抗心力衰竭的药物

病
例
患者，43岁，以“活动后心慌、气短5年余，加重1周”入院。诊断： 风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣重度狭窄合并轻度关闭不全，心力衰竭 心功能 Ⅲ级，拟在全麻下行二尖瓣瓣膜置换术。 治疗：积极术前准备，改善心肌供血及代谢，减轻心脏负荷（极化液、 硝酸异山梨酯），抑制左室重构（培哚普利），拮抗醛固酮（螺内酯）， 强心利尿（地高辛、氢氯噻嗪），纠正肝功能（甘利欣），护胃（奥美 拉唑、甲氧氯普胺 ）
第一节 强心苷（cardiac glycosides ）


一类具有强心作用的苷类化合物。
来源：玄参科和夹竹桃科植物， 如紫花洋地黄、毛花洋地黄等 故又称洋地黄类药物。

常用药物：
地高辛 digoxin 洋地黄毒苷 digitoxin 毛花苷丙 毒毛花苷K
地高辛
极 性 口服吸收率 给药途径 血浆蛋白 结合率（%） 较高 60～85%
→酶活性↓→细胞内Na+↑→Na+-Ca2+交换↑→ 细胞内Ca2+含量↑→心肌收缩力↑
正性肌力作用机制
细胞外 细胞膜 细胞内 A：Na+-K+-ATP酶 K+ A Na+↑↑ Na+ B
Ca2+↑↑
心肌收缩力↑
B：Na+-Ca2+交换
强心苷与胞膜上的Na+-K+-ATP酶（强心苷受体）结合 →酶活性↓→细胞内Na+↑→Na+-Ca2+交换↑→ 细胞内Ca2+含量↑→心肌收缩力↑
3.心脏反应 抑制房室传导→房室传导阻滞
抑制窦房结→窦性心动过缓（<60次/分） 中毒先兆，停药指征
3.对心肌细胞电生理的影响 4.对心电图的影响
二、对神经内分泌系统的作用 三、对血管及肾脏的作用
一、对心脏的作用
1.正性肌力作用（加强心肌收缩力）
特点：① 加快心肌纤维缩短，舒张期延长
② 增加衰竭心肌的收缩力，心输出量增加 ③ 降低衰竭心肌的耗氧量；抑制交感神经活性
作用机制：
强心苷与胞膜上的Na+-K+-ATP酶（强心苷受体）结合
正性肌力药 受体阻断药 ACEI
利尿药 抗醛固酮药 扩血管药
心肌肥大重构
ACEI
治疗HF药物的分类
1.强心苷类药 地高辛、洋地黄毒苷等 2.非强心苷类正性肌力药
磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农等 受体激动药：多巴酚丁胺等
3.血管紧张素转化酶抑制药和AT1受体拮抗药 4.利尿药 噻嗪类、呋塞米等 5.受体阻断药 卡维地洛、美托洛尔等 6.血管扩张药 硝酸酯类、硝普钠等
3.对心肌细胞电生理的影响（复杂）
电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维
自律性 传导性 有效不应期
↓ ↓ ↓
↑
一、对心脏的作用
4.对心电图的影响： T波低平、倒置 S－T段降低 P－R间期延长
反映房室传导↓

Q－T间期缩短
反映APD和ERP缩短

P－P间期延长
反映心率↓
二、对神经内分泌系统的作用
1.自主神经：


增强迷走神经活性
治疗量，降低交感神经活性 中毒量，增强交感神经活性
2.中枢神经：（中毒量）

兴奋CTZ，中枢兴奋
3.间接抑制RAAS，减少AngⅡ和醛固酮的释放
三、对血管及肾脏的作用
1.对血管的作用：直接收缩血管平滑肌
CHF时，强心苷增强迷走、抑制交感＞缩血管效应
2.对肾脏的作用（利尿作用）
一、对心脏的作用
1.正性肌力作用（加强心肌收缩力）
2.负性频率作用（减慢窦性心率）
作用机制： ① 增加迷走神经活性（多部位作用）
② 增加颈动脉窦、主动脉弓敏感性（迷走）
意义：使舒张期延长
① 有利于心肌供血 ② 有利于静脉回流 ③ 有利于心脏休息
一、对心脏的作用
1.正性肌力作用（加强心肌收缩力）
2.负性频率作用（减慢窦性心率）
洋地黄毒苷
低 90 ～100%
毒毛花苷K
高 2 ～5%
p.o
25
p.o
5
5~7d （长效） 原形经肾排泄 多
i.v
2 ～5
21（短效） 原形经肾排泄 少
Hale Waihona Puke Baidu
t1/2（h）
消除途径 肝肠循环
33~36（中效） 原形经肾排泄 少量肝中代谢 7%
强心苷的药理作用
一、对心脏的作用
1.正性肌力作用
2.负性频率作用
① 直接作用：抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶， 减少肾小管Na+的再吸收
② 间接作用：增加肾血流量（改善心衰）
强心苷的临床应用
1. 慢性心力衰竭（收缩功能障碍为主）
(1) 有心房纤颤伴心室率快的HF—— 疗效最好
(2) 继发于高血压、冠心病、瓣膜病、先心—— 疗效良好 (3) 继发于严重贫血、甲亢、维生素B1缺乏—— 疗效差
② 心房扑动：250-350次/分（F波）
强心苷→不均一缩短心房ERP→扑动变颤动→心室率↓ ③ 阵发性室上性心动过速：已少用，多选用维拉帕米。
房颤
f f f
房扑
强心苷的不良反应
不良反应——强心苷中毒
1.胃肠道反应（常见、早期）：注意与用量不足区别 2.中枢神经系统反应
视觉障碍（黄视、绿视）：中毒先兆，停药指征 异位节律点自律性增强→快速型心律失常
HF药物治疗的演变

心脏模式（强心，20世纪20年代）


心肾模式（强心+利尿，40-60年代）
心循环模式（强心+利尿+扩血管，70-80年代） 神经内分泌综合调控模式 （90年代以后） 受体阻断药，ACEI，抗醛固酮药 现代治疗目标：缓解症状，防止或逆转心肌肥厚， 延长寿命，降低死亡率

心 力 衰 竭 的 病 理 生 理 机 制
(4) 继发于肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎
—— 疗效差 (5) 机械因素（缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄）引起 扩张性心肌病等舒张功能障碍 —— 疗效很差或无效
强心苷的临床应用
2. 急性心力衰竭（麻醉科）（？禁忌）
3. 某些心律失常：
① 心房纤颤：350-600次/分（f波） 强心苷→↑迷走兴奋→房室传导↓→心室率↓
术日晨，常规术前用药，患者入室后发现危重病容，感觉心律快，
呈房颤律，考虑患者紧张，予以力月西1mg缓慢推注，发现血压下降， 心率更快了，如何办？
问题的引出：


治疗的药物应该有哪些类？ 术前心率快是什么原因？
心力衰竭（heart failure，HF）
各种心脏疾病导致心功 能不全的临床综合症。收 缩性（心肌收缩力下降， 心排血量—机体代谢需要， 组织器官灌注不足；多）； 舒张性（舒张受限/不协调， 顺应性低，充盈差，CO， 心室舒张末压高，肺） 最 终导致体/肺循环淤血