病例分析——闭合性颅脑损伤(急性硬膜外血肿)
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病历分析1、右额颞急性硬膜外血肿[病例摘要]男性,23岁,因骑车进行中被汽车撞倒,右颞部着地半小时,到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷,清醒后,自觉头痛,恶心。
体检:BP 139-80mmHg,P80次/分,一般情况可,神经系统检查未见阳性体征。
头颅平片提示:右额颞线形骨折。
遂将患者急诊留观。
在随后2小时中,患者头疼逐渐加重,伴呕吐,烦燥不安,进而出现意识障碍。
体检:T 38℃,BP 160/100mmHg,P60次/分,R18次/分,浅昏迷,左侧瞳孔3mm,对光反射存在,右侧瞳孔4mm,对光反应迟钝。
左鼻唇沟浅,左侧Babinski's Sign阳性。
[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右额颞急性硬膜外血肿(二)诊断依据有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期 3.头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断(5分)1.急性硬膜下血肿及颅内血肿:同有外伤史;血肿多出现于对冲部位;意识障碍持续加重;明确诊断靠CT三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术2右髋关节后脱位[病例摘要]男性,40岁,右髋外伤后疼痛,不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车,左下肢搭于右下肢上,突然急刹车,右膝顶撞于前座椅背上,即感右髋部剧痛,不能活动。
遂来院诊治。
患者身体素健。
无特殊疾病,无特殊嗜好。
检查:全身情况良好,心肺腹未见异常。
骨科情况:仰卧位,右下肢短缩,右髋呈屈曲内收内旋畸形。
各项活动均受限。
右大粗隆上移。
右膝踝及足部关节主动被动活动均可,右下肢感觉正常。
[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右髋关节后脱位(二)诊断依据1.典型的受伤机制2.大粗隆上移3.典型的右下肢畸形表现4.右下肢其它关节功能正常,感觉正常,说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断(5分)1.股骨颈骨折和转子间骨折(骨折机制走路滑倒时,身体扭转倒地所致患肢短缩,患髋呈屈曲内收外旋畸形)三、进一步检查(4分)右髋正侧位X线片可证实脱位,并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则(3分)1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位,应手法复位,皮索引固定2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折,属复杂性后脱位,目前主张早期手术治疗,切开腹位与内固定3右肱骨髁上骨折[病例摘要]女性,6岁。
闭合型颅脑损伤术后颅内感染病例分析【病历摘要】患者男,65岁,因头部外伤后失语、走路蹒跚20h于2012 年9月20日入院。
入院时患者不能言语、走路蹒跚,意识模糊,无恶心呕吐、无肢体抽搐、无大小便失禁等症状。
查体体温36.8℃,脉搏80/min,呼吸18/min,血压 156/104mmHg,无感染相关体征。
既往史∶否认肝炎、结核、疟疾等传染病史,否认高血压等病史,无手术及输血史,否认药物、食物过敏史。
行CT检查提示左额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿。
