儿科支气管镜术指南(2009年版)

镜枪术。采用芬太尼和异丙酚等进行静脉麻醉的具体方法
为：①诱导：咪唑安定０．０５—０．０７５ ｒａｇ／ｋｓ，芬太尼１—２∥
ｋｇ，丙泊酚１—１．５ ｎｇ／ｋｇ，入睡后常规利多卡因鼻腔、咽喉表 面麻醉。②维持：持续泵注异丙酚６～８ ｍｅ＝／（ｋｇ·ｈ），麻醉 较浅时静注ｌＯ一２０ ｆｒＩｇ（１～１．５ ｍｇ／ｋｇ）；气管内利多卡因表 面麻醉不可省略。亦可不用持续输液泵维持，在麻醉浅时静 脉加注１０一２０ ｍｇ（１—１．５ ｍｒ／ｋｓ）。一般在支气管镜术后５ ～１０ ｍｉｎ患ＪＬ，ＢＰ可恢复清醒。但此方法有抑制呼吸且不能 很好地抑制咳嗽反射的缺点，治疗费用亦明显增高。
二、适应证和禁忌证 （一）适应证
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１．气管，支气管肺发育不良和畸形：气管、支气管软化 症，气管环状软骨，气管一食管瘘，气管、支气管、肺的先天 畸形。
２．肺不张：ｘ线发现肺叶或段持续不张及肺炎，应行支 气管镜检查和治疗，甚至需多次灌洗治疗。
３．咯血或痰中带血：咯血原因很多，如肺结核、支气管 结核、肺部炎性病变（支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿及肉 芽肿等）以及肿瘤。可通过支气管镜做病原学及病理学 检查。
４．慢性咳嗽及反复呼吸道感染：可由哮喘、异物，胃一食 管反流和气管发育异常等多种因素引起，需鉴别诊断的。
５．局限性喘鸣：此症提示大气管局部狭窄，町能是支气 管内的炎症、结核、肿瘤、异物，亦町能足支气管旁肿大淋巴 结、胸骨后甲状腺肿大、纵隔肿物压迫气管造成。需予以鉴 别。
术中、术后的全面监测及呼吸管理特别重要。开展此项 工作应强调医疗安全，包括设施与仪器的配备、人员的准入、 各项规章制度的制定及严格执行。
３．操作和术中监护：行儿科支气管镜术时，患儿多采取 仰卧位，肩部略垫高，头部摆正。将支气管镜经鼻孔轻柔送 入，注意观察鼻腔、咽部有无异常；见及会厌及声门后，观察 会厌有无塌陷、声带运动是否良好及对称；进入气管后，观察 气管位置、形态，黏膜色泽，软骨环的清晰度，隆突的位置等。 然后观察两侧主支气管和自上而下依次检查各叶、段支气 管。一般先检杏健侧再查患侧，发现病变可留取分泌物、细 胞涂片或活检。病灶不明确时先查右侧后查左侧。检查过 程中注意观察各叶、段支气管黏膜外观，有无充血、水肿、坏 死及溃疡，有无出血及分泌物；管腔及开口是否通畅、有无 变形，是否有狭窄及异物、新生物。检查时尽量保持视野位 于支气管腔中央，避免碰撞管壁，刺激管壁引起咳嗽、支气管 痉挛及损伤黏膜。操作技术应熟练、准确、快捷，尽量缩短操 作时间。
２．选择合适尺寸规格：小儿出生时气管直径６Ⅱｕｎ，其 内腔直径仪约４ ｍｍ。他们的气管、支气管内径随年龄增长 不断增大，因此根据不同年龄选用合适尺寸的支气管镜是成 功、安全地进行检查的前提。２．８ ｍｍ和３．６ ｍｍ直径的支气 管镜可用于从新生儿到青少年各年龄组。其有一１．２ ｍｌｎ 的活检孔，町进行吸引、给氧、灌洗、活检和刷检。４．０ ｌｎｌｎ和 ５．０ ｍｍ直径的支气管镜适用于ｌ岁以上到青少年各年龄 组。其活检孔道较粗（２．０ ｆｉｌｍ），可进行吸引、灌洗和用于支 气管黏膜、肺活检和介入治疗。
（４）支气管镜术急救准备：术前常规准备急救药品如肾 上腺素、支气管舒张剂、止血药物、地寒米松等；急救及监护 设备如氧气、吸引器、复苏气囊、气管插管、脉搏血氧监护 仪等。
