预见性双侧平衡去骨瓣减压术治疗重型闭合性颅脑损伤的效果_

交通医学2018年第32卷第2期Med J of Communications,2018,Vol.32.No.2*[通信作者]陶建坤，E-mail ：txzyyyinjun@[文章编号]1006-2440(2018)02-0124-03重型闭合性颅脑损伤是临床严重的脑损伤类型，患者颅内压显著升高，治疗难度较大，且死亡率偏高。

手术是主要治疗方法，选择有效、安全的术式，是治疗的重点[1]。

双侧平衡去骨瓣减压术近年来应用广泛，本文选取2015年6月—2018年1月我院收治的重型闭合性颅脑损伤病患者180例，分析双侧平衡去骨瓣减压术治疗重型闭合性颅脑损伤患者的临床效果，报告如下。

1资料与方法1.1一般资料重型闭合性颅脑损伤患者180例，随机分为观察组和对照组，每组90例。

观察组男性50例，女性40例；年龄27~58岁，平均（34.6±5.3）岁；受伤原因：交通伤48例，坠落伤22例，碰击伤12例，砸伤8例；受伤性质：脑挫裂伤伴脑内血肿48例，脑挫裂伤伴硬膜下血肿或硬膜外血肿23例，脑挫裂伤伴原发性脑干损伤19例；昏迷程度：浅昏迷78例，深昏迷12例；瞳孔变化：一侧瞳孔变化78例，双侧瞳孔变化12例；入院时GCS 评分：3~5分17例，6~8分73例，平均（6.6±1.3）分。

对照组男性55例，女性35例；年龄26~58岁，平均（35.2±5.5）岁；受伤原因：交通伤50例，坠落伤20例，碰击伤11例，砸伤9例；脑挫裂伤伴脑内血肿50例，脑挫裂伤伴硬膜下血肿或硬膜外血肿18例，脑挫裂伤伴原发性脑干损伤22例；昏迷程度：浅昏迷63例，深昏迷27例；瞳孔变化：一侧瞳孔变化63例，双侧瞳孔变化27例；入院时GCS 评分：3~5分16例，6~8分74例，平均（6.7±1.2）分。

纳入标准：（1）患者符合重型闭合性颅脑损伤的诊断标准。

（2）患者均为各种原因所致伴有瞳孔开始变化的对冲性脑损伤。

20中国处方药 第15卷 第6期·综述·一般情况下，患者发生颅脑损伤后，短时间内即可出现颅内高压、脑水肿等情况，这会引起脑移位、脑疝或神经细胞变性坏死等一系列现象。

因为颅内压存在代偿能力，故传统亚低温、脱水剂、过度通气等均可起到一定的治疗效果，但重型颅脑损伤患者常伴随无法控制的颅内高压情况，上述治疗方法无法有效救治。

随着医学科技的不断发展，传统去骨瓣减压术已经逐渐发展成BDC，其主要将双侧额颞顶颅骨骨瓣通过手术方式去除，使颅内腔容积扩大，并使颅内压降低，将受压脑组织释放出来，从而达到预期的治疗效果[1]。

本文旨在分析BDC治疗颅脑损伤的临床研究新进展，现综述如下。

1 双侧去骨瓣减压术的临床应用价值1.1 进一步拓展颅腔容积相对而言，颅腔容积具有固定性，脑组织、脑脊液以及脑血流量分别具有相应范围的体积，一旦出现颅脑外伤，三者平衡性就会发生改变，甚至直接进入到恶性循环的状态，此时颅脑压呈现进行性增高，借助手术将骨瓣去除，并对硬膜囊进行扩充，可使颅腔容积迅速扩大，降低颅内压。

叶俊华等[2]学者通过研究证实，单侧去骨瓣减压术扩大颅腔容积的范围在（69.2±16.3）cm3内，颅腔容积会随着去骨瓣面积的不断增大而增加，所以BDC得到的额外颅腔容积是无法比拟的。

费冰等[3]研究发现，颅腔容积并不是完全固定无变化的，对成人来说，随着颅内压的不断增高，其颅腔容积也会逐渐增大，尽管增加部分较小，但却改变了临床以往的错误认知。

1.2 改善颅内压和脑灌注压颅内压和脑灌注压之间具有很大的关联性。

近年来，伴随着不断进步的颅内压监测技术，在降低颅内压、提高脑灌注压的治疗作用上，临床对去骨瓣减压术持肯定态度。

相关文献[4]选择25例难治性颅内压升高患者作为研究对象，给予BDC治疗，结果显示颅内压由最初的（29±3）mmHg下降至（18±4）mmHg。

马书明等[4]在研究中充分证实，实施去骨瓣减压术时，单纯的剪开硬脑膜、清除血肿的操作完成后，颅内压就会明显降低，减压窗如果可与中颅窝底保持靠近状态，则有利于减轻脑干压力。