入院诊断∶中型闭合型颅脑损伤;枕骨骨折。
患者入院当日急诊全身麻醉下行左额颞叶硬膜下血肿清除及去骨瓣减压术,手术时长6h 15min,术中应用骨蜡止血,人工硬膜修补硬膜,硬膜外置硅胶管引流一枚,固定,外接密闭引流袋,于右侧侧脑室留置颅内压监测导丝(10d 后拔出)。
术中失血600ml,输血400ml。
术前、术中未应用抗菌药物,术后给予头孢曲松钠2g,24h 1次,10d。
术后12d开始,患者出现反复发热37.8~38.8℃,颈部轻微抵抗;血常规提示白细胞16.1×109/L,中性粒细胞83%;脑脊液压力200mmH2O,常规外观无色透明,白细胞2/mm³,红细胞5/mm³,潘氏试验阳性;脑脊液生化蛋白定量0.45g/L,葡萄糖定量 2.39mmol/L 氯化物125.7mmol/L。
未做脑脊液细菌培养。
病例记录考虑颅内感染,行腰椎置管引流脑脊液处理。
给予头孢唑林钠0.5g,12h 1次和头孢哌酮钠舒巴坦钠3g,12h 1次,4d;病情未见好转,术后21d行头、肺CT检查,肺CT提示右下肺部炎症,双侧胸腔积液。
头CT 提示左额叶可见大片低密度影,左侧脑室额角受压,中线结构向右移位约8.7mm,考虑左额叶颅内局部感染。
更换抗菌药物为利奈唑胺300ml,12h1次,2d后又更换为万古霉素500mg,12h 1次,氯霉素注射液0.5g,12h1次,二联用药,病情有所缓解。
病历考核标准:硬膜外血肿(颅脑外伤)一、病史询问要点颅脑损伤病人入院时大多存在意识障碍,在不能直接向病人询问病史的情况下应尽量向陪同人员了解情况:(1)确切致伤时间;(2)致伤原因;(3)受伤部位;(4)伤后意识状态的变化;有无典型的中间清醒期。
(5)伤后出现的症状和体征;(6)在伤后至入院前一段时间曾受过那些处置,使用过那些药物;(7)病人的既往史,特别是有无高血压、糖尿病、排尿性晕厥、心脏病及精神病史等。
二、体格检查要点颅脑损伤病人的体格检查原则是迅速、准确、有重点的检查,其要点为:(1)生命体征的检查(呼吸、血压、脉搏和体温);生命体征改变:当硬膜外血肿形成时,由于产生脑压迫,脑水肿及颅内压升高,随着颅内压的增高,病人常有头疼,呕吐加剧,躁动不安,早期即可出现Cushing氏反应:四曲线,表现血压升高,尤以收缩压升高较明显,脉压差增大;体温上升;心率及脉搏缓慢;呼吸缓慢,严重时且不规则等代偿性反应,等到衰竭时,则血压下降,脉搏细弱及呼吸抑制。
(2)意识状态的评估根据GCS(Glasgow-Coma Scale)评分方法记录意识障碍的程度;意识障碍:由于原发性脑损伤程度不一,意识变化可有三种不同情况:(a)原发性脑损伤较轻,伤后无原发昏迷,至颅内血肿形成后,始出现进行性颅内压增高及意识障碍;往往因伤员可自己到医院看病或回家,也就是说伤员原发脑伤很轻微,头皮也可能无明显伤痕,颅骨平片无骨折,神经系统检查无阳性发现,误诊机会较多,应予以重视。
(b)原发性脑损伤略重,伤后曾一度有短期原发昏迷,以后逐渐有意识好转或完全清醒,但不久又再次陷入昏迷状态,这类病人即所谓典型病例,容易诊断。
(c)原发性脑损伤严重,伤后持续昏迷,且有进行性加深表现,颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖,较易误诊;也可以在原发脑伤较重的基础上,继发颅内血肿,这病例易误诊为脑挫裂伤,而采用非手术治疗,当出现脑疝时,始想到颅内血肿的存在。
急性闭合性颅脑损伤一、概述急性闭合性颅脑损伤是指头部受到外力暴力作用,引起脑组织、血管和脑脊液等结构受损,导致脑功能障碍的临床综合征。
这种情况可能有多种原因,包括交通事故、跌倒、运动伤害等。
随着人们生活水平的提高和交通事故率的增加,急性闭合性颅脑损伤的病例逐渐增加,给社会和家庭造成了极大的负担。
二、病因急性闭合性颅脑损伤的发生往往是由于头部受到外力的打击或撞击,从而导致脑组织、血管等部位发生损伤。
