、血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏等。

临床表现1.好发人群女性好发，发病率为男性的2～3倍。

可发生于任何年龄，高发年龄为40～60岁。

2.症状体征可伴有体重减轻、低热及疲乏感等全身症状。

（1）晨僵早晨起床时关节活动不灵活的主观感觉，它是症的一种非特异表现，其持续时间与炎症的严重程度成正比。

（2）关节受累的表现①多关节受累呈对称性多（常≥5个关节）。

易受累的关节有手、足、腕、踝及颞颌关节等，其他还可有肘、肩、颈椎、髋、膝关节等。

②关节畸形手的畸形有梭形肿胀、尺侧偏斜、天鹅颈样畸形、钮孔花样畸形等。

足的畸形有跖骨头向下半脱位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾关节半脱位、弯曲呈锤状趾及足外翻畸形。

③其他可有正中神经/胫后神经受压引起的腕管∕跗管综合征，膝关节腔积液挤入关节后侧形成腘窝囊肿（Baker囊肿），颈椎受累（第2、3颈椎多见）可有颈部疼痛、颈部无力及难以保持其正常位置，寰枢关节半脱位，相应有脊髓受压及椎基底动脉供血不足的表现。

（3）关节外表现①一般表现可有发热、类风湿结节（属于机化的肉芽肿，与高滴度RF、严重的关节破坏及RA活动有关，好发于肘部、关节鹰嘴突、骶部等关节隆突部及经常受压处）、类风湿（主要累及小动脉的坏死性小动脉炎，可表现为指、趾端坏死、皮肤溃疡、外周变等）及淋巴结肿大。

②心脏受累可有、、心外膜、心肌及瓣膜的结节、、冠状动脉炎、主动脉炎、传导障碍，慢性及心瓣膜纤维化等表现。

③呼吸系统受累可有、、肺动脉炎、间质性肺疾病、结节性肺病等。

④肾脏表现主要有原发性肾小球及肾小管间质性、肾脏淀粉样变和继发于药物治疗（金制剂、青霉胺及NSAIDs）的肾损害。

MRI在类风湿关节炎早期诊断中的价值研究

MRI在类风湿关节炎早期诊断中的价值研究

MRI在类风湿关节炎早期诊断中的价值研究[摘要] 目的：探讨磁共振成像(mri)在类风湿关节炎(ra)早期诊断中的价值。

方法：对26例疑诊为ra的多关节炎患者进行腕关节和双手mri扫描检查及临床评价，并对未确诊患者进行1年临床随访，研究mri在ra早期诊断中的意义。

结果：在26例疑诊为ra患者中，25例(96.2％)在mri扫描中显示ra异常征象；26例在随访期间证实为早期ra，其中25例(96.2％)mri提示早期诊断，并且l7例(65.4％)的患者已出现mri骨侵蚀。

此26例早期ra 患者在病程、关节疼痛数、关节肿胀数、双腕关节受累等指标均有统计学意义(p<0.05)。

结论：双手及腕关节mri扫描是(ra)早期诊断的可靠方法，并可提示早期ra的诊断及治疗。

关键词：类风湿关节炎；核磁共振成像；早期诊断中图分类号: r544 文献标识码：b文章编号：1004-7484(2012)06-0310-02类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，ra)是一种侵犯全身多个关节，滑膜最先受累的结缔组织病，致残率高。

病程呈慢性、进行性、侵袭性，如果不及时治疗，病情可迅速进展，滑膜增生形成血管翳，逐渐破坏关节软骨和软骨下骨，终致关节强直、畸形和功能丧失，其中关节畸形是一种不可逆性的损害。

ra在我国的发病率为0.20％～0.37％［1］，如能早期诊断、早期治疗、能显著改善预后。

近年来的研究证实ra患者的骨质破坏多出现在发病后第1年，甚至4个月内［2］。

早期ra的临床表现常不典型，常规x线检查无法检出早期ra的软骨和滑膜病变。

长期以来人们一直期望能找到早期诊断ra的方法，磁共振成像(mri)具有很高的软组织分辨率，能清楚显示滑膜炎性病变、骨髓水肿、骨侵蚀和腱鞘炎等早期ra全部的病理过程，故有助于早期ra的诊断和评价病变进展情况［3］。

1 资料与方法1.1 一般资料临床资料：2010年6月至2011年9月临床怀疑早期ra患者26例，其中男性7例，女性19例，年龄18～65岁，平均(47±12)岁;患者均以腕关节肿痛为主诉，病程2～9个月不等，腕关节x线检查均未见明显异常。