护理文书书写规范及要求范文
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1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用24 小时制,具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期,均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期:住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如: 2022-07-29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ,其余只填写日期。
( 2 )住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。
( 3 )手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14 天,若在 14 天内进行第 2 次手术,则将第 1 次手术天数作为分母,第 2 次手术天数作为份子填写。
护理文书书写不规范原因分析及整改措施范文护理文书是医疗机构中非常重要的一种文书,其规范性与准确性直接关系到患者的安全和医疗质量。
然而,在实际应用过程中,我们经常会发现护理文书存在不规范的问题,这其中的原因各不相同。
本文将分析护理文书写作不规范的原因,并提出相应的整改措施,以提高护理文书的规范性和准确性。
一、原因分析1. 缺乏标准化规范:护理文书的编写标准化程度不高是导致不规范的主要原因之一。
由于护理工作的特殊性,无法普遍适用于所有患者,因此护理文书缺乏统一的规范标准,给护士的书写带来了困难。
2. 护士知识结构不完善:护士的专业知识结构不完善也是造成护理文书不规范的原因之一。
护士在接受护理专业培训过程中,对于护理文书的规范要求了解不够,导致在实际操作过程中容易出现错误。
3. 时间压力过大:护士工作的特殊性决定了其经常面临时间紧迫的困境。
在医院的快节奏工作环境下,护士往往要面对大量的病人,完成各种任务,时间非常有限。
这会导致护士在写护理文书时匆忙草率,提高了出错的概率。
4. 护理文书的理论知识缺失:护理文书写作不规范与护理文书的相关理论知识缺失也有一定的关系。
一些护士在理论知识掌握不牢固的情况下,往往不能正确运用相关知识进行护理文书的书写。
二、整改措施1. 建立标准规范:医疗机构应制定相关的护理文书写作规范,明确各项要求和格式。
护士在书写护理文书时必须按规范进行,提高护理文书的统一性和规范性。
同时,可以建立护理文书示范库,供护士参考和学习,提高其书写水平。
2. 加强专业知识培训:医疗机构应定期开展护理专业知识培训,加强护士的书写能力和知识结构。
通过培训,提高护士对护理文书的规范要求的认识,使其能够正确运用相关知识进行书写。
3. 合理分配工作时间:医疗机构应合理分配护士的工作时间,减轻护士的工作压力。
通过合理安排工作时间,让护士有足够的时间仔细书写护理文书,减少出错的概率。
4. 加强理论知识学习:医疗机构应鼓励护士积极学习相关的理论知识,提高其书写能力和专业水平。
护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求:1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,使用蓝黑墨水、碳素墨水书写,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
4、书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目:包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏:每页日期栏的第一日填写年、月、日,其余只填写日;如遇到新的月份或年度,应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏:自入院当日开始计数,直至出院。
4、手术日期栏:用红色墨水笔填写手术或分娩后日数,以手术或分娩次日为第一日,填写“1”,依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40~42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”,字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术,应在手术当日填写“手术2”,将第1次手术日数作为分母,第2次手术日数作为分子填写,依此类推。
5、注意事项:在体温单40~42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩;除手术、分娩和出院不写具体时间外,其余时间均采用24小时制,精确到分钟。
6、诊断变更:用铅笔划一箭头后书写新的诊断,在次周按新的诊断写。
如诊断较多,写2个主要诊断。
(一)体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制,“×”表示腋温,“●”表示口温,“⊙”表示肛温,相邻体温之间以蓝线相连。
护理文书书写管理制度范文护理文书书写管理制度第一章总则第一条为规范护理文书书写,提高护理文书的质量,确保护理记录的真实性和准确性,制定本管理制度。
第二条本管理制度适用于医院全体护理人员,在进行护理文书书写时必须严格遵守。
第三条护理文书书写包括入院评估表、每日护理记录、护理交接班记录等各类护理文书。
第四条护理文书书写应以患者为中心,详实准确,规范整齐,易于阅读和理解。
第五条护理人员应当具备良好的书写技巧,保持文明礼貌的态度,对待护理文书书写工作认真负责。
第六条病历室应当负责护理文书的归档和管理,确保护理文书的保存安全。
第二章护理文书书写内容第七条入院评估表应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查等内容,具体要求如1. 基本信息包括:姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等;2. 主诉应当详细描述患者的主要症状;3. 现病史应当包括患者病情发展的过程;4. 既往史应当包括患者的过去疾病史、手术史、用药史等;5. 家族史应当包括患者近亲属是否有遗传性疾病;6. 体格检查应当包括患者的生命体征、身体状况等;7. 实验室检查应当把患者的检查结果详细列出。
第八条每日护理记录应当包括患者的一切重要情况、护理措施和效果,具体要求如下:1. 患者的情况应当详实准确地记录,包括病情变化、治疗效果等;2. 护理措施应当按照医嘱执行,并详细记录;3. 护理效果应当有客观的指标来衡量,如体温、血压、呼吸等;4. 对于特殊患者,如危重病人、病房间隔离患者等,应当详细记录相关情况和护理要求。
第九条护理交接班记录应当包括交接班的护士的姓名、时间、患者的基本情况、重要的护理事项等,确保信息的准确传递。
