高钙危象21例救治分析

急诊医学

高钙危象２１例救治分析伍力学，　江　龙，　王　玺，　赵　良作者单位：２００００３　上海，第二军医大学长征医院急救科（伍力学，王　玺，赵　良）；４０００１６　重庆，重庆医科大学附属第一医院急诊科（江　龙）作者简介：伍力学（１９８４－），男，硕士，住院医师。通讯作者：赵　良（１９６３－），男，副教授，副主任医师，Ｅ－ｍａｉｌ：ｄｒｚｈａｏｌｉａｎｇ＠ｃｉｔｉｚ．ｎｅｔ。

［摘要］　目的　分析总结高钙危象的病因、临床特点和诊治要点，以减少漏诊和误诊。方法　回顾性分析２１例高钙危象患者的资料。结果　２１例患者中，原发性甲状旁腺功能亢进１１例，恶性肿瘤６例，其他原因４例。其临床表现以消化道、泌尿系统和神经精神表现为主，其中１０例患者在诊治前期存在不同程度的漏诊或误诊。在给予补液、利尿、应用降钙素、二磷酸盐、糖皮质激素及血液透析等治疗措施下，控制血钙并针对原发病进行治疗后，１８例患者病情缓解，余３例死亡。结论　高钙危象的病因以原发性甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤较多见，其临床表现缺乏特异性，常与相关系统原发疾病相混淆，有较高的漏诊率。血钙升高伴有消化系统、泌尿系统和神经精神系统异常表现，是高钙危象的早期诊断线索。［关键词］　高钙危象；　临床特点；　诊断；　漏诊；　治疗ｄｏｉ：１０畅３９６９／ｊ畅ｉｓｓｎ畅１００２－１９４９畅２０１４畅０８畅０１２

Ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｈｅｒａｐｙｏｆ２１ｃａｓｅｓｗｉｔｈｈｙｐｅｒｃａｌｃｅｍｉｃｃｒｉｓｉｓ　ＷＵＬｉ－ｘｕｅ，ＪＩＡＮＧＬｏｎｇ，ＷＡＮＧＸｉ，ｅｔａｌ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｍｅｒｇｅｎｃｙ，ＳｈａｎｇｈａｉＣｈａｎｇｚｈｅｎｇＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＳｅｃｏｎｄＭｉｌｉｔａｒｙＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２００００３，Ｃｈｉｎａ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｅｔｉｏｌｏｇｙ，ｃｌｉｎｉｃｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ，ｔｈｅｋｅｙｐｏｉｎｔｓｉｎｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｙｐｅｒｃａｌｃｅｍｉｃｃｒｉｓｉｓｆｏｒａｖｏｉｄｉｎｇｔｈｅｍｉｓｓｅｄｏｒｅｒｒｏｎｅｏｕｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ

　Ｄａｔａｏｆ２１ｃａｓｅｓｗｉｔｈｈｙｐｅｒｃａｌｃｅｍｉｃｃｒｉｓｉｓｗａｓｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅｃａｕｓｅｓｏｆｄｉｓｅａｓｅｆｏｒｔｈｅ２１ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｃｏｎｓｉｓｔｅｄｏｆ１２ｐｒｉｍａｒｙｈｙｐｅｒｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ，５ｍａｌｉｇｎａｎｔｔｕｍｏｒａｎｄ４

