弥漫性大B细胞淋巴瘤(2021年版)和BCL-2、BCL-6基因的重组可以采用FISH检查进行筛查。
二)鉴别诊断与其他非霍奇金淋巴瘤类型、霍奇金淋巴瘤、转移性肿瘤、结核等淋巴结疾病进行鉴别诊断。
三、治疗一)化疗R-CHOP方案是目前最常用的化疗方案，包括环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松和利妥昔单抗。
对于高危患者，可以考虑添加其他药物，如替加氟、利妥昔单抗-甲氨蝶呤-长春新碱-替加氟（R-MCP）等方案。
对于年龄大于60岁的患者，可以考虑采用R-miniCHOP等弱化方案。
二)放疗对于局部病变或治疗后残留病灶，可以考虑采用放疗治疗。
三)干细胞移植对于高危或复发/难治性DLBCL患者，可以考虑进行干细胞移植治疗。
四)靶向治疗针对不同的分子靶点，如CD20、BCL-2、BTK、PI3K等进行靶向治疗，如利妥昔单抗、伊布替尼、阿伦单抗等。
五)其他治疗包括肿瘤溶解综合征的处理、疼痛控制、抗感染治疗等。
四、预后DLBCL的预后因患者年龄、病情分期、治疗反应、分子生物学标志物等因素而异。
总体来说，5年生存率为60%-70%。
高危患者的预后较差，需要密切随访和积极治疗。
为了完善MYC、BCL-2、BCL-6的FISH检查，需要对表达≥40%或Ki-67≥90%的患者进行检查。
实验室检查包括全血细胞分类计数、血清乳酸脱氢酶、肝肾功能评估、HIV和乙型肝炎病毒感染的血清学检测以及监测尿酸水平以发现肿瘤溶解综合征。
骨髓检查需要进行骨髓活检，除非是DLBCL累及的情况。
对于有中枢神经系统淋巴瘤高危因素的患者，需要进行腰椎穿刺术以完成脑脊液检查。
肿瘤溶解综合征的实验室表现包括高尿酸血症、高磷血症、低钙血症以及高钾血症。
影像学检查方面，PET/CT检查是首选，如果无法行PET-CT检查，则可以进行颈胸腹盆部增强CT检查。
Ann Arbor分期是评估淋巴瘤疾病分期的标准，分为早期和晚期。
诊断方面，弥漫大B细胞淋巴瘤的特征是肿瘤性大B淋巴细胞的弥散性增殖，正常组织结构完全或部分破坏。
弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径一、弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径标准（一）适用对象。
第一诊断为初诊弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL ）（ICD-10：C83.3）。
（二）诊断及分期依据。
根据《World Health Organization Classification of Tumors of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue》(2008年版)、《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、最新淋巴瘤临床实践指南（2016年NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology），并结合临床表现、实验室及相关影像学检查等。
诊断依据1.临床表现：主要表现为无痛性进行性淋巴结肿大，但也可发生于淋巴结以外的器官或组织，包括胃肠道、肝、脾、中枢神经系统、睾丸、皮肤等。
