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急性闭合性颅脑损伤急性闭合性颅脑损伤【病史采集】1．外伤情况：确定外力作用方向及部位，受伤日期、时间及造成外伤的因素。
2．伤后意识状态：伤后昏迷及时间长短，是否逐渐加重或好转，有无再昏迷史，中间清醒期的时间，有无逆行性遗忘。
3．有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。
4．五官有无出血，有无脑脊液漏。
5．伤后的治疗及处理。
6．既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等病史。
7．询问病史及体检完毕后，采用通用的ＧＣＳ评分标准评分（开颅者以术前状态为准）。
【体格检查】1．一般检查：有无休克，生命体征变化，呼吸道是否通畅，是否有内脏、四肢及脊柱等合并伤。
2. 头部损伤情况：五官有无出血及脑脊液漏，有无开放性损伤及颅骨凹陷性骨折等。
3. 神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失语。
若病情严重，可只做简单检查，以后再补充。
【辅助检查】应视病情轻重而定。
危重患者应以抢救为主，突出重点，只做必要的检查，勿因求全或不当而贻误治疗。
1. 头颅平片：确定有无颅骨骨折及其类型，有无颅内积气和异物，必要时加摄切线位片及汤氏位片。
2. 头颅ＣＴ检查：确定脑伤的病理性质、范围和程度，明确颅内血肿的部位和大小，连续ＣＴ扫描可动态地观察脑伤的发展与转归；确定副鼻窦等含气结构有无骨折、积气和积血。
3. 腰椎穿刺：疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震荡抑或脑挫裂伤时，腰穿有重要意义。
4. 颅脑超声检查：Ａ型超声波检查出现中线波移位和病理波有助于诊断颅内血肿和判断脑挫裂伤致脑水肿的程度，便于动态观察病情。
疑有腹腔脏器损伤，应做Ｂ型超声波检查。
【诊断】1．轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）（1）昏迷0～30分钟。
（2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。
（3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。
2．中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者）（1）昏迷在12小时以内。
（2）有轻度神经系统阳性体征。
（3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。
临床实践教学查房教案教研室 ________________________ 教学组神经外科（1）查阅、复习与该病例相关的理论知识；（2）查房前授课对象询问病史、体检，做好相关准备工作；（3）准备好教学查房所需的器械：如手电筒、叩诊锤等。
教学查房步骤教学查房一、介绍查房事宜（医生办公室5分钟）1. 自我介绍2. 讲解查房内容、目的、要求、重点及难点3. 交待查房注意事项：注意保守医密、做好记录和仪表端庄等4. 做好笔记、积极参与讨论等二、进入病房：（30分钟左右）进病房前注意洗手1. 向病人/家属问候，说明意途并取得患者/家属配合。
2. 授课对象将病历交查房主持医师，脱稿向主持医师汇报病史。
要求：语言流利、表达精练、重点突岀（4〜8分钟）。
3. 带教医师对授课对象的病历汇报进行补充及讲评。
要求：不重复已汇报过的内容，主要补充不足，语言精练、重点突岀（1〜2分钟）。
4. 教学查房主持医师按医疗行为规范进行查房（15〜20分钟）。
⑴补充询问病史：根据授课对象汇报病史中的不足进行。
a •外伤情况：确定外力作用方向及部位，受伤日期、时间及造成外伤的因素。
b •伤后意识状态：伤后昏迷及时间长短，是否逐渐加重或好转，有无再昏迷史，中间清醒期的时间，有无逆行性遗忘。
c •有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。