常见的病因包括交通事故、跌倒、运动伤害、暴力伤害等。
在许多情况下,这些外力会导致颅骨骨折、脑组织挫伤、脑血管破裂等现象,从而出现急性闭合性颅脑损伤的症状。
三、临床表现急性闭合性颅脑损伤的临床表现多种多样,常见的症状包括头痛、恶心、呕吐、意识障碍、抽搐、瞳孔异常等。
在严重的情况下,患者还可能出现昏迷、呼吸困难、血压升高等症状。
另外,根据受伤的部位和程度不同,患者的症状表现也会有所不同。
四、诊断对于急性闭合性颅脑损伤的诊断主要依靠病史询问、体格检查和影像学检查。
医生会仔细询问患者的受伤经过,观察患者的症状表现,并进行头部CT或MRI检查,以便了解脑组织是否受到损伤。
此外,医生还可能进行神经系统检查、眼底检查等,以判断患者的神经系统功能是否受损。
五、治疗针对急性闭合性颅脑损伤,治疗的关键是尽早确诊和采取有效的治疗措施。
一旦确诊,医生通常会采取保守治疗或手术治疗的方式来治疗患者。
保守治疗包括监测患者的生命体征、密切观察病情变化、给予支持性治疗等。
而对于严重的颅骨骨折、脑组织挫伤等情况,可能需要进行手术治疗来恢复脑结构和功能。
六、预后急性闭合性颅脑损伤的预后与伤情的严重程度、治疗的及时性和患者的身体状况等因素密切相关。
一般来说,对于轻度的颅脑损伤患者,经过及时的治疗和康复训练,多数可以完全康复。
但对于严重的颅脑损伤患者,可能会出现残疾、神经功能障碍等后遗症,影响患者的生活质量。
七、预防为了预防急性闭合性颅脑损伤的发生,我们可以采取一些措施。
1.病历分析例题——右额颞急性硬膜外血肿[病例摘要]男性,23岁,因骑车进行中被汽车撞倒,右颞部着地半小时,到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷,清醒后,自觉头痛,恶心。
体检:BP 139-80mmHg,P80次/分,一般情况可,神经系统检查未见阳性体征。
头颅平片提示:右额颞线形骨折。
遂将患者急诊留观。
在随后2小时中,患者头疼逐渐加重,伴呕吐,烦燥不安,进而出现意识障碍。
体检:T 38℃,BP 160/100mmHg,P60次/分,R18次/分,浅昏迷,左侧瞳孔3mm,对光反射存在,右侧瞳孔4mm,对光反应迟钝。
左鼻唇沟浅,左侧Babinski‘s Sign阳性。
[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右额颞急性硬膜外血肿(二)诊断依据1.有明确的外伤史2.有典型的中间清醒期3.头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断(5分)1.急性硬膜下血肿及颅内血肿:同有外伤史;血肿多出现于对冲部位;意识障碍持续加重;明确诊断靠CT三、进一步检查(4分)头颅CT平扫四、治疗原则(3分)急诊行开颅血肿清除术2.右髋关节后脱位[病例摘要]男性,40岁,右髋外伤后疼痛,不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车,左下肢搭于右下肢上,突然急刹车,右膝顶撞于前座椅背上,即感右髋部剧痛,不能活动。
遂来院诊治。
患者身体素健。
无特殊疾病,无特殊嗜好。
检查:全身情况良好,心肺腹未见异常。
骨科情况:仰卧位,右下肢短缩,右髋呈屈曲内收内旋畸形。
各项活动均受限。
右大粗隆上移。
右膝踝及足部关节主动被动活动均可,右下肢感觉正常。