肿瘤浸润、压迫周围组织而出现相应临床表现。
部分患者伴有乏力、发热、盗汗、消瘦等症状。
2.实验室检查：血清乳酸脱氢酶（LDH）、血沉及β2微球蛋白（β2-MG）可升高。
侵犯骨髓可导致贫血、血小板减少，淋巴细胞升高，中性粒细胞可减低、正常或升高；外周血涂片可见到淋巴瘤细胞。
中枢神经系统受累时出现脑脊液异常。
胃肠道侵犯时大便潜血可阳性。
3.组织病理学检查：是诊断该病的决定性依据。
病理形态学特征为淋巴结正常结构破坏，内见大淋巴细胞呈弥漫增生，胞浆量中等，核大，核仁突出，可有一个以上的核仁。
免疫组织化学病理检查对于确诊DLBCL至关重要。
常采用的单抗应包括CD20、CD19、CD79、CD3、CD5、CD10、Bcl-2、Bcl-6、Ki-67、MUM1和MYC等。
4、分子生物学检查：有条件可开展荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization，FISH)检测Bcl-2、Bcl-6和Myc等基因是否发生重排。
中国慢性淋巴细胞白血病小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南（2022年版）近年来，慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）的基础与临床研究，特别是新药治疗领域取得了巨大进展。
为提高我国临床医师对CLL/SLL的诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会和中国慢性淋巴细胞白血病工作组组织相关专家对中国CLL/SLL的诊断与治疗指南（2018年版）进行了修订，制订了本版指南。
一、定义CLL/SLL是主要发生在中老年人群的一种具有特定免疫表型特征的成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。
二、诊断、分期、预后及鉴别诊断1．诊断：达到以下3项标准可以诊断：①外周血单克隆B淋巴细胞计数≥5×109/L，且持续≥3个月（如具有典型的CLL免疫表型、形态学等特征，时间长短对CLL的诊断意义不大）；②外周血涂片特征性地表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞；外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞≤55%；③外周血典型的流式细胞术免疫表型：CD19+、CD5+、CD23+、CD200+、CD10-、FMC7-、CD43+；表面免疫球蛋白（sIg）、CD20、CD22及CD79b的表达水平低于正常B细胞（dim）。
流式细胞术确认B细胞的克隆性，即B细胞表面限制性表达κ或λ轻链（κ∶λ>3∶1或<0.3∶1）或>25%的B细胞sIg不表达。
SLL与CLL是同一种疾病的不同表现，约20%的SLL进展为CLL。
淋巴组织具有CLL的细胞形态与免疫表型特征，确诊必须依赖病理组织学及免疫组化检查。
临床特征：①淋巴结和（或）脾、肝肿大；②无血细胞减少；③外周血单克隆B淋巴细胞<5×109/L。
CLL与SLL的主要区别在于前者主要累及外周血和骨髓，而后者则主要累及淋巴结和骨髓。
