2019护理文书书写规范及要求(最新版)【创意版】.pptx

重要性
护理文书是医疗护理工作的重要组成部分，对于保障病人安全、 提高护理质量、促进医护沟通具有重要意义。
护理文书的种类与特点
种类
包括护理记录、护理计划、护理 评估报告、交接班记录、护理会 诊记录等。
特点
以病人为中心，客观、真实、准 确、及时、完整，具有法律效应 ，体现护理工作的连续性和专业 性。
护理文书的书写原则与要求
100%
内容要点
包括患者的生理、心理、社会等 方面的评估，以及风险评估和疼 痛评估等。
80%
注意事项
评估结果应与实际相符，避免主 观臆断，及时更新评估结果。
护理计划单的书写规范
书写要求
计划单应明确、具体、可操作 ，体现个性化护理。
内容要点
包括护理目标、护理措施、实 施时间、负责人和评价标准等 。
注意事项
护理文书书写规范PPT学习课 件
汇报人:
2024-01-01
目
CONTENCT
录
• 护理文书概述 • 护理文书书写基本规范 • 各类护理文书的书写规范 • 护理文书书写实例分析 • 护理文书书写能力提升策略 • 总结与展望
01
护理文书概述
护理文书的定义与重要性
定义
护理文书是记录病人病情和护理过程的重要文件，包括护理记录 、护理计划、护理评估等。
03
各类护理文书的书写规范
护理记录单的书写规范
书写要求
护理记录单应及时、准确、完整、简明扼要，使用 医学术语。
内容要点
包括患者的基本信息、病情观察、护理措施和效果 等。
注意事项
避免涂改、保持整洁，记录时间具体到分钟，签名 清晰可辨。
护理评估单的书写规范
80%

临床护理文书书写与管理相关制度
医嘱护嘱执行制度
医嘱执行制度： （7）一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危症伤病员需要下达
口头医嘱时，应按口头医嘱管理制度执行 （8）临时医嘱应在规定时间15min内执行，并做到先处置，后录入，转录
时应录入执行时间；药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察试验结果 后，再录入皮试医嘱、皮试结果以及药物治疗的医嘱，并按执行时间先 后顺序录入，试验结果阳性时及时报告医生
临床护理文书书写的基本要求
1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整
2、护理文书书写应当使用中文和医学术语，通 用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文
临床护理文书书写的基本要求
3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写， 表述准确、语句通顺、标点准确。
4、护理文书应由相应的护士签名，签名应当 清晰且容易辩认。实习或见习护士书写的护 理记录，由执业资质的护士审阅,并用护士临床护理思维、解决问
题和评价反馈的过程，反映为患者 提供护理的全过程 ①观察、评估、判断的记录 ②执行医嘱、实施护理行为的记录
护理文书书写的基本原则（P4 ）
1、符合卫生部《病历书写基本规范》2010
2、符合《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格 式护理文书的通知》
健康教育评估单
护理措施风险告知书 24小时陪伴告知书
临床护理文书的作用（P1）
1、反映患者病情发展和动态变化 2、反映患者住院期间的医疗护理过程 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、 传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、 判断病情变化、制定医疗护理方案的重要 依据
临床护理文书的作用（P1）
体温单 医嘱记录单 入院介绍 护理评估单（入院护理评估记录单、术前护理评估

（卫办医政发[2010]125号）
.
规范护 理文书
4
1
关系到医 疗纠纷侵 权诉讼的
成败
2
直接反映 医护人员 的医疗质 量、服务
水平
.
3
医疗费用 药品报销
的凭证
5
目的
减轻临床护士书写护理文书负担 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护
理服务 密切护患关系，提高护理质量
.
6
护理文书的概念及意义：
脉搏
①、脉搏符号：以红点“●”表示，心率用 红“○”表示，相邻的脉搏或心率之间用 红直线相连。脉搏短绌时，在脉率和心率 两曲线之间用红笔填上直线。
②、脉搏与体温重叠时，先划体温符号， 再用红色笔在体温符号外划“○”。
.
18 18
（2）体温、脉搏、呼吸的绘制
呼吸
（1）以蓝点“●”表示在相应的栏目内
②、一般新入院患者测体温4次/日，连测3天
如体温正常改为2次/日，直至出院；
发热：37.0℃以上者测4次/日，38.0℃ 以上 1次/4小时，正常3天后改为2次/日。
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15 15
（2）体温、脉搏、呼吸绘制
体温
口温——用蓝色“●”表示
腋温——用蓝色“×”表示
肛温——用蓝色“○”表示
体温不升——在35℃线处画蓝叉“×”，并与相邻温 度相连，在其蓝叉下方画“↓”，长度不超过两个 小格。
.
21
血压
记录方式
收缩压/舒张压 如：130/80
特殊情况按医嘱测 量并记录
.
22
体重
记录频次
新入院当日测 量一次并记录， 无特殊医嘱每周 测量一次并记录
特殊情况
如因各种原因不能 测量者，在体重栏 内可填上“平车或 卧床”

（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号， 用红色笔在体温符号外划“○”。
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四、护理文书—体温单
3、呼吸（正常16-20次/分） （1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼 吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在 相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应 当记录在上方。
（2）使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在 体温单相应表格中用黑笔画®。
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五、护理文书书写建议
1、加强工作责任心，对病人要有爱心。 2、加强基础护理学习。 3、加强专科护理学习。 4、多写、多思考？？？多问、多做笔记、多总 结经验。 5、养成检查记录的好习惯（包括自己和别人写 的），减少错误、避免事故、提高工作质量。
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案例分析一
• 当班护士小李只把输液签字当成了一个必须 完成的手续，未认真对待。信手签的字到底 签在了哪一组，自己并未考虑，本来输入的 5%葡萄糖500ML加硫酸镁7.5G输液泵泵入 30 滴/分，却签字在0.9%氯化钠100ML加头孢唑 林钠1G这组上。
3、不得采用刀片刮护理文件或粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。
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三、护理文书书写基本要求及保管
（－）基本要求 4、实习护士、试用期护士书写的护理记录， 应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修 改并签名。 5、护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间，采用24小时制记录。
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危患者或手术过程中需要下达口头医嘱时，护士应复诵一
遍，双方确定无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即
刻据实补记医嘱，抢救记录必须在6h内完成。
3、医嘱不得涂改。
4、执行双人查对制度，每周大查对一次，护土长负责监