ｏｔｈｅｒｓ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｓｙｍｐｔｏｍｓｃｏｍｍｏｎｌｙｉｎｖｏｌｖｅｄｇｅｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｙｓｔｅｍ，ｕｒｉｎａｒｙｓｙｓｔｅｍａｎｄｎｅｕｒｏｐｓｙｃｈｉａｔｒｉｃｓｙｓｔｅｍｓ．１０ｃａｓｅｓｗｅｒｅｍｉｓｓｅｄｄｉａｇｎｏｓｅｄｏｒｍｉｓ－ｄｉａｇｎｏｓｅｄａｔｔｈｅｅａｒｌｙｓｔａｇｅ．Ａｆｔｅｒｓｏｍｅｏｆｔｈｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇｔｈｅｒａｐｙｉｎｃｌｕｄｉｎｇａｄｅｑｕａｔｅｒｅｈｙｄｒａｔｉｏｎ，ｄｉｕｒｅｔｉｃ，ｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ，ｂｉｓｐｈｏｓｐｈｏｎａｔｅｓ，ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｓａｎｄｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ，１８ｃａｓｅｓｗｅｒｅｒｅｃｏｖｅｒｅｄ，ｂｕｔｔｈｅｏｔｈｅｒ３ｗｅｒｅｄｅａｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｐｒｉｍａｒｙｈｙｐｅｒｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍａｎｄｍａｌｉｇｎａｎｔｔｕｍｏｒａｒｅｔｈｅｍａｉｎｃａｕｓｅｓｏｆｈｙｐｅｒｃａｌｃｅｍｉｃｃｒｉｓｉｓ，ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓｏｆｗｈｉｃｈａｒｅｌａｃｋｏｆｓｐｅｃｉｌｉｔｙａｎｄａｌｗａｙｓｃｏｎｆｕｓｅｄｗｉｔｈｏｔｈｅｒｓｉｍｉｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓ，ｓｏｉｔｗｏｕｌｄｌｅａｄｔｏａｈｉｇｈｒａｔｅｏｆｍｉｓｓｅｄｄｉａｇｎｏｓｉｓ．Ｔｈｅｅｌｅｖａｔｉｏｎｏｆｓｅｒｕｍｃａｌｃｅｍｉａａｃｃｏｍｐａｎｉｅｄｂｙａｂｎｏｒｍａｌｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｄｉｇｅｓｔｅｄ，ｕｒｉｎａｒｙａｎｄｎｅｕｒｏｐｓｙｃｈｉａｔｒｉｃｓｙｓｔｅｍｓｉｓｅｓｓｅｎｔｉａｌｃｌｕｅｓｆｏｒｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｈｙｐｅｒｃａｌｃｅｍｉａｃｒｉｓｉｓ．

［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］　Ｈｙｐｅｒｃａｌｃｅｍｉｃｃｒｉｓｉｓ；　Ｃｌｉｎｉｃｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ；　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；　Ｍｉｓｓｅｄｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ

血钙是临床上常规检测的电解质指标，却又是很容易被临床医师忽视的指标。血钙升高可使胃肠道、泌尿、神经精神及心血管等多个系统受累，当血清总钙高于３．７０ｍｍｏｌ／Ｌ时称为高钙危象，是内分泌、恶性肿瘤等多种疾病导致的高血钙发展到严重阶段出现威胁生命的临床综合征。由于高钙危象的临床表现缺乏特异性，高血钙与相应临床表现的关联常常被忽视或被其他原发疾病所掩盖，导致高钙危象的漏诊和误诊，延误救治。本文回顾性分析我院２０００～２０１３年收治的２１

・４１７・中国急救医学２０１４年８月第３４卷第８期　ＣｈｉｎＪＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，Ａｕｇ．２０１４，Ｖｏｌ畅３４，Ｎｏ畅８例高钙危象患者资料，探讨和总结高钙危象的病因、临床表现和诊治要点，尤其是某些容易被忽视的诊治线索及诊治过程中的经验教训。１　资料与方法

１．１　一般资料　本组患者共２１例，男１２例，女９

例。年龄３２～８２岁，平均年龄５６岁。原发性甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）１１例，其中甲状旁腺瘤７例，甲状旁腺癌４例；非甲状旁腺恶性肿瘤６例，其中肺癌１例，多发性骨髓瘤４例，肝癌１例；维生素Ｄ中毒１例；慢性肾功能不全２例；Ｇｒａｖｅｓ病１例。

１．２　方法　探讨和总结２１例高钙危象患者的临床表现、诊断、治疗和预后情况。２　结果

２．１　临床表现　①消化系统：６例甲旁亢、４例肿

瘤、１例慢性肾功能不全和１例Ｇｒａｖｅｓ病患者反复出现不同程度的纳差、返酸、恶心、呕吐及腹胀等表现，其中４例有间断或持续性腹痛伴血淀粉酶升高，予生长抑素等治疗后腹胀、腹痛症状缓解不明显。４例有黑便症状，其中２例同时合并淀粉酶升高。②泌尿系统：７例患者存在烦渴、多饮、多尿、夜尿增多等表现，２４ｈ尿量均＞２５００ｍＬ，其中１例甲旁亢患者尿量最高达５８００ｍＬ／２４ｈ，入院时重度脱水，呈低血容量性休克表现。③神经系统：本组有９例患者存在不同程度的精神萎靡、头晕、失眠、烦躁、肢体乏力等症状，其中１例慢性肾功能不全者出现意识障碍，呈谵妄与昏睡交替出现并进行性加重。④其他症状：７例患者起病数月内有不同程度消瘦，体质量下降最高达１５ｋｇ。５例患者有腰背部、肘肩部及四肢的持续性骨痛。２．２　辅助检查　有７例胃镜提示消化性溃疡，其中