第十条其他类型的护理文书书写内容应当根据具体需要确定,并遵循书写规范。
第三章护理文书书写规范第十一条护理人员在书写护理文书时,应当按照以下规范进1. 书写应当使用汉字,书写工整,字迹清晰,不得使用简写、符号等;2. 日期应当使用公历年月日的顺序,时间应当使用24小时制;3. 划横线应当用直线,不得用波浪线、点划线等;4. 不得用红笔书写,如需更正,应当用正当的方法进行;5. 记录应当及时、连贯,不得跳号、空缺;6. 所有书写应当无涂抹、划痕,如有错误,应当划掉,并注明正确的记录。
护理文书书写规范一、基本要求1. 客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情变化、护理措施及效果。
2. 使用蓝黑或黑色签字笔书写,字迹清晰、工整,不得涂改、刮擦。
3. 书写应使用医学术语,表达准确、规范。
4. 遵循一定的格式和顺序,便于查阅和理解。
二、体温单1. 准确绘制体温、脉搏、呼吸曲线,标注测量时间。
2. 记录出入量、体重等重要信息。
3. 特殊治疗、手术等应在相应位置注明。
三、医嘱单1. 准确记录医嘱执行时间、执行者签名。
2. 临时医嘱应在执行后及时注明执行时间和结果。
四、护理记录单1. 详细描述患者的病情观察、护理措施及效果。
2. 记录特殊检查、治疗的配合及患者反应。
3. 体现护理的连续性和动态性。
4. 对患者的心理状态、社会支持等方面进行记录。
五、护理计划1. 根据患者病情制定个性化的护理计划。
2. 明确护理目标、措施及评价标准。
六、交接班报告1. 简明扼要地记录本班患者的重点情况。
2. 包括病情变化、特殊治疗、护理重点等。
七、书写注意事项1. 保持记录的一致性和连贯性。
2. 避免主观臆断和模糊表述。
3. 遇有疑问及时与医生沟通确认。
4. 定期进行护理文书质量检查和反馈。
八、法律意义1. 护理文书是重要的法律依据,应妥善保管。
2. 确保记录的真实性和可靠性,以应对可能的法律纠纷。
护理文书书写规范的严格执行,对于保障患者安全、提高护理质量、促进医患沟通以及维护医疗秩序都具有重要意义。
护理人员应高度重视护理文书的书写,不断提高书写水平和质量。
人民医院护理文书书写规范及要求一、基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水,记录者须签全名。
实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件,应当经过医院合法注册护士即时审阅,其修改意见及签名用红色墨水笔书写,签名格式为:注册护士/实习、进修护士。
3、护理文件书写应该规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。
护理文件书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、书写过程中出现错字,应当用双横线划在错字上,记录者本人用原书写笔划双横线;上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容,日期,修改者签全名,不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹,保持原记录清晰可辨。
5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字。
时间采取24小时制记录。
6、因抢救危急患者未能及时记录的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。
7、护士需要填写或书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、护理记录、病程记录的手术清点记录。
二、书写内容及要求第一部分体温单按照体温单项目分为楣栏、一•般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写要求如下:一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。
二、楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号。
科别、床号靠左填写,以便转科、转床用“一”表示,如有转科、转床,在原床号、科室后加“一”号,并写明转往的科室、床号,例如:内二科一外一科,2—3。
三、一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。
(一)日期:住院日期每页的第1日需填写年-月-日(如:2010-03-06)其余只填写日期。
如遇新的年份或月份需写年或(和)月,年份必须写4位数。
(二)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。
护理文书书写基本规范护理文书书写是医务人员在工作中必不可少的一项技能,它记录了患者的情况、护理措施和效果等信息,是医务人员之间交流的重要工具。
因此,护理文书的书写应符合一定的基本规范。
下面将介绍护理文书书写的基本规范。
一、整洁规范护理文书是记录和传递信息的工具,因此,书写应保持清晰、整洁、易读。
字迹应端正、规范、工整,避免倾斜、歪斜、断笔、潦草等现象。
如果在书写过程中犯错误,应使用橡皮擦或涂改液进行修改,切勿使用剪刀剪裁或使用涂改带进行涂改。
二、准确规范护理文书要求准确详细地记录患者的情况和护理措施等内容。
应使用专业术语,避免使用模糊、漏洞的词语,以免产生歧义或误解。
如对患者的病情、症状进行描述时,应明确、全面地叙述其表现特点。
对实施的护理措施,应具体、详细地记录步骤、时间、剂量等信息,以便他人了解和参考。
三、编号规范护理文书应按照一定的编码规范进行编号。
常见的编号方式有按照时间顺序编号、按照患者病历号编号等。
编号可以方便护理人员和其他医务人员查找和管理文书,避免文书混乱或遗失。
四、时间规范护理文书应在事情发生后及时书写,避免遗忘或记错。
对于需要连续记录的护理措施,应按照事实发生的时间顺序进行书写,以便他人了解护理的顺序和过程。
五、签名规范护理文书的签名是确认文书真实性和责任归属的重要标志。
护理人员在书写完毕后,应在文书的相关位置签上自己的姓名和职称,并注明签名时间。
签名应清晰、完整,避免模糊不清或出现划线等情况。
同时,签名后的文书应加盖护理章或其他相关章印,以确保其真实性和有效性。
六、机密规范护理文书涉及患者的隐私和个人信息,因此,应保持机密性。
在书写护理文书时,要注意保护患者的隐私,并遵守相关法律法规和医院规定的保密制度。
不得将患者的隐私信息泄露给无关人员,确保护理文书的安全性。
总之,护理文书书写的基本规范包括整洁规范、准确规范、编号规范、时间规范、签名规范和机密规范。
遵守这些规范,能够提高护理文书的质量和效果,保障医务人员之间的交流和患者护理的连续性和安全性。
护理文书书写规范及要求一、概述护理文书是护理工作中最基本、最重要的文书之一。
它能够准确、清晰地记录患者的病情、护