d •五官有无出血，有无脑脊液漏。
e .伤后的治疗及处理。
f •既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等病史。
g •询问病史及体检完毕后，采用通用的GCS评分标准评分（开颅者以术前状态为准）。
问题：①颅脑不同着力点致伤后颅内损伤何特点？②患者意识障碍时间长短的差别可能的原因有哪些？③脑脊液漏与外伤后出血如何鉴别？④ GCS评分的具体标准及所对应的意识障碍程度和损伤程度？⑵专科查体：指导授课对象作相关的体检，观察授课对象有否发现阳性体征，予以评价和指导。
先指定授课对象操作、其他学员补充、纠正。
【查体示教】1•一般检查：有无休克，生命体征变化，呼吸道是否通畅，是否有内脏、四肢及脊柱等合并伤。
颅脑损伤的体格检查主要内容1.开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤的相关知识颅脑损伤通常分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤，开放性颅脑损伤可以直接看到伤口，易于诊断，当出现本病时通常需要做x线平片、CT检查以及腰椎穿刺等检查。
首先X线平片，可了解颅骨骨折范围、凹陷深度、颅内异物、骨碎片分布以及气颅等情况，而CT检查可以明确脑损伤的部位和范围，了解有无继发颅内血肿，并能对异物或骨片的位置、分布做出精确的定位。
对后期的脑积水、脑脓肿、脑穿通畸形及癫痫病灶均有重要诊断价值。
而腰椎穿刺目的在于了解颅内有无感染及在颅内有感染情况下经鞘内给予抗生素。
预后情况主要有脑损害后神经官能症，脑功能障碍和外伤性癫痫。
对于闭合性颅脑损伤而言，由于其特殊性，本文主要从预防措施方面介绍：中重型颅脑损伤的病人，应特别注意预防肺炎，尿路感染和褥疮。
要加强护理，定时翻身，清洁口腔，清除呼吸道分泌物，留置尿管，定期膀胱冲洗。
而在饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳，可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。
患者的饮食以清淡、易消化为主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足。
此外，患者还需注意忌辛辣、油腻、生冷的食物。
2.头面部及全身体表伤痕检查2.1皮肤擦伤和挫伤应主要检查皮肤擦伤和挫伤的部位、面积及深浅。
一般有局部肿胀、青紫及触痛，表面有渗液或渗血。
皮下淤血并有压痛。
双眼险青紫肿胀或伴有眼球结合膜下出血，常表示有前颅窝底骨折或脑脊液漏发生，耳后乳突青紫伴皮下淤血、外耳道流血可能有中颅窝底骨折伴脑脊液耳漏。
2.2皮肤裂伤及缺损应注意检查伤口是否整齐规则，伤口部位的形状、长短、深度、血管损伤情况，判断出血量多少，注意探察伤口内有无异物，如头发、沙砾、木屑、玻璃、金属碎片等。
注意患者往往有多处裂口，要一一检查，切勿漏诊。
对于头发较长者，可结合触诊，一般头皮裂口均能触及。
2.3皮下血肿应注意其范围、大小及张力，是否有波动感，是否局限于某一块颅骨等。
闭合性颅脑损伤病情说明指导书一、闭合性颅脑损伤概述闭合性颅脑损伤（closed craniocerebral injury）是指硬脑膜仍属于完整的颅脑损伤，虽然头皮和颅骨已有开放性创口，但颅腔内容物并未与外界交通，是相对于开放性颅脑损伤的一类疾病。
主要因各种直接或间接暴力损伤所致，其临床表现与损伤部位、类型、程度等多种因素有关，大多患者会出现意识障碍、头痛、恶心、呕吐、生命体征变化等。
症状较重、治疗不及时者，有可能遗留不可逆性损害，甚至危及生命。
英文名称：closed craniocerebral injury其它名称：闭合性脑损伤相关中医疾病：暂无资料。
ICD 疾病编码：暂无编码。
疾病分类：损伤是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：不会遗传发病部位：颅脑常见症状：意识障碍、生命体征变化、瞳孔改变和眼球运动改变、头痛、恶心、呕吐主要病因：闭合性颅脑损伤主要因各种直接或间接损伤（如交通事故、坠落、跌倒等）所致检查项目：体格检查、头颅 X 线、CT、MRI、头颅超声、PET-CT、脑电图、近红外光谱技术重要提醒：闭合性颅脑损伤可造成意识障碍，甚至昏迷，还可引起脑疝等严重并发症，因而，患者应及早就医治疗。