[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右髋关节后脱位(二)诊断依据1. 典型的受伤机制2.大粗隆上移3.典型的右下肢畸形表现4.右下肢其它关节功能正常,感觉正常,说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断(5分)1.股骨颈骨折和转子间骨折(骨折机制走路滑倒时,身体扭转倒地所致患肢短缩,患髋呈屈曲内收外旋畸形)三、进一步检查(4分)右髋正侧位X线片可证实脱位,并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则(3分)1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位,应手法复位,皮索引固定2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折,属复杂性后脱位,目前主张早期手术治疗,切开腹位与内固定3.右肱骨髁上骨折[病例摘要]女性,6岁。
第三章病例分析——闭合性颅脑损伤(急性硬膜外血肿)字体:大中小打印:省纸版>> 清晰版>> 自定义>>闭合性颅脑损伤是指硬脑膜仍然完整的颅脑机械性损伤。
颅内血肿按出血的部位分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。
按症状出现时间分为:急性血肿(3日内),亚急性血肿(4~21日)和慢性血肿(22日以上)。
急性硬膜外血肿硬脑膜外血肿的主要来源是脑膜中动脉。
最多见于颞部、额顶部和颞顶部。
临床表现1.意识障碍临床上常见三种情况:①原发脑损伤轻:清醒昏迷②原发脑损伤略重:昏迷中间清醒或好转昏迷③原发脑损伤较重:昏迷进行性加重或持续昏迷。
因为硬膜外血肿病人一般原发脑损伤较轻,所以大多表现为①②种情况。
2.颅内压增高病人在昏迷期或中间清醒期常有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状。
3.瞳孔改变多表现为患侧瞳孔散大,严重时出现双侧瞳孔散大。
4.神经系统体征单纯硬膜外血肿,早期较少出现体征。
但当出现小脑幕切迹疝时,可出现对侧锥体束征。
进一步检查1.头颅CT①可直接显示硬膜外血肿:颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影。
②可了解脑室受压和中线结构移位的程度及并存的脑挫裂伤、脑水肿等情况。
2.头颅X线可显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟。
鉴别诊断急性硬膜下血肿:多表现为持续性昏迷或昏迷进行性加重,CT显示脑表面新月形或半月形低密度或等密度影。
治疗1.手术治疗清除血肿,妥善止血。
2.非手术治疗伤后无明显意识障碍,病情稳定,CT扫描所示血肿量<30ml,中线结构移位<1.0cm者,可在密切观察病情的前提下,采用非手术治疗。
题例病例摘要:男性,33岁,因骑自行车穿越公路时,被汽车撞倒,右额颞部着地半小时后,急诊入院。
患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷,清醒后感觉头痛、恶心。
当时体检:P 82次/分,BP 140/80mmHg。
一般情况可,神经系统检查未见阳性体征。
头颅X线平片提示:右额颞骨线形骨折,遂将患者留观于急诊室。
病历分析试题、答案及评分标准1病历分析例题-右额颞急性硬膜外血肿[病例摘要]男性,23岁,因骑车进展中被汽车撞倒,右颞部着地半小时,到急诊就医患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷,清醒后,自觉头痛,恶心。
体检:BP 139-80mmHg,P80次/分,一般情况可,神经系统检查未见阳性体征。
头颅平片提示:右额颞线形骨折。
遂将患者急诊留观。
在随后2小时中,患者头疼逐渐加重,伴呕吐,烦燥不安,进而出现意识障碍。
体检:T 38℃,BP 160/100mmHg,P60次/分,R18次/分,浅昏迷,左侧瞳孔3mm,对光反射存在,右边瞳孔4mm,对光反应迟缓。
左鼻唇沟浅,左侧Babinski's Sign 阳性。
[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右额颞急性硬膜外血肿(二)诊断依据二、辨别诊断(5分)1.急性硬膜下血肿及颅内血肿:同有外伤史;血肿多出现于对冲部位;意识障碍持续加重;明确诊断靠CT三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫四、医治原那么(3分) 急诊行开颅血肿去除术2右髋关节后脱位[病例摘要]男性,40岁,右髋外伤后疼痛,不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车,左下肢搭于右下肢上,突然急刹车,右膝顶撞于前座椅背上,即感右髋部剧痛,不能活动。
遂来院诊治。
患者身体素健。
无特殊疾病,无特殊癖好。
检查:全身情况良好,心肺腹未见异样。
骨科情况:仰卧位,右下肢短缩,右髋呈屈曲内收内旋畸形。
各项活动均受限。
右大粗隆上移。
右膝踝及足部关节主动被动活动都可,右下肢感觉正常。
[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右髋关节后脱位(二)诊断依据4.右下肢其它关节功能正常,感觉正常,说明未归并坐骨神经损伤二、辨别诊断(5分)1.股骨颈骨折和转子间骨折〔骨折机制走路滑倒时,身体扭转倒地所致患肢短缩,患髋呈屈曲内收外旋畸形〕三、进一步检查(4分)右髋正侧位X线片可证明脱位,并了摆脱位情况及有无归并骨折四、医治原那么(3分)1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位,应手法复位,皮索引固定2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折,属复杂性后脱位,目前主张初期手术医治,切开腹位与内固定3右肱骨髁上骨折[病例摘要]女性,6岁。
颅脑损伤病例分析目的总结颅脑损伤合并胸腹部闭合性损伤的诊断治疗经验。
方法对34例病例分别采用开颅手术和胸腔闭式引流、腹部探查治疗及术后的保守治疗。
结果治愈24例,8例恢复差,但是能进行生活自理,尚存某些神经精神障碍,死亡2例。
结论颅脑损伤合并胸腹部闭合性损伤是临床最严重的多发性损伤之一,病情发展较快,病死率高,尤其是在患者出现呼吸困难、意识障碍加重及低血压状态时,在急诊抢救的同时要尽早明确诊断,及时治疗,对预后有很重要的意义。
标签:颅脑损伤;胸腹部闭合性损伤;诊断;手术治疗颅脑损伤合并胸腹部外伤由于近几年车祸及高处坠落伤等因素的增多,尤其是地震后在重建工作中有上升的趋势。
1资料与方法1.1一般资料本组34例,男25例,女9例。
年龄17~68岁,平均42.5岁。
伤后至入院时间30min~24h,平均约12.25h。
其中交通事故伤16例,高处坠落伤10例,打击伤6例,挤压伤2例。
清醒者9例有胸腹部疼痛和头昏头痛,烦躁,呼吸急促。
意识障碍25例并面色苍白,呼吸困难。
经X线、腹部CT和B 超检查和手术探查,提示有肋骨骨折并脾挫裂伤及破裂13例,并肝破裂5例,并肠管挫裂伤及破裂9例,肋骨骨折及肺挫伤液气胸并肠管破裂7例。
上述胸腹部损伤病例中均有颅脑外伤,GCS评分:6分以下3例,6~9分14例,9分以上17例。
颅脑CT示脑挫裂伤并脑内血肿11例,硬膜下血肿7例,硬膜外血肿6例,蛛网膜下腔出血7例,凹陷性颅骨骨折3例。
1.2方法有休克表现者16例,在给予抗休克等抢救治疗的同时完善相关检查,尽早明确诊断。
34例中行开颅手术22例;腹部手术27例(其中肝修补术5例,脾切除术10例,脾修补术3例,肠管吻合修补术9例);行胸腔闭式引流6例,肋骨骨折外固定12例;气管切开2例。
2结果本组34例中24例治愈;8例因重型脑伤及继发颅脑损伤加重尚存某些神经精神障碍;2例死于出血性休克合并重型颅脑损伤脑疝形成。
3讨论颅脑损伤合并胸腹部损伤在临床上并不少见,因颅脑损伤昏迷患者,不能表达疼痛部位,且胸腹部伤较隐蔽时,临床医师往往只想到了颅脑外伤的严重性,而忽略全面查体,延误胸腹伤的诊断,错过抢救时机,从而导致病情加重。