去骨瓣减压术在重度颅脑损伤和蛛网膜下腔出血的应用进展环湖医院神经外科(300060) 张国福综述摘要：多数临床资料显示去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤和蛛网膜下腔出血具有良好的效果，目前一般认为在年龄为2~50岁，存在难治性高颅压(非手术治疗下持续ICP高于30~40mmHg、CPP小于70mmHg)的重度颅脑损伤患者(GCS 评分3-8分)，于24~48小时内早期进行去骨瓣减压术联合硬膜减张缝合，在改善结局和提高生存方面具有最好的效果，但仍然需要大宗病例前瞻性随机对照临床试验研究来确定适应征、最佳手术时机和手术方式，以期达到最佳手术效果。

本文复习了2000-2005年的相关文献，介绍了去骨瓣减压术的手术适应征、手术方法、时机、疗效以及并发症等内容。

关键词：去骨瓣减压术脑损伤颅内压自从Cushing和Koeher于20世纪初应用去骨瓣减压术(decompressive craniectomy)治疗非手术疗法(脱水、过度通气、巴比妥疗法和亚低温等)无效的颅内压增高以来，许多学者对其进行了广泛的基础研究和临床试验。

目前去骨瓣减压术主要应用于重度颅脑损伤(severe traumatic brain injury，STBI)、大面积脑梗塞和蛛网膜下腔出血的治疗[1,2,3]。

一般认为，STBI患者在非手术治疗不能控制颅内压增高的情况下行去骨瓣减压术后，神经功能可能得到改善，但存在疗效的不确定性以及加重脑水肿、出血和致残等风险，因而对去骨瓣减压术存在许多争议，而且随着医疗技术的进步，部分以前认为难以控制的颅内压(intracranial pressure，ICP)增高可通过非手术治疗而得到改善，去骨瓣减压术在临床上的应用曾有减少的趋势；但近10余年来的回顾性分析和前瞻性实验研究表明，去骨瓣减压术在部分存在难治性颅内压增高的患者的确取得了良好的疗效，其应用重新受到广泛地关注和研究，被认为是目前可能确实有效的治疗手段之一[4,5,6]。

DOI:10.16662/ki.1674-0742.2020.06.064重型闭合性颅脑损伤患者行双侧平衡去骨瓣减压治疗效果分析唐波厦门大学附属成功医院(陆军第七十三集团军医院)神经外科,福建厦门361000 [摘要]目的分析双侧平衡去骨瓣减压在重型闭合性颅脑损伤患者中的应用效果。

方法方便选取该院2010年1月—2019年1月收治的100例重型闭合性颅脑损伤患者纳入该次研究,依照数字随机表法将其分为对照组(50例)与观察组(50例),对照组给予单侧去骨瓣减压术治疗,观察组则行双侧平衡去骨瓣减压术治疗,术后比较两组患者治疗前后颅内压变化情况,统计预后情况,观察生活质量。

结果术后3d,对照组患者的颅内压指数(28.16±4.23)mmHg高于观察组(16.43±3.25)mmHg,对比差异有统计学意义(t=15.549,P<0.05)。

术后6个月对照组患者各项生活质量评分(64.58±3.32)分、(65.37±4.21)分、(62.54±3.34)分、(68.12±7.58)分低于观察组(76.58±2.65)分、(78.56±3.21)分、(73.27±4.86)分、(75.79±5.64)分,对比差异有统计学意义(t=19.975、17.617、12.974、5.740,P<0.05)。