瘤ꎬ具有恶性潜能ꎬ该病缺乏特异性的临床表现ꎬ影像学表现与其他肾肿瘤难以鉴别ꎬ确诊需要依靠病理形态学检查结合免疫组化染色检查ꎬ手术切除为主要治疗方法ꎬ术后应严密随访ꎮ参考文献:[１]ＨｅＷＬꎬＣｈｅｖｉｌｌｅＪＣꎬＳａｄｏｗＰＭꎬｅｔａｌ.Ｅｐｉｔｈｅｌｉｏｉｄａｎｇｉｏｍｙｏｌｉ￣ｐｏｍａｏｆｔｈｅｋｉｄｎｅｙ:ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｉｎａｓｅｒｉｅｓｏｆｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅｌｙｒｅｓｅｃｔｅｄｔｕｍｏｒｓ[Ｊ].ＭｏｄＰａｔｈｏｌꎬ２０１３ꎬ２６(１０):１３５５￣１３６４.[２]ＭａｋＣＷꎬＣｈａｎｇＪＭꎬＴｚｅｎｇＷＳꎬｅｔａｌ.Ａｎｕｎｕｓｕａｌａｐｐｅａｒａｎｃｅｏｆｒｅｎａｌｅｐｉｔｈｅｌｉｏｉｄａｎｇｉｏｍｙｏｌｉｐｏｍａ[Ｊ].ＳｉｎｇａｐｏｒｅＭｅｄＪꎬ２０１２ꎬ５３(１０):２０４￣２０７.[３]ＴｓａｉＣＣꎬＷｕＷＪꎬＬｉＣＣꎬｅｔａｌ.Ｅｐｉｔｈｅｌｉｏｉｄａｎｇｉｏｍｙｏｌｉｐｏｍａｏｆｔｈｅｋｉｄｎｅｙｍｉｍｉｃｋｉｎｇｒｅｎａｌｃｅｌｌｃａｒｃｉｎｏｍａ:ａｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｎａｌｙｓｉｓｏｆｃａｓｅｓａｎｄｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｒｅｖｉｅｗ[Ｊ].ＫａｏｈｓｉｕｎｇＪＭｅｄＳｃｉꎬ２００９ꎬ２５(３):１３３￣１４０.[４]ＭａｉＫＴꎬＰｅｒｋｉｎｓＤＧꎬＣｏｌｌｉｎｓＪＰ.Ｅｐｉｔｈｅｌｉｏｉｄｃｅｌｌｖａｒｉａｎｔｏｆｒｅｎａｌａｎｇｉｏｍｙｏｌｉｐｏｍａ[Ｊ].Ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｙꎬ１９９６ꎬ２８(３):２７７￣２８０.[５]ＢｏｕａｚｉｚＨꎬＫｈｉａｒｉＲꎬＤｒｉｄｉＭꎬｅｔａｌ.Ｒｅｎａｌｅｐｉｔｈｅｌｉｏｉｄａｎｇｉｏｍｙｏ￣ｌｉｐｏｍａｍｉｍｉｃｋｉｎｇｒｅｎａｌｃａｒｃｉｎｏｍａ[Ｊ].ＰａｎＡｆｒＭｅｄＪꎬ２０１６ꎬ２４(９９):１￣４.[６]ＨａｓｓａｎＭꎬＥｌ￣ＨｅｆｎａｗｙＡＳꎬＥｌｓｈａｌＡＭꎬｅｔａｌ.Ｒｅｎａｌｅｐｉｔｈｅｌｉｏｉｄａｎｇｉｏｍｙｏｌｉｐｏｍａ:ａｒａｒｅｖａｒｉａｎｔｗｉｔｈｕｎｕｓｕａｌｂｅｈａｖｉｏｒ[Ｊ].ＩｎｔＵｒｏｌＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０１４ꎬ４６(２):３１７￣３２２.[７]ＭａｒｔｉｇｎｏｎｉＧꎬＰｅａＭꎬＲｅｇｈｅｌｌｉｎＤꎬｅｔａｌ.ＰＥＣｏｍａｓ:ｔｈｅｐａｓｔꎬｔｈｅｐｒｅｓｅｎｔａｎｄｔｈｅＦｕｔｕｒｅ[Ｊ].ＶｉｒｃｈｏｗｓＡｒｃｈꎬ２００８ꎬ４５２(２):１１９￣１３２.[８]杨宇凌ꎬ余水全ꎬ郭永飞ꎬ等.肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤的ＣＴ影像学分析[Ｊ].中国ＣＴ和ＭＲＩ杂志ꎬ２０１８ꎬ１６(３):１１４￣１１６.[９]ＢａｎｉＭＡꎬＬａａｂｉｄｉＢꎬＲｅｊｅｂＳＢꎬｅｔａｌ.