临床分类：按脑损伤发生的时间和机制分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。
1、原发性脑损伤是指脑组织在外界暴力作用的一瞬间就已造成损伤，如脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤和下丘脑损伤。
2、继发性脑损伤是指脑原发性损伤之后，所产生的一系列生理病理改变，如颅内血肿（硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿）、脑水肿等。
其中，硬脑膜下血肿根据起病缓解又可分为急性、亚急性和慢性硬脑膜下血肿。
二、闭合性颅脑损伤的发病特点三、闭合性颅脑损伤的病因病因总述：闭合性颅脑损伤主要因交通事故、坠落、跌倒及产伤等各种外伤因素所致。
外伤因素一般有两种，即外力直接作用于头颅引起的直接损伤，以及暴力作用于身体其他部位，然后传导至头颅所造成的间接损伤。
闭合性颅脑损伤病情说明指导书一、什么是闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤是指头部受到外力冲击，但头皮、颅骨和硬脑膜仍保持完整，没有与外界相通的损伤。
这种损伤通常是由于交通事故、跌倒、运动意外、暴力打击等原因引起的。
二、闭合性颅脑损伤的类型1、脑震荡这是最轻微的一种闭合性颅脑损伤，通常在受伤后立即出现短暂的意识丧失，一般不超过 30 分钟。
患者清醒后可能会出现头痛、头晕、恶心、呕吐、注意力不集中、记忆力减退等症状，但这些症状通常会在数天至数周内逐渐恢复。
2、脑挫裂伤脑挫裂伤是指脑组织受到外力的冲击和摩擦，导致脑组织的挫伤和裂伤。
患者可能会出现意识障碍、头痛、呕吐、偏瘫、失语等症状。
病情的严重程度取决于损伤的范围和部位。
3、颅内血肿颅内血肿是指颅内出血形成的肿块，包括硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。
血肿会压迫脑组织，导致颅内压升高，患者可能会出现头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔改变等症状。
如果不及时治疗，可能会导致脑疝，危及生命。
三、闭合性颅脑损伤的症状1、意识障碍这是闭合性颅脑损伤最常见的症状之一，表现为昏迷、嗜睡、意识模糊等。
意识障碍的程度和持续时间与损伤的严重程度有关。
2、头痛和呕吐由于颅内压升高或脑组织受到刺激，患者可能会出现头痛和呕吐的症状。
头痛通常较为剧烈，呕吐多为喷射性。
3、瞳孔改变如果颅内压升高或损伤影响到了瞳孔的神经支配，患者可能会出现瞳孔大小不一、对光反射迟钝或消失等症状。
4、运动和感觉障碍患者可能会出现肢体无力、麻木、抽搐等运动和感觉障碍，这取决于损伤的部位和程度。
5、言语和认知障碍损伤可能会影响到患者的言语表达、理解能力、记忆力、注意力等认知功能。
四、闭合性颅脑损伤的诊断1、病史和体格检查医生会详细询问受伤的经过、症状出现的时间和程度，并进行全面的体格检查，包括神经系统检查，以评估意识状态、瞳孔反应、肢体运动和感觉等。
2、影像学检查（1）头颅 CT 检查：这是诊断闭合性颅脑损伤的首选方法，可以快速准确地显示颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤等病变。
闭合性颅脑损伤的分类及急救处理作者：刘海生来源：《中国社区医师》2008年第13期分类颅脑损伤分原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤两种。
原发性颅脑损伤包括脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤。
继发性颅脑损伤包括颅内血肿、颅内压增高等。
脑震荡指非穿通性脑损伤而引起的一种意识改变，症状包括短暂性意识丧失，逆行性遗忘，神经系统及头部CT检查无异常。
美国神经科学会将脑震荡分为轻、中、重3级。