（５）患儿术前６ ｈ禁食同体食物和奶液，术前３ ｈ禁水。 ２．麻醉方法：目前支气管镜术中主要有两种麻醉方法。 （１）采用利多卡因气管内局部黏膜表面麻醉方法（简称 “边麻边进”方法）：具体方法为：术前３０ ｒａｉｎ肌肉注射阿托 品０．０１—０．０２ ｍ吕／ｋｓ，以尽可能减少检查时迷走神经刺激引 起的心率减慢和气道分泌物增多。术前用１％～２％利多卡 因喷鼻咽部。静脉注射咪唑安定（０．１—０．３）ｍｇ／ｋｇ。对婴 幼儿用被单加以约束，对学龄儿说明术程以减轻其恐惧心 理，鼓励勇敢精神，取得配合。经鼻或口（固定口器）插入支 气管镜到声门前，将ｌ％一２％利多卡因ｌ～２ ＩＩｌｌ经活检孔道 喷洒到喉及周围。稍后，通过声门下行到气管。观察气管位 置、形态。黏膜色泽，软骨环的清晰度，隆突的位置等。按检 查方向在左或右侧支气管开口处，通过活检孔道再次给 １％一２％利多卡因１ ｍｌ，再稍后，继续进入。根据需要。先向 要检查部位喷洒利多卡因，再推进气管镜到此部位检查治 疗。患儿出现局部刺激症状可重复给利多卡因。用药总量 应控制在５～７ ｍｓ／ｋｇ以内。６个月以下小儿用１％的利多 卡因。患儿不咳嗽、可耐受、不挣扎、无呼吸困难为麻醉 成功。 （２）静脉复合全麻：国内外应用静脉复合麻醉的药物组 合因麻醉师的经验不同而多种多样。目前，多以静脉应用丙 泊酚（Ｐｒｏｐｏｆ０１）为主，复合芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼之一 种，亦有复合氯胺酮的。除静脉途径用药外，还有吸入氧化 亚氮和七氟烷诱导及维持麻醉的报道，但因麻醉深度易变， 吸人麻醉剂对操作人员及周围环境存在影响，国内应用不普 遍。为维持患儿术中的通气与氧合功能，也可在麻醉时应用 气管插管或喉罩等以确保气道通畅，便于实施辅助或控制呼 吸。静脉复合麻醉近年来应用日渐增多，它的应用使儿科支 气管镜操作更容易，提高了手术的安全性及舒适性，是儿科 支气管镜术很好的麻醉方法。对极度不合作以及有智力、语 言障碍的，鼻咽部畸形等的患儿，应安排在全麻下行支气管
（二）术前准备、麻醉、操作和监护 １．术前准备：（１）支气管镜术前检查常规：除必需的检 查如血常规、凝血功能、肝功能、胸ｘ线片或胸部ｃＴ、血气分 析、心电图、肺功能以外，为避免操作中的交义感染，还需进 行乙型肝炎和丙型肝炎血清学指标、ＨＩＶ、梅毒等特殊病原 的检测。令身麻醉（简称全麻）的患儿还应接受月Ｆ肾功能检 查，以评估患儿对麻解药物的耐受情况。 （２）签署知情『司意朽：无论采取局部麻醉（简称局麻）或 全麻，医牛应对所有接受检查的儿童．以医师法和医学伦理 学为指导原则，向家长或其监护人说明支气管镜术的目的、
在支气管镜术中必须全程对患儿进行监护，一般监测血 氧饱和度、心电图及无创血压。
儿童，特别是婴幼儿气道狭小，气管内黏膜十分娇嫩，支 气管镜的置人不仅加重气道狭窄，反复多次操作极易引起黏 膜水肿；加之镇静或麻醉药物对呼吸的抑制作用，极容易出 现缺氧和呼吸困难。因此在儿童支气管镜操作时，应该通过 鼻导管或面罩（流量ｌ～２ Ｌ／ｒａｉｎ），或经吸引孔（流量０．５— １ Ｌ／ｍｉｎ）给氧，以保障患儿对氧的需求。全麻患儿也可在 麻醉时应用气管插管或喉罩以确保气道通畅和供氧。检查 过程中理想的血氧饱和度应达０．９５以上，如低于０．８５，应暂 停操作，调整呼吸，待血氧饱和度恢复到０．９５以上再继续 操作。