Ａｒａｒｅｈｉｇｈｌｙａｇｇｒｅｓｓｉｖｅｔｕｍｏｒｏｆｔｈｅｋｉｄｎｅｙ:Ｔｈｅｐｕｒｅｅｐｉｔｈｅｌｉｏｉｄａｎｇｉｏｍｙｏｌｉｐｏｍａ[Ｊ].ＵｒｏｌＣａｓｅＲｅｐꎬ２０１８ꎬ１８(５):５２￣５３.[１０]ＫａｔｏＩꎬＩｎａｙａｍａＹꎬＹａｍａｎａｋａＳꎬｅｔａｌ.Ｅｐｉｔｈｅｌｉｏｉｄａｎｇｉｏｍｙｏｌｉ￣ｐｏｍａｏｆｔｈｅｋｉｄｎｅｙ[Ｊ].ＰａｔｈｏｌＩｎｔꎬ２００９ꎬ５９(１):３８￣４３.[１１]ＢｒｉｍｏＦꎬＲｏｂｉｎｓｏｎＢꎬＧｕｏＣꎬｅｔａｌ.Ｒｅｎａｌｅｐｉｔｈｅｌｉｏｉｄａｎｇｉｏｍｙｏｌｉ￣ｐｏｍａｗｉｔｈａｔｙｐｉａａｓｅｒｉｅｓｏｆ４０Ｃａｓｅｓｗｉｔｈｅｍｐｈａｓｉｓｏｎｄｉｎｉｃｏｐａｔｈ￣ｏｌｏｇｉｃｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｉｎｄｉｃａｔｏｒｓｏｆｍａｌｉｇｎａｎｃｙ[Ｊ].ＡＭＪＳｕｒｇＰａｔｈｏｌꎬ２０１０ꎬ３４(５):７１５￣７２２.[１２]ＺｈａｎＲꎬＬｉＹＱꎬＣｈｅｎＣＹꎬｅｔａｌ.Ｐｒｉｍａｒｙｋｉｄｎｅｙｍａｌｉｇｎａｎｔｅｐｉ￣ｔｈｅｌｉｏｉｄａｎｇｉｏｍｙｏｌｉｐｏｍａ:Ｔｗｏｃａｓｅｓｒｅｐｏｒｔａｎｄｒｅｖｉｅｗｏｆｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ[Ｊ].Ｍｅｄｉｃｉｎｅ(Ｂａｌｔｉｍｏｒｅ)ꎬ２０１８ꎬ９７(３２):１￣６.(收稿日期:２０１８￣１０￣２０)以肝内胆汁淤积症为首发表现的弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤的诊断及治疗(附２例报告)张婷婷ꎬ许宏ꎬ张晓英ꎬ史雪ꎬ赵洪国ꎬ崔灿ꎬ郭振清(青岛大学附属医院ꎬ山东青岛２６６０００)㊀㊀摘要:目的㊀探讨以肝内胆汁淤积症为首发表现的弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤(ＤＬＢＣＬ)的诊断及治疗方法ꎮ方法㊀对２例以肝内胆汁淤积症为首发表现的ＤＬＢＣＬ患者的临床资料作回顾性分析ꎮ结果㊀２例患者均以肝内胆汁淤积症为首发表现ꎬＰＥＴ￣ＣＴ检查均未发现肝内及肝外的占位性病变ꎮ其中１例患者由于未及时行肝穿刺活检㊁疾病进展迅速ꎬ无法化疗ꎬ最终死亡ꎻ另１例肝穿刺活检明确诊断为ＤＬＢＣＬꎬ给予Ｒ￣ＣＨＯＰ方案(美罗华６００ｍｇꎬ第０天ꎻ环磷酰胺１.０ｇꎬ第１天ꎻ阿霉素４０ｍｇꎬ第１天ꎻ长春地辛４ｍｇꎬ第１天ꎻ地塞米松２０ｍｇꎬ第１~７天)治疗ꎬ完全缓解ꎮ结论㊀极少部分的ＤＬＢＣＬ患者可以肝内胆汁淤积症为首发表现ꎬ及早进行ＰＥＴ￣ＣＴ检查和肝穿刺活检有利于ＤＬＢＣＬ的诊断ꎬＲ￣ＣＨＯＰ治疗方案可改善患者预后ꎮ㊀㊀关键词:淋巴瘤ꎻ弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤ꎻ非霍奇金淋巴瘤ꎻ肝内胆汁淤积症ꎻ黄疸ꎻ肝功能异常㊀㊀ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００２￣２６６Ｘ.２０１９.１２.０２０㊀㊀中图分类号:Ｒ７３３㊀㊀文献标志码:Ａ㊀㊀文章编号:１００２￣２６６Ｘ(２０１９)１２￣００７１￣０３通信作者:赵洪国(Ｅ￣ｍａｉｌ:Ｚｈａｏ６２０１＠１２６.