轻度：病人有短暂性意识模糊，但没有意识丧失，上述症状在15分钟内缓解；中度：上述症状持续在15分钟以上，可合并有健忘；重度：病人意识丧失几秒或者数分钟。
脑挫裂伤多发生于头部的突然减速性损伤，以额极、眶回、颞极多见。
脑组织损伤从皮层深及白质，与脑部整体相连或者失去连接。
病人可以出现意识障碍、头痛、恶心、呕吐及局灶性神经损伤症状，CT表现为脑组织内有高低混杂的密度影。
弥漫性轴索损伤常见于头旋转性加速或减速伤，在胼胝体或者脑干的腹侧有局灶性出血灶，病理为弥漫性轴索损伤。
临床上通常表现为伤后昏迷。
在CT上没有明显颅内血肿等占位性病变，而中线部位脑肿胀严重。
颅内血肿包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿及脑室内血肿等。
血肿量少者无意识障碍，仅有头痛症状；血肿量大者有意识障碍、瞳孔改变等局灶性神经损伤体征及头痛、恶心、呕吐等。
CT可见颅内有高密度影。
颅内压增高可由颅内血肿、脑肿胀、脑水肿等引起。
病人有头痛、恶心、呕吐，严重者有视乳头水肿及意识障碍、外展神经麻痹等症状。
检查病史及全身检查简要了解病史、受伤经过、伤后意识变化及高血压、糖尿病等系统疾病情况，检查病人生命体征，测量血压、呼吸、体温与脉搏，病人合并休克见于下列情况：颅脑损伤的终末阶段，出现中枢性呼吸、循环衰竭：儿童的颅脑损伤，即使头皮血肿也可能合并有休克；头皮损伤，造成血液大量流失；合并有其他脏器损伤。
检查胸、腹、骨盆、四肢及脊柱损伤情况。
神经系统检查①一般检查：a头颅的视诊：颅底骨折征象表现为熊猫眼、Battle征(乳突后方皮下瘀血)、脑脊液鼻漏／耳漏、外耳道流血或者鼓室积血等。
闭合性颅脑损伤 颅脑损伤是威胁人类生命的主要伤患之一。由于高速公路和汽车工业迅速发展，交通事故已成为颅脑损伤首要原因。根据世界卫生组织（WHO）预测，到2020年创伤和意外死亡人数将明显上升，并将成为导致人类死亡的第3位疾病。 【流行病学】 在中国，每年大约60万人发生脑颅创伤，其中死亡10万人左右。颅脑创伤占全身创伤发生率第2位，创伤已成为继心脏病、恶性肿瘤、脑血管意外之后的第4位死因，车祸则是第一死因。颅脑损伤的发生率约在第1位和第2位，男性较女性多2～3倍，年龄以15～45岁为最多，死亡率则均属首位。 【损伤机制】 造成颅脑损伤的暴力可分为作用于头部的直接暴力和作用于身体其他部位的间接暴力两种，其发生发展过程主要取决于两个基本条件，即致伤的因素和损伤的性质。前者系指机械性致伤因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次数等，后者则为个不同组织和结构在接受暴力之后，所造成的病理生理变化，故致伤因素不同，所致损伤的程度和性质也各异。由于致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定，颅脑各部组织的结构与密度不相同，因此，所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异。颅部与脑部的损伤可以同时并存，也可以各自单独发生。 由于颅脑解剖生理的影响，头部受伤后所引起的病理过程也有特殊性。当暴力作用于头部时，头皮、颅骨作为表面屏障首先对抗外力，如果暴力强度较小，则脑部可以无损伤或者损伤较轻微；若暴力超过了表面屏障的致伤，则头皮，颅骨和脑组织将同时受损；若暴力是通过身体其他部位间接作用于头部时，则只引起脑组织的损伤，而头皮和颅骨往往完好无损。不仅如此，遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤职位，并在受损组织的周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。而后，或继续加重、恶化、累及全脑甚至全身，或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。 颅脑损伤分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。原发性颅脑损伤是指创伤暴力当时造成的颅脑损伤，如：头皮伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、脑干伤、丘脑下部损伤等。