(病例分析)闭合性颅脑损伤试卷[模拟] 120A1型题每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。
请从中选择一个最佳答案。
第1题:头皮血肿的处理原则,正确的是A.均需用切开引流B.均需用穿刺抽除积血加压包扎C.采用局部适当加压包扎D.巨大头皮血肿易引起中线移位故脱水治疗E.均需静脉输血抢救休克第2题:关于头皮裂伤,下列哪项是错误的A.创口有脑组织外溢,须立即缝合头皮,变开放为闭合损伤B.处置时着重检查有无颅骨和脑损伤C.尽早清创缝合D.清创时限放宽至24小时E.即使创口不大,出血也较多第3题:诊断颅盖骨折通常依据是A.头颅X线摄片B.头皮伤痕C.局部触诊闻及骨擦音D.剧烈头痛伴呕吐E.对侧肢体偏瘫第4题:诊断颅底骨折通常依据是A.头颅X线摄片B.受伤机制C.剧烈头痛伴呕吐D.临床体征E.意识障碍第5题:诊断颅底骨折最确切的依据是A.头面部受暴力史B.眼睑青紫C.X线片示额骨线形骨折D.鼻出血E.脑脊液鼻漏第6题:关于颅底骨折,下列哪项是错误的A.形态多为线形骨折B.根据部位可分为三型C.若伤及颈动脉,形成海绵窦瘘D.可表现为中枢性面瘫E.X线片仅显示30~50%的骨折线第7题:下列颅脑损伤最急需处理的是A.脑震荡B.顶部的凹陷骨折,深度达1.5cmC.颅底骨折引起外耳道出血D.开放性颅脑损伤,脑组织外溢E.颅内血肿并脑疝形成第8题:下列哪项不是诊断脑震荡的依据A.伤后立即出现意识障碍B.伤后逆行性遗忘C.意识障碍期间可有皮肤苍白,血压下降,呼吸浅慢D.清醒后头痛,恶心,呕吐E.脑脊液红细胞阳性第9题:关于弥漫性轴索损伤,下列哪项是错误的A.受伤当时立即出现的昏迷时间较长B.神志好转后,可因继发脑损伤而再次昏迷C.造成广泛的脑皮层损伤D.昏迷原因主要是皮层与皮层下中枢失去联系E.CT可见皮髓质交界处,胼胝体等区域有多个点状出血灶第10题:关于外伤性下视丘损伤,下列哪样是错误的A.早期意识障碍B.早期锥体束征C.高热或低温D.消化道出血或穿孔E.尿崩症第11题:急性小脑幕上硬膜外血肿,最常见的出血来源是A.脑膜中静脉B.脑膜中动脉C.静脉窦D.骨折的板障静脉E.脑表面桥静脉第12题:外伤性颅内血肿形成后,其严重性在于A.由对冲性脑损伤所致广泛的额颞部受累B.血肿位于白质深部C.脑膜中动脉受损,出血速度快D.引起颅内压增高而导致脑疝E.伴发脑水肿程度第13题:抢救颅内血肿病人,最根本措施是A.20%甘露醇250ml快速静点B.气管切开,减轻脑水肿C.清除血肿D.人工冬眠及物理降温E.去骨瓣减压第14题:颅前窝骨折最易损伤的颅神经是A.嗅神经B.面神经C.三叉神经D.外展神经E.滑车神经第15题:颅中窝骨折最易损伤的颅神经是A.嗅神经B.外展神经C.动眼神经D.迷走神经E.面神经第16题:脑挫裂伤的临床表现中,下列哪项不相符合A.伤后昏迷持续数小时到数周以上B.迟发性瞳孔散大而无脑疝表现C.常有生命体征改变D.可有肢体瘫痪,失语等E.腰椎穿刺脑脊液有血液第17题:急性硬膜外血肿,最具特征性的表现是A.中间清醒期B.两侧瞳孔不对称C.颅骨骨折线跨过脑膜中动脉沟D.进行性意识障碍E.对侧肢体瘫痪或锥体束征阳性第18题:关于慢性硬膜下血肿,下列哪种说法是错误的A.可有精神症状B.可有肢体偏瘫C.一定有外伤史D.多见于中老年E.可有颅内压增高症状第19题:外伤后急性脑受压,最可靠的早期临床表现是A.血压升高,呼吸脉搏变慢B.头痛,呕吐,视乳头水肿C.头痛,呕吐,进行性意识障碍D.Cushing反应E.瞳孔由正常变为不等大第20题:外伤性颅内血肿的致命因素,是A.急性脑受压-脑疝B.脑脊液循环梗阻C.弥漫性脑水肿D.蛛网膜下腔出血E.昏迷-肺感染第21题:关于头皮裂伤,错误的是A.钝性撞击不会发生裂伤B.急救时应立即包扎止血C.24小时的裂伤清创后可一期缝合D.清创后,采用分层缝合为好E.头皮缺损应予修补第22题:头皮裂伤的最长清创时间,是A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时E.在应用抗生素情况下可延至72小时第23题:开放性颅脑损伤清创中,最主要的处置原则是A.清除污染物及异物B.充分修剪创缘皮肤C.严密缝合或修补硬膜D.及时使用广谱抗生素E.皮下放置引流第24题:男患,50岁。