ｃｏｍ)㊀㊀肝内胆汁淤积症是淋巴瘤患者可能出现的一种临床表现ꎬ表现为皮肤瘙痒㊁胆红素升高㊁黄疸等ꎬ如果治疗不及时ꎬ很容易因肝功能迅速恶化而导致患者死亡[１ꎬ２]ꎮ目前ꎬ对于以肝内胆汁淤积症为首发表现的弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤(ＤＬＢＣＬ)的相关报道较少ꎬ且无相关的诊断和治疗标准供临床参考ꎮ近年ꎬ青岛大学附属医院收治２例以肝内胆汁淤积症为首发表现的ＤＬＢＣＬ患者ꎬ现对其临床资料作回顾性分析ꎬ探讨ＤＬＢＣＬ的有效诊断及治疗方法ꎮ１７山东医药２０１９年第５９卷第１２期１㊀资料分析㊀㊀例１ꎬ男ꎬ５８岁ꎬ因 反复发热㊁黄疸２月 于２０１５年１０月２４日入院ꎮ患者曾于青岛市海慈医院接受腹部ＣＴ㊁胸部ＣＴ等相关检查ꎬ未见明显异常ꎬ抗感染治疗２周后ꎬ因治疗无效转入青岛大学附属医院ꎮ入院查体:患者皮肤黏膜黄染ꎬ浅表淋巴结未触及肿大ꎬ心㊁肺㊁腹部未见异常ꎮ入院时血常规检查示:白细胞计数１９.６５ˑ１０９/Ｌꎬ中性粒细胞计数１７.４５ˑ１０９/Ｌꎬ红细胞计数１.２２ˑ１０１２/Ｌꎬ血红蛋白３８ｇ/Ｌꎬ血小板计数４３８ˑ１０９/Ｌꎮ肝功能检查结果:ＡＳＴ８８.００Ｕ/ＬꎬＡＬＴ６９.００Ｕ/Ｌꎬ白蛋白２３.７３ｇ/Ｌꎬ总蛋白４０.１６ｇ/Ｌꎬ直接胆红素４６４.３４μｍｏｌ/Ｌꎬ间接胆红素３５１.０５μｍｏｌ/Ｌꎮ入院后完善骨髓穿刺检查:骨髓红系细胞增生明显活跃ꎬ以中晚幼红细胞为主ꎬ部分红细胞呈轻度巨幼样变ꎬ成红细胞部分大小不等ꎬ球形红细胞多见ꎮ考虑患者存在溶血性贫血ꎬ给予患者甲强龙６０ｍｇ(每日１次)静脉滴注㊁丙种球蛋白２０ｇ(每日１次)静脉滴注ꎬ血浆置换２次ꎬ输血洗涤红细胞并辅以保肝㊁利胆㊁降黄㊁利尿㊁补充白蛋白等对症支持治疗ꎮ但患者直接胆红素㊁间接胆红素水平仍持续升高ꎬ给予患者甲强龙８０ｍｇ(每日２次)㊁利妥昔单抗１００ｍｇ(每周１次)治疗ꎬ并完善抗可溶性抗原㊁补体㊁免疫球蛋白ＩｇＧ４检测和ＰＥＴ￣ＣＴ检查ꎮＰＥＴ￣ＣＴ检查结果显示:肝㊁鼻咽㊁鼻泪管㊁腮腺㊁口咽等多处代谢增高ꎬ最大标准摄取值(ＳＵＶｍａｘ)约为１１.２ꎬ但全身淋巴结未见肿大和代谢增高ꎮ经上述治疗９ｄ后患者病情加重ꎬ出现嗜睡状态ꎬ全身皮肤黏膜黄染加重ꎬ转入ＩＣＵ接受人工肝㊁血浆置换及血液滤过治疗ꎬ患者第２天死亡ꎮ患者死亡后进行肝脏穿刺病理检查ꎬ形态学检查诊断:非霍奇金淋巴瘤ꎬＤＬＢＣＬꎬ肝内胆汁淤积ꎻ免疫组化检查结果:ＣＤ２０(＋)ꎬＣＤ３(－)ꎬＢｃｌ￣２(＋)ꎬＭｕｍ￣１(＋)ꎬＢｃｌ￣６(－)ꎬＣＤ１０(－)ꎬＣＤ４(－)ꎬＣＤ８(－)ꎬＣＤ５６(－)ꎬＭＰＯ(－)ꎬＣＤ１２３(－)ꎬＫｉ￣６７:７０％ꎮ最终诊断:ＤＬＢＣＬ(活化Ｂ细胞型ＩＶ期Ｂ)ꎮ㊀㊀例２ꎬ男ꎬ６４岁ꎬ因 反复发热㊁黄疸２月余 于２０１８年５月３日入院ꎮ患者曾于２０１８年４月１５日在青岛市立医院接受骨髓穿刺检查㊁流式细胞术检测㊁胸部ＣＴ检查ꎮ骨髓穿刺检查结果:骨髓增生活跃ꎬ粒系细胞比例正常ꎬ红系细胞比例增高骨髓象ꎮ流式细胞术检测结果:骨髓中未见明显异常细胞群ꎬ各群细胞所测抗原免疫表型未见明显特殊ꎮ胸部ＣＴ检查未见明显异常ꎮ本次入院查体:患者皮肤黏膜黄染ꎬ浅表淋巴结未触及肿大ꎬ心㊁肺㊁腹部未见异常ꎮ入院后血常规检查结果:红细胞计数２.４０ˑ１０１２/Ｌꎬ血红蛋白７９ｇ/Ｌꎬ白细胞计数４.０６ˑ１０９/Ｌꎬ单核细胞计数０.８３ˑ１０９/Ｌꎬ单核细胞百分率１６.９０％ꎬ血小板计数８９ˑ１０９/ＬꎮＣ反应蛋白８３.