继发性脑损伤是致伤后一段时间逐步形成的脑损伤，如颅内血肿、脑水肿等。 （一）原发性颅脑损伤的发生机理 原发性颅脑损伤的病理改变轻重是由致伤因素和致伤方式而决定的。物体的动能与其质量和速度的平方成正比。因此，挤压伤主要取决于致伤物的质量；火器伤应视飞射物的速度而定；坠落伤则与重力加速度相关。 1．直接暴力是指直接作用于头部而引起损伤的致伤力，故有直接的着力点，根据头皮、颅骨损伤的部位几暴力作用的方式，即加速性、减速性和挤压性，常能推测脑损伤的部位，甚至可以估计受损组织的病理改变。 （1）加速性损伤：相对静止的头颅突然遭到外力打击，迫使其瞬间由静态变为动态，因此造成脑损伤，称为加速性损伤。其损伤应有下列四种情况：冲击性损伤即着力部的颅骨产生暂时性局部凹陷变形，使深面脑组织受到冲击力而受伤。同时，当暴力终止时，颅骨弹回原状后使脑和颅骨内板之间形成的暂时性负压空隙，使受损的脑组织在压力梯度突变的情况下再度受损。对冲性损伤是受冲击的脑组织因惯性朝对面颅板运动，后受躯体限制而撞击在颅板内腔所造成的损伤。当暴力作用在完全静止或被固定的头部时，其着力部位的损伤明显加重，而且常致颅骨凹陷性骨折或线形骨折。在特定条件下打击头部，如拳击、格斗或不适当的顶球等，虽属加速性损伤，但因头部是在运动状态下遭受暴力，有较大的缓冲作用，故较轻。 （2）减速性损伤：运动的头颅突然撞到静止的物体上，迫使其瞬间由动态转为静态而造成的损伤称为减速性损伤。其损伤效应主要是对冲性脑损伤，其次为局部冲击伤。 减速性损伤致脑对冲性伤的规律：①枕部正中着力，常致双侧额颞前端及底部脑挫裂伤。②枕部侧方着力，可致同侧较轻而以对侧为主的额、颞前端及底部损伤。③顶枕部着力，多引起对侧额、颞前底部及外侧的损伤。④顶部着力，若力轴向额部，可致额叶眶面及颞叶前端损害，若力轴向枕后，则产生同侧枕叶内侧面的挫伤；若力轴向对侧，则引起对侧额颞底部外侧及前端的损伤。⑤颞部侧方受力，多位对侧一颞叶前外侧受损，在外侧裂区亦常有广泛的表浅挫伤，暴力作用侧局部也可有小范围挫伤。⑥额部着力，则以暴力作用局部脑脑损伤为主，枕叶一般都无损伤或较轻微，这可能与小脑幕光滑而富有弹性，起到一定的保护作用有关。⑦面部着力，因面颌部的生理骨腔和与颅底的骨缝衰减了暴力强度，脑损伤一般较轻，着力点愈靠近颅底部损伤愈重，脑损伤多以对冲性伤为主。 （3）挤压性损伤：头颅在相对固定的情况下，被两侧相对的外力挤压而致伤。一般情况下，挤压性损伤少有脑损伤，但当挤压暴力过大时或作用时间较长时颅骨可严重变形，脑组织亦将发生相应的损伤和压迫。 2．间接暴力指着力点不在头部的外部暴力。其作用于身体其他部分而后传递至颅脑的损伤，是一种特殊而又严重的脑损伤类型。 （1）挥鞭样损伤：由于暴力并非作用头部，所以头部的运动必较身体其他部位（着力点）要晚。而且由于暴力作用的突发性，传递过来的振动波只有单一的或间歇性的脉冲，在脉冲作用头部时，身体其他部位已静止。因为惯性作用是脑组织在旋转加速运动中猛烈冲撞在颅腔内壁上，不仅造成脑表面受伤，而且在脑实质内各不同结构的界面上也发生剪应力性损伤。 （2）颅颈连接处损伤：坠落伤时，臀部或双足先落地，由于病人的体重和重力加速度所产生的重大冲击力，使病人获得的动量在瞬间化为零，因此着力点必将受到极大的作用力，由脊柱向上传导至枕骨髁部，可引起严重的枕骨大孔环陷入骨折，致使后组颅神经，颈髓上段和/或延髓受损，引起脑损伤。轻者致残，重者当场毙命。 （3）胸部挤压伤：是因胸部受巨大压力致使上腔静脉的血流逆行灌入颅内．甚至迫使动脉血逆流。常引发毛细血管壁受损，使上腔静脉所属上胸部，颈部及头面部皮肤和黏膜以及脑组织均发生弥散性点状出血。病人可表现为脑损伤症状，严重时可使脑缺氧，水肿，出血，疼痛及颅内压增高，而出现昏迷。同时，因为胸部损伤又伴有中枢神经系统损伤，更容易引起成人呼吸窘迫综合征（ARDS），死亡率较高，主要是因为肺水肿、出血、萎陷造成气体交换障碍而导致死亡，死亡率较高。 （二）继发性颅脑损伤机理 继发性颅脑损伤这是一种继发于脑挫裂伤后的细胞及间质的创伤性炎性反应，临床原因与各种血管活性物质及炎性介质的释放、局部的直接创伤后缺血、局部的出血压迫等有关。