第三章病例分析——闭合性颅脑损伤(急性硬膜外血肿)
字体:大中小打印:省纸版>> 清晰版>> 自定义>>
闭合性颅脑损伤是指硬脑膜仍然完整的颅脑机械性损伤。
颅内血肿按出血的部位分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。
按症状出现时间分为:急性血肿(3日内),亚急性血肿(4~21日)和慢性血肿(22日以上)。
急性硬膜外血肿
硬脑膜外血肿的主要来源是脑膜中动脉。
最多见于颞部、额顶部和颞顶部。
临床表现
1.意识障碍
临床上常见三种情况:
①原发脑损伤轻:清醒昏迷
②原发脑损伤略重:昏迷中间清醒或好转昏迷
③原发脑损伤较重:昏迷进行性加重或持续昏迷。
因为硬膜外血肿病人一般原发脑损伤较轻,所以大多表现为①②种情况。
2.颅内压增高
病人在昏迷期或中间清醒期常有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状。
3.瞳孔改变
多表现为患侧瞳孔散大,严重时出现双侧瞳孔散大。
4.神经系统体征
单纯硬膜外血肿,早期较少出现体征。
但当出现小脑幕切迹疝时,可出现对侧锥体束征。
进一步检查
1.头颅CT
①可直接显示硬膜外血肿:颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影。
②可了解脑室受压和中线结构移位的程度及并存的脑挫裂伤、脑水肿等情况。
2.头颅X线
可显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟。
鉴别诊断
急性硬膜下血肿:多表现为持续性昏迷或昏迷进行性加重,CT显示脑表面新月形或半月形低密度或等密度影。
治疗
1.手术治疗清除血肿,妥善止血。
2.非手术治疗伤后无明显意识障碍,病情稳定,CT扫描所示血肿量<30ml,中线结构移位<1.0cm者,可在密切观察病情的前提下,采用非手术治疗。
题例
病例摘要:男性,33岁,因骑自行车穿越公路时,被汽车撞倒,右额颞部着地半小时后,急诊入院。
患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷,清醒后感觉头痛、恶心。
当时体检:P 82次/分,BP 140/80mmHg。
一般情况可,神经系统检查未见阳性体征。
头颅X线平片提示:右额颞骨线形骨折,遂将患者留观于急诊室。
在随后2小时期间,患者头痛逐渐加重,伴呕吐,烦躁不安,进而出现意识障碍,而收入病房。
查体:T 38℃,P 60次/分,R 18次/分,BP 160/100mmHg。
浅昏迷,左侧瞳孔3mm,对光反射存在;右侧瞳孔4mm,对光反应迟钝。
左鼻唇沟浅,左侧Babinski征(+)。
分析步骤:
1.诊断及诊断依据
初步诊断:右额颞骨线形骨折。
其诊断依据是:
(1)中年男性,外伤致右额颞部着地。
(2)患者有典型的中间清醒期:摔倒后昏迷5分钟,随后神志清醒,2小时后再次昏迷。
患者出现进行性颅内压增高表现:头痛逐渐加重,伴呕吐,烦躁不安,进而出现意识障碍。
(3)查体浅昏迷,右侧瞳孔散大,左侧鼻唇沟浅,左侧Barbinski征(+)。
(4)头颅平片显示,右额颞骨线形骨折。
2.鉴别诊断
急性硬膜下血肿:往往机械性损伤更重。
受伤后昏迷时间长,极少出现中间清醒期。
CT表现为新月样高密度改变。
3.进一步检查
头颅CT。
4.治疗原则
急诊清除血肿,充分止血。