８０ｍｇ/Ｌꎮ肝功能检查结果:总胆红素３２.１９μｍｏｌ/Ｌꎬ直接胆红素１９.０１μｍｏｌ/Ｌꎬ间接胆红素１３.１８μｍｏｌ/Ｌꎮ出血热病毒抗体检测结果:出血热病毒抗体ＩｇＧ㊁ＩｇＭ均阴性ꎮ患者于２０１８年５月３日接受ＰＥＴ￣ＣＴ检查ꎬ结果显示脾脏明显增大ꎬ呈弥漫性不均匀性代谢增高ꎬＳＵＶｍａｘ为１２.１ꎻ肝脏体积增大ꎬ弥漫性代谢增高ꎬＳＵＶｍａｘ为６.９ꎻ全身淋巴结未见肿大及代谢增高ꎮ考虑为淋巴瘤ꎮ患者于２０１８年５月４日再次接受骨髓穿刺检查:增生尚可骨髓象ꎬ粒系㊁红系细胞比值１.７７:１ꎬ异型淋巴细胞占２％ꎬ巨核细胞数３５个ꎬ血小板散在分布ꎮ患者于２０１８年５月６日接受肝穿刺病理活检ꎬ形态学检查结果:肝内胆汁淤积ꎬ非霍奇金淋巴瘤ꎬ符合ＤＬＢＣＬꎻ免疫组化检查结果:ＣＫ(－)ꎬＨｅｐａｔｏｃｙｔｅ(－)ꎬＧＰＣ３(－)ꎬＡｒｇｉｎａｓｅ￣１(－)ꎬＨＳＰ７０(－)ꎬＣＤ３(－)ꎬＣＤ４(－)ꎬＣＤ８(－)ꎬＣＤ２０(＋)ꎬＣＤ６８(－)ꎬＰａｘ￣５(＋)ꎬＣＤ１０(－)ꎬＢｃｌ￣２(＋ꎬ约９５％)ꎬＢｃｌ￣６(＋)ꎬＭＵＭ１(＋)ꎬｃ－Ｍｙｃ(＋ꎬ约９０％)ꎬＣＤ３０(－)ꎬＫｉ￣６７约９５％ꎮ确诊为ＤＬＢＣＬ(活化Ｂ细胞型Ⅳ期Ｂꎬ累及骨髓㊁肝㊁脾ꎬ国际预后指数评分５分ꎬ高危组)ꎮ患者入院后黄疸进行性加重ꎬ２０１８年５月１１日复查肝功能检查示总胆红素４３４.６０μｍｏｌ/Ｌꎬ直接胆红素２８５.８２μｍｏｌ/Ｌꎬ间接胆红素１４８.７８μｍｏｌ/Ｌꎬ考虑为淋巴瘤导致胆汁淤积ꎮ给予Ｒ￣ＣＨＯＰ方案(美罗华６００ｍｇꎬ第０天ꎻ环磷酰胺１.０ｇꎬ第１天ꎻ阿霉素４０ｍｇꎬ第１天ꎻ长春地辛４ｍｇꎬ第１天ꎻ地塞米松２０ｍｇꎬ第１~７天)治疗ꎬ２周后患者症状减轻ꎬ后又给予Ｒ￣ＣＨＯＰＥ方案(美罗华６００ｍｇꎬ第０天ꎻ环磷酰胺１.０ｇꎬ第１天ꎻ阿霉素４０ｍｇꎬ第１天ꎻ长春地辛４ｍｇꎬ第１天ꎻ地塞米松２０ｍｇꎬ第１~５天ꎻ依托泊苷０.１ｇꎬ第１~３天)治疗２个月ꎮ２个月后患者接受ＰＥＴ￣ＣＴ检查ꎬ结果显示肝脏大小㊁形态可ꎬ未见异常代谢增高影ꎻ脾脏较饱满ꎬ未见异常代谢增高影ꎻ骨骼系统未见异常代谢增高影ꎻ全身淋巴结未见肿大及代谢增高ꎮ疗效评估为完全缓解ꎮ２㊀讨论㊀㊀ＤＬＢＣＬ是最常见的非霍奇金淋巴瘤ꎬ其临床表现多种多样ꎬ常见的临床表现有发热㊁盗汗㊁体重减轻㊁淋巴结无痛性肿大等ꎬ以肝内胆汁淤积症为首发表现的ＤＬＢＣＬ少见[１ꎬ３]ꎮＤＬＢＣＬ相关的肝内胆汁淤积症病因尚不明确ꎬ可能与淋巴瘤细胞浸润以及２７山东医药２０１９年第５９卷第１２期肿大的淋巴结压迫肝内小胆管ꎬ导致胆汁的合成㊁分泌㊁排泄等障碍ꎬ最终导致肝内胆汁淤积ꎻ也可能与淋巴瘤细胞本身所引起的细胞因子介导的肝损害有关[３]ꎮＳｈｉ等[４]发现ꎬ细胞因子ＩＬ￣６㊁ＩＬ￣１０㊁ＴＮＦ￣α㊁ＩＬ￣８和ＩＬ￣２受体的升高在淋巴瘤导致肝功能异常中发挥了重要作用ꎬ与炎症及免疫调控有关ꎮＲｏｔａ等[５]发现ꎬ当淋巴瘤细胞产生大量的细胞因子时ꎬ胆管上皮细胞表达的主要组织相容性复合物抗原和黏附分子都会促进Ｔ淋巴细胞在胆管上皮细胞的黏附㊁聚集ꎬ进而产生细胞毒性ꎬ最终导致胆管上皮细胞的大量损害ꎮ除此之外ꎬ有研究[６]表明ꎬＮＦ￣κＢ信号传导通路的异常也在淋巴瘤引起的胆汁淤积症以及疾病的进展中发挥重要作用ꎬ可出现无症状的肝功能异常㊁黄疸㊁皮肤瘙痒㊁胆红素升高㊁体重下降等ꎬ严重者可迅速进展为急性肝衰竭并导致死亡ꎮ本研究中的２例ＤＬＢＣＬ患者ꎬＰＥＴ￣ＣＴ检查均未发现肝内及肝外的占位性病变ꎬ考虑患者出现的肝内胆汁淤积症并非由淋巴瘤压迫所致ꎮ第１例患者经过血浆置换㊁血液滤过等治疗后也未见好转ꎬ说明患者出现的肝内胆汁淤积症与血浆中炎性因子的关系不大ꎬ推测ＤＬＢＣＬ患者的肝内胆汁淤积症可能与肝内淋巴瘤的活性和炎性因子共同作用有关ꎮ㊀㊀以肝内胆汁淤积症为首发表现的ＤＬＢＣＬ患者ꎬ由于其临床症状不典型ꎬ容易出现临床漏诊㊁误诊ꎮ本研究的２例患者入院时均有黄疸ꎬ而黄疸是很多疾病的常见临床表现ꎮ我们强调对于不明原因黄疸的患者ꎬ要考虑淋巴瘤相关的胆汁淤积症的可能ꎮ早期肝穿刺活检对于不明原因黄疸的鉴别诊断至关重要ꎮ肝穿刺活检技术成熟而且安全性高ꎬ尤其是在Ｂ超引导下的肝穿刺活检灵敏度高ꎬ可以早期诊断出原发性淋巴结外淋巴瘤ꎮ研究[７]显示ꎬＰＥＴ￣ＣＴ检查能够全面评估患者全身病变累及情况ꎬ发现淋巴瘤原发部位ꎬ有利于指导临床活检ꎮ因此ꎬ对于怀疑肝内淋巴瘤的患者ꎬ及早行ＰＥＴ￣ＣＴ检查以及肝穿刺活检是非常重要的ꎮ本研究的２例患者既往均体健ꎬ其中第１例患者由于未及时行肝穿刺活检㊁确诊时间晚㊁疾病进展迅速ꎬ无法行化疗延缓疾病的进展ꎬ最终导致死亡ꎻ第２例患者入院后早期行肝穿刺活检ꎬ明确诊断后给予患者Ｒ￣ＣＨＯＰ方案治疗ꎬ患者目前处于化疗后完全缓解期ꎮ㊀㊀研究[２]显示ꎬ应用足量的免疫化疗可使ＤＬＢＣＬ相关的肝内胆汁淤积症获得持续的完全缓解ꎮ虽然对于存在黄疸的患者可以减量使用阿霉素和长春地辛ꎬ但是我们依然强调使用足量㊁足疗程的免疫化疗方案ꎬ其中最重要的一个原因就是化疗药物的强度影响着患者的预后[３]ꎮ目前ꎬ对于ＤＬＢＣＬ的治疗ꎬＲ￣ＣＨＯＰ方案仍然是一线治疗方案ꎮ研究[７]认为ꎬ有效的免疫化学治疗可以加速淋巴瘤患者肝功能的改善ꎮ此外ꎬ研究[８]显示ꎬ糖皮质激素可以通过调节胆汁酸的合成与转运ꎬ进而增强胆汁的肠肝循环从而减轻胆汁淤积ꎻ糖皮质激素还可以抑制炎症因子的释放ꎬ减少炎症细胞的浸润ꎮ因此ꎬ在早期怀疑患者为淋巴瘤引起的胆汁淤积症时ꎬ可以尝试使用小剂量的糖皮质激素ꎮ同时ꎬ在ＤＬＢＣＬ患者治疗过程中ꎬ要避免使用可引起肝功能损害或者引起胆汁淤积的药物[９]ꎮ㊀㊀综上所述ꎬＤＬＢＣＬ临床表现多样ꎬ极少部分的ＤＬＢＣＬ患者可以肝内胆汁淤积症为首发表现ꎬ容易出现漏诊㊁误诊ꎮ对于不明原因引起的肝内胆汁淤积症且怀疑为ＤＬＢＣＬ的患者ꎬ及早进行ＰＥＴ￣ＣＴ检查和肝穿刺活检有利于疾病的诊断ꎬＲ￣ＣＨＯＰ治疗方案可改善患者预后ꎮ参考文献:[１]ＬａｒｏｉａＳＴꎬＲａｓｔｏｇｉＡꎬＰａｎｄａＤꎬｅｔａｌ.Ｐｒｉｍａｒｙｈｅｐａｔｉｃｎｏｎ￣ｈｏｄｇｋｉｎᶄｓｌｙｍｐｈｏｍａ:ａｎｅｎｉｇｍａｂｅｙｏｎｄｔｈｅｌｉｖｅｒꎬａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ[Ｊ].ＷｏｒｌｄＪＯｎｃｏｌꎬ２０１５ꎬ６(２):３３８￣３４４.[２]ＡｔａｌａｙＨꎬＢｏｙｕｋＢꎬＡｔｅｓＭꎬｅｔａｌ.Ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌｅ￣ｓｔａｓｉｓａｓａｎｕｎｕｓｕａｌｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎｏｆｈｏｄｇｋｉｎᶄｓｄｉｓｅａｓｅ[Ｊ].ＣａｓｅＲｅｐＨｅｍａｔｏｌꎬ２０１５ꎬ２０１５(１８):１１１￣１１４.