实际上所有的脑实质性损伤均有不同程度的脑水肿反应，脑震荡伤也在内。其他原因如继发于全身的水电解质紊乱如低钠血症及其他肝性或肾性脑病等也同样可引起。这是临床常见的导致颅内压增高的病因之一。 【分类】 颅脑损伤分类问题历来众说纷纭。因为涉及解剖生理、损伤生理、病理改变以及治疗措施的选择等多方面因素的影响，故只对经过临床实践的验证的一些实用的分类、分级和预测方法加以介绍。它们是临床应用分类、急性颅脑损伤分类、伤情轻重分类、昏迷程度分类。 （一）临床分类 此法适用于临床诊断，是以颅脑解剖部位和损伤病理形态改变而定的诊断术语。首先按颅部和脑部分为两大类，然后各自又分为闭合性和开放性两种损伤，后者因为致伤性质不同，再分为火器性和非火器性颅脑损伤。在此基础上又分为头皮、颅骨和脑损伤。由于脑组织结构及其位于颅腔的特定条件，又可分为原发性和继发性两种病变。 1．头皮损伤 （1）闭合性损伤：头皮血肿：①皮下血肿：范围比较局限，血肿周围软组织水肿明显，触之较硬，中心部柔软；②帽状腱膜下血肿：血肿扩展不受限制，有时可蔓延至整个颅顶；③骨膜下血肿：常与所在处的颅骨大小相当，压痛明显，张力高。 （2）开放性损伤：①挫伤：由钝性物体打击造成．损伤处皮肤全层受累，但仍保持其完整性。皮肤表面擦伤，皮下有淤血及水肿，疼痛与压痛明显。②裂伤：锐器致伤者，伤口整齐；钝器致伤者．裂伤创缘常不整齐，伴皮肤挫伤。头皮全层裂伤者，伤口可以哆开，伤及头皮动脉时．常有剧烈出血。③头皮撕脱伤：由帽状腱膜下方，部分或全部撕脱。 2．颅骨骨折按部位分为颅盖骨折和颅底骨折；视其是否与外界沟通，又分开放性及闭合性两种。主要以部位分为： （1）颅盖骨折：根据骨折形态分为：①线形骨折：骨折线长短不一．单发或多发。骨折线由颅盖延伸到颅底者，称为联合骨折：②凹陷骨折：系颅骨内板或颅骨全层陷入颅内。骨折片周围由环形骨折线环绕，中心部向颅内陷入；③粉碎性骨折：由两条以上骨折线，将颅骨分裂为数块，同时向颅内陷入者．称为凹陷粉碎骨折；④洞形骨折：主要见于颅脑火器性穿透伤。 （2）颅底骨折：按骨折部位分为颅前、中、后窝骨折。颅底部硬脑膜比较薄，且与颅底连接较紧密。易于随骨折而破裂。许多血管和神经通过颅底进入颅腔，加上颅底又与副鼻窦相连接。故骨折时，常伴发颅神经损伤及脑脊液漏。a．颅前窝骨折；b．颅中窝骨折；c．颅后窝骨折。 3．脑损伤分为原发性和继发性两类。 （1）原发性脑损伤可分为：①脑震荡；②脑挫裂伤：常合并脑室出血和蛛网膜下腔出血；③脑干损伤；④丘脑下部损伤。 （2）继发性脑损伤：包括伤后脑水肿和颅内血肿。其中，颅内血肿按照解剖部位分类分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、多发性血肿等；按照血肿形成的速度可分为：特急性血肿（伤后3h内）、急性血肿（3h～3d内）、亚急性血肿（3d～3w内）、慢性血肿（3w以上）、迟发性外伤性颅内血肿。 4．火器性颅脑开放伤 （1）非穿透伤：①头皮软组织伤：可合并脑震荡；②开放性颅骨骨折：脑膜尚保持完整，感染机会相对较少，值得注意的是可合并脑挫伤或颅内血肿。 （2）穿透伤：颅脑各层均受到创伤，伤情严重。按伤情和伤道的形态，可再分为：①切线伤：投射物与颅骨呈切线，颅骨与脑形成沟槽状伤道，颅内无金属异物，但有较多碎骨片。散布于脑实质内；②盲管伤：由弹片或力竭子弹造成，投射物停留于伤道最末端，只有一个入口，位于颅盖部或颜面部。入口侧脑组织内有数目不等的碎骨片；③贯通伤：由子弹伤造成，有入口及出口．颅内五金属异物，入口侧脑内有碎骨片，出口侧骨折范围广泛，骨片常位于皮下。 （二）伤情程度分类 我国急性闭合性颅脑损伤的临床分型，按昏迷时间、阳性体征及生命体征表现分为轻、中、重三型。从重型中又分出了特重型。目前上述分类已成为国内公认的标准。 1．轻型（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）①昏迷0～30分钟；②仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；③神经系统和脑脊液检查无明显改变。 2．中型（指轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者）①昏迷