２例为多发溃疡，２例复合溃疡。４例血淀粉酶升高，其中１例轻度升高，余３例高于正常３倍且腹部ＣＴ提示胰腺水肿、胰周渗出性改变。４例黑便者大

便隐血强阳性。４例心电图提示Ⅰ～Ⅱ度房室传导阻滞或束支传导阻滞，２例合并多源性室早。８例影像学检查提示，骨质疏松，骨盆、长骨等处出现骨皮质花边样脱钙，骨膜下骨质吸收增强等表现。２．３　诊断　２１例患者血清总钙最高值均＞３．７０

ｍｍｏｌ／Ｌ。其中１１例甲旁亢患者血钙最高值为

（４畅５２±０畅７３）ｍｍｏｌ／Ｌ；６例肿瘤患者血钙为（４．３２±０．４４）ｍｍｏｌ／Ｌ；余４例其他疾病患者血钙为（３．９０±０．１８）ｍｍｏｌ／Ｌ。

２．４　治疗通过增加尿钙排泄、抑制骨钙吸收、减少肠道钙摄取及血液透析等迅速降低血钙措施，是治疗高钙危象的首要步骤［１］。处理措施包括：（１）补液和利

尿：０．９％氯化钠溶液持续输注，在补足容量的基础上给予托拉塞米或速尿，维持尿量１００～２００ｍＬ／ｈ，动态监测电解质，及时纠正低钾、低钠和酸碱失衡。噻嗪类利尿药可减少尿钙排泄，应避免使用。（２）抑制骨钙吸收的药物：①降钙素：人工合成鲑鱼降钙素（密盖息）具有安全、无毒及起效快等特点，现被广泛应用。本组有１５例患者应用了密盖息治疗，在最初２４ｈ内血钙下降０．５～１．５ｍｍｏｌ／Ｌ，除个别患者出现面部潮红外，未见明显不良反应。②二磷酸盐：此类药物通过干扰破骨细胞活力而抑制钙的吸收，被推荐用于治疗恶性肿瘤相关的高钙血症，临床常用剂型有帕米膦酸二钠、伊伴膦酸钠和唑来膦酸钠［２］。（３）血液透析治疗：对于肾功能和心功

能较差者，没有条件进行大量补液及利尿时，血液透析是首选治疗方式［３］。本组２例肾功能不全、１例

维生素Ｄ中毒和１例甲旁亢患者每日行血液透析４～８ｈ，２～３ｄ后血钙降至正常水平。（４）其他：糖皮质激素、磷制剂等通过抑制肠道的钙摄取而有助于降低血钙。针对原发病的治疗是纠正高钙危象的根本措施。本组１０例甲旁亢患者接受手术治疗，其中２例术后发生低血钙性手足抽搐，酌情给予补充葡萄糖酸钙后缓解。４例多发性骨髓瘤者行规范化疗，１例肺癌者行肺癌根治术，１例肝癌者行肝动脉栓塞术。２．５　转归　１１例甲旁亢患者中，１０例经降钙等对

症治疗及手术后，病情好转出院，另１例甲状旁腺癌伴多发转移者１个月后死亡。１例维生素Ｄ中毒者并发重症肺炎死亡。１例慢性肾功能不全患者合并多脏器功能障碍死亡。其余患者经治疗后病情缓解出院。３　讨论

高钙危象的病因较多，常见病因可分为甲状旁腺疾病和甲状旁腺以外疾病两大类。前者包括甲状旁腺瘤、腺癌及多发性内分泌腺瘤病等；后者包括恶性肿瘤（以肺癌、乳腺癌和多发性骨髓瘤多见），慢性肾功能不全，维生素Ｄ中毒，甲状腺疾病（如Ｇｒａｖｅｓ病）等。其中，原发性甲旁亢和恶性肿瘤所致

高钙血症占９０％以上［４］。

・５１７・中国急救医学２０１４年８月第３４卷第８期　ＣｈｉｎＪＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，Ａｕｇ．２０１４，Ｖｏｌ畅３４，Ｎｏ畅８