[３]ＡｌｉｒｈａｙｉｍＺꎬＤｙａｌＨꎬＡｌａｒｈａｙｅｍＡꎬｅｔａｌ.Ｎｏｎ￣Ｈｏｄｇｋｉｎᶄｓｌｙｍ￣ｐｈｏｍａ:ａｃａｕｓｅｏｆｐａｒａｎｅｏｐｌａｓｔｉｃｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓ[Ｊ].ＢＭＪＣａｓｅＲｅｐꎬ２０１３ꎬ５(２２):１￣３.[４]ＳｈｉＱꎬＳｈｅｎＲꎬＷａｎｇＣＦꎬｅｔａｌ.Ｐｒｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙｐｒｅｄｉｃｔｓｐｏｏｒｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｄｌｂｃｌｐａｔｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＭｅｄｉａｔｏｒｓＩｎｆｌａｍｍꎬ２０１７ꎬ２０１７(１１):１￣９[５]ＲｏｔａＳｃａｌａｂｒｉｎｉＤꎬＣａｒａｖｅｌｌｉＤꎬＣａｒｎｅｖａｌｅＳｃｈｉａｎｃａＦꎬｅｔａｌ.ＣｏｍｐｌｅｔｅｒｅｍｉｓｓｉｏｎｏｆｐａｒａｎｅｏｐｌａｓｔｉｃｖａｎｉｓｈｉｎｇｂｉｌｅｄｕｃｔｓｙｎｄｒｏｍｅａｆｔｅｒｔｈｅｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＨｏｄｇｋｉｎᶄｓｌｙｍｐｈｏｍａ:ａｃａｓｅｒｅ￣ｐｏｒｔａｎｄｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ[Ｊ].ＢＭＣＲｅｓＮｏｔｅｓꎬ２０１４ꎬ７(１):５２９￣５３５.[６]ＰａｓｑｕａｌｕｃｃｉＬꎬＺｈａｎｇＢ.ＧｅｎｅｔｉｃｄｒｉｖｅｒｓｏｆＮＦ￣ｋａｐｐａＢｄｅｒｅｇｕｌａ￣ｔｉｏｎｉｎｄｉｆｆｕｓｅｌａｒｇｅＢ￣ｃｅｌｌｌｙｍｐｈｏｍａ[Ｊ].ＳｅｍｉｎＣａｎｃｅｒＢｉｏｌꎬ２０１６ꎬ３９(１０):２６￣３１.[７]Ｂｅｒｒｉｏｌｏ￣ＲｉｅｄｉｎｇｅｒＡꎬＢｅｃｋｅｒＳꎬＣａｓａｓｎｏｖａｓＯꎬｅｔａｌ.ＲｏｌｅｏｆＦＤＧＰＥＴ￣ＣＴｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＨｏｄｇｋｉｎｌｙｍｐｈｏｍａ[Ｊ].ＣａｎｃｅｒＲａｄｉｏｔｈｅｒꎬ２０１８ꎬ２２(５):３９３￣４００.[８]ＸｉａｏＹꎬＹａｎＷꎬＺｈｏｕＫꎬｅｔａｌ.Ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｔｒｅａｔｍｅｎｔａｌｔｅｒｓｓｙｓｔｅｍｉｃｂｉｌｅａｃｉｄｈｏｍｅｏｓｔａｓｉｓｂｙｒｅｇｕｌａｔｉｎｇｔｈｅｂｉｏｓｙｎｔｈｅｓｉｓａｎｄｔｒａｎｓｐｏｒｔｏｆｂｉｌｅｓａｌｔｓ[Ｊ].ＤｉｇＬｉｖｅｒＤｉｓꎬ２０１６ꎬ４８(７):７７１￣７７９. [９]ＧｒａｎｔＬＭꎬＲｏｃｋｅｙＤＣ.Ｄｒｕｇ￣ｉｎｄｕｃｅｄｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙ[Ｊ].ＣｕｒｒＯｐｉｎＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌꎬ２０１２ꎬ２８(３):１９８￣２０２.(收稿日期:２０１８￣１０￣２７)３７山东医药２０１９年第５９卷第１２期。