对照组患者的残疾率32.00%和死亡率12.00%均明显高于观察组22.00%、2.00%,对比差异有统计学意义(χ2=0.082、7.681,P<0.05)。

结论在重型闭合性颅脑损伤接受治疗时,采用双侧平衡去骨瓣减压疗法的临床效果较好,值得在临床治疗中推广。

[关键词]重型闭合性颅脑损伤;单侧去骨瓣减压疗法;双侧平衡去骨瓣减压疗法;生存效率[中图分类号]R651[文献标识码]A[文章编号]1674-0742(2020)02(c)-0064-04Analysis of the Effect of Bilateral Balanced Decompressive Craniectomy for Patients with Severe Closed Craniocerebral InjuryTANG BoDepartment of Neurosurgery,Chenggong Hospital Affiliated to Xiamen University(The73rd Group Army Hospital),Xiamen, Fujian Province,361000China[Abstract]Objective To investigate and analyze the effect of bilateral balanced osteotomy in patients with severe closed brain injury.Methods Convenient select100patients with severe closed craniocerebral injury admitted to the hospital from January2010to January2019were included in this study.They were divided into control group(50cases)and observation group(50cases)according to the method of digital random table.The control group was treated with unilateral decompressive craniectomy,while the observation group was treated with bilateral balanced decompressive craniectomy.The intracranial pressure of the two groups before and after treatment was compared.The quality of life and prognosis were observed.Results A3day,the intracranial pressure index(28.16±4.23)mmHg of the control group was higher than that of the observation group(16.43±3.25)mmHg,and the difference was statistically significant(t=7.590,15.549,P<0.05).Six months affter surgery the quality of life scores of the control group(64.58±3.32)points,(65.37±4.21)points,(62.54±3.34) points,and(68.12±7.58)points were lower than the observation group(76.58±2.65)points,(78.56±3.21)points,(73.27±4.86) points,(75.79±5.64)points,the difference was statistically significant(t=19.975,17.617,12.974,5.740,P<0.05).The disability rate of the control group was32.00%and the mortality rate was12.00%,which was significantly higher than that of the observation group(22.00%,2.00%).The difference was statistically significant(χ2=0.082,7.681,P<0.05).Conclusion In the treatment of severe closed craniocerebral injury,the clinical effect of bilateral balanced decompressive craniectomy is better,which is worth popularizing in clinical treatment.[Key words]Severe closed craniocerebral injury;Unilateral osteotomy;Bilateral balanced osteotomy;Survival efficiency[作者简介]唐波(1979-),男,湖北恩施人,土家族苗族自治州,本科,主治医师,研究方向:重型闭合性颅脑损伤;单侧去骨瓣减压疗法;双侧平衡去骨瓣减压疗法。

双侧去骨瓣减压术治疗颅脑损伤临床研究进展颅脑在受伤数小时内即可出现脑水肿和颅内高压，造成神经细胞变性坏死、脑移位和脑疝等严重后果。

根据（Monroe-Kellie）原理，颅内压有一定的代偿能力，传统治疗颅内压升高的方法（包括过度通气、亚低温、巴比妥类药物和脱水剂的应用等）有一定的作用，但特重型颅脑损伤后，常导致难控性颅高压，传统治疗措施无效。

1901年，Kocher首次提倡为颅脑损伤的患者进行手术减压。

此后一个多世纪的基础和临床研究证明，去骨瓣减压术能显著降低颅内压、提高脑组织灌注和提高脑组织氧分压。

随着新兴材料和手术器械的应用以及手术技能的成熟，去骨瓣减压术取得了长足的进步。

尽管如此，仍有部分患者因迟发性血肿或减压不充分而再次手术。

在此基础上，逐渐发展为双侧去骨瓣减压术（bilateral decompress craniectomy,BDC）。

BDC由Miyazakih［1］在1966年首先提出，并在1971年以后逐渐普及。

标准的BDC是指手术去除双侧额颞顶颅骨骨瓣，扩大颅内腔容积，使得脑组织有膨胀的空间，降低颅内压力，解放受压脑组织。

在临床应用过程中，可根据实际情况，选择是否去骨瓣、去骨瓣的部位和骨瓣面积。

1.BDC的临床作用1.1 扩大颅腔容积颅腔容积相对固定，脑脊液、脑血流量和脑组织三者体积维持在一定范围内，颅脑外伤后，三者的平衡关系破坏，进入恶性循环阶段，颅内压力进行性增高，但通过手术去除骨瓣，扩充硬膜囊，可迅速扩大颅腔容积，使颅内压力下降。

Cavusoglu等［2］通过一项前瞻性研究发现，单侧去骨瓣减压术能使颅腔容积扩大（69.1±16.4）cm3，去骨瓣面积越大，颅腔容积增加越多，因此通过BDC获得的额外颅腔容积是巨大的。

另外,Mascarenhas等［3］研究发现，颅腔容积并非固定不变，成人的颅腔容积可随着颅内压力的增高而变大，虽然只是增加很小一部分，却极大地改变了以往对它的认识。

去骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤的手术方式的选择重症颅脑损伤致死率、致残率非常高，近年来，国内外临床研究发现，去大骨瓣减压术能降低患者的死亡率，明显改善预后情况。