１４．在儿科重症监护室（ＰＩＣＵ）的应用：入住ＰＩＣＵ的危 重症患儿，如果出现气管插管困难、经呼吸机治疗后不能脱 机或拔管失败，怀疑存在气道畸形或阻塞者，可以通过支气 管镜检杳明确诊断。严重的肺部感染口Ｔ以经支气管镜获得 标本进行病原学检测，并进行冲洗治疗。
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管镜术指南。 一、操作 （一）儿科支气管镜的选择 １．支气管镜分类：本指南中所述支气管镜主要指软式
支气管镜。主要有ｉ种类型：（Ｉ）纤维支气管镜（纤支镜）： 加世纪６０年代问世。主要＿［作原理为光源通过光导纤维 传导到气管内，照亮观察物体。物镜通过光导纤维将气管内 影像传导到目镜。目前根据镜身插入部分的直径町有５．０ Ｉｎｍ、４．０ ｍｍ、３．６ ｈｉｍ、２．８ ｍｍ和２．２ ｍｍ等几种。５．０ ｍｍ 和４．０ ｍｍ的有２．０ ｍｉｌｌ活检孔道，３．６ ｍｍ、２．８ ｍｉｌｌ的有 １．２ ｍｍ活检孔道，２．２ ｍｍ的没有活检孔道。（２）电子支气 管镜：８０年代问世。主要工作原理同上。但镜前端的数码 摄像头（ＣＣＤ）町对观察物摄像后，将信号传人计算机图像处 理系统，通过监视器成像。其图像清晰度大大优于纤支镜。 由于ＣＣＤ尺寸的限制，镜身插入部分的直径分为５．３ ｍｍ、 有２．０ ｍｍ的活检孔道和直径为３．８ ｍｍ、有１．２ ｍｉｌｌ的活检 孑Ｌ道。后者町以用于儿科。（３）结合型支气管镜：２００４年问 世。工作原理包含上述两种，其图像清晰度介于纤支镜和电 子支气管镜之问。由于支气管镜插入部分不再受ＣＣＤ尺寸 的限制，其插入部分可制作得更细。目前有４．０ ｍｍ和２．８ ｍｍ两种，分别有２．０ ｍｍ和１．２ ｍｍ活检孔道，适合儿科 应用。
（３）支气管镜术术前评估：由于镇静和麻醉药物如咪唑 安定和丙泊酚等在不同程度上对呼吸和心血管系统的抑制 作用，以及患儿本身呼吸系统疾病的原因，均可能造成患儿 在检查操作过程中出现呼吸抑制和低氧血症，喉、气管、支气 管痉挛，血压下降及心律失常等。因此，术前应做好对患儿 麻醉方法的选择以及对于麻醉及手术耐受程度的评估。对 新生儿及有严重呼吸困难患儿更需做好评估，并做好应急 预案。
６．肺部团块状病变：包括肿物、脓肿、结核和寄生虫等， 需定位、活枪鉴别诊断的。
７．肺部弥漫件疾病：包括间质性肺疾患、特发性肺纤维 化等，结节病、嗜酸细胞性肺炎、肺泡蛋白沉着症等慢性肺疾 病需鉴别诊断的。
８．肺部感染性疾病：通过支气管镜做病原学检查，并可 进行灌洗治疗。
９．支气管一肺结核：通过支气管镜直接从病灶处取材查 找结核杆菌或做病理学检杏。
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操作检查中及麻醉的可能并发症，并签署知情同意书。全麻 的患儿还应由麻醉医师与监护人另签署麻醉同意书。询问 有无对麻醉药物过敏病史。特别是４～５岁以上的儿童，应 配合进行心理护理，尽量消除其紧张和焦虑，取得患儿的 配合。
支气管镜术在临床诊断与治疗中的作用正日益受到儿 科医师的广泛重视，随着适应证的不断扩大，其已成为儿科 呼吸疾病诊治中安全、有效和不可缺少的手段。在全国各地 大量应用和实践的基础七，为进一步规范和指导支气管镜术 的开展，经全国儿科支气管镜协作组讨论，特拟定儿科支气
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉ％ｎ．０５７８—１３１０．２００９．１０．００６ 通信作者：刘玺诚，１０００４５首都医科大学附属北京儿童医院支 气管镜中心