引起临床医生高度重视，但对手术方式无统一标准，笔者给予总结。

标签：去骨瓣减压术，手术治疗，选择重型颅脑损伤（severetraumatic brain injury，sTBI）患者致死率、致残率非常高，sTBI患者伤后6个月死亡率高达40%，植物生存和重残分别达4%和16%[1]，近年来，国内外临床研究发现，去大骨瓣减压术能降低sTBI患者的死亡率，去骨瓣减压术（decompressive cranieetomy，DC）是通过切除部份颅骨，增加颅腔容积而缓解颅内压力，防止脑疝、重建脑血流灌注的一种治疗方法，尤其对出现顽固性颅内压增高的患者效果更确切，被认为是sTBI救治较有希望的方法之一。

但对手术方式的选择上尚无统一标准，临床疗效差异也较大，为此，笔者查阅多篇相关文献作一总结。

目前临床上采用的DC在颅骨去除的部位和范围、硬脑膜的处理方式等方面存在很大的差异。

1.颅骨去除部位和范围包括传统开颅术（即额颞瓣、颞顶瓣或额瓣等术式）和大骨瓣（标准外伤大骨瓣[2]、双额部骨瓣[3]和半颅去骨瓣减压），少数采用双枕部去骨瓣减压[4]等。

1.1传统开颅术传统开颅术属于小骨窗开颅，骨窗部位由挫裂伤和血肿的部位决定，清除血肿和坏死脑组织，进行内外减压，十分有限，且骨窗位置不够低，不利于处理前中颅底部位的损伤，难以有效止血。

特别是由于没有有效咬除蝶骨嵴中外侧，易造成外侧裂静脉回流障碍，使脑血流灌注压降低，脑缺血缺氧，引起广泛脑肿胀，加重继发性脑损害，后果严重。

1.2大骨瓣减压一般有三种方式，临床最常用的术式为标准外伤大骨瓣开颅减压术[5]：取额颞顶大问号式切口，切口起自颧弓平面耳屏前lcm，于耳后上跨过顶结节转向前至额部中线，止于发际内。

额颞顶大骨瓣范围约12cm×15cm，咬除颞骨鳞部平中颅窝底及蝶骨嵴的外1/3骨质；双侧减压时。

双侧去骨瓣减压术对重度创伤性脑损伤患者预后的影响【摘要】目的：观察双侧去骨瓣减压术对重度创伤性脑损伤患者预后的影响。

方法：选定本院2021年8月——2022年12月临床收诊的重度创伤性脑损伤病人为研究对象，筛选共计70名。

按随机分组法分出常规组、实验组，每组35名。

予以常规组标准单侧外伤大骨瓣减压术治疗，予以实验组双侧去骨瓣减压术治疗，比较两组患者颅内压指数、手术前后血清NSE（神经元特异性烯醇化酶）与S-100蛋白水平。

结果：术前两组血清NSE和S-100蛋白水平对比无差异，P＞0.05。

术后实验组血清NSE与S-100蛋白水平低于常规组，P＜0.05。

实验组颅内压指数低于常规组，P＜0.05。

结论：重度创伤性脑损伤病人经双侧去骨瓣减压治疗，颅内压状况稳定，建议普及应用。

【关键词】重度创伤性脑损伤；双侧去骨瓣减压术；神经因子；颅内压重症创伤性脑损伤（STBI）病况相对危急，通常合并较为严重的脑挫裂伤脑肿胀表现，临床主张及时予以治疗，而在临床工作中很多开颅手术中常有急性脑膨出症状，因此术中处理应更为谨慎。

当前针对此病治疗以双侧去骨瓣减压术施治效果较好，可解除脑组织受压情况，防止中线结构位移，患者整体预后良好[1]。

本研究中以70名重度创伤性脑损伤病人为主建立2021年8月至2022年12月期间研究对比，旨在观察双侧去骨瓣减压术的治疗成效，详情如下。

1.资料和方法1.1一般资料选定本院2021年8月——2022年12月收治的70名重度创伤性脑损伤患者为研究对象，以“随机分组法”分组原则将其分入常规组、实验组，以不同治疗方案为主建立对比项目。

患者入组前均已知晓研究目的，签署治疗方案同意书。

常规组：男患20例、女患15例，年龄21-69岁、平均值（41.68±9.05）岁；致伤原因：打击伤14例、车祸伤10例、高空坠落11例。

实验组：男患19例、女患16例，年龄21-69岁、平均值（42.02±8.83）岁；致伤原因：打击伤15例、车祸伤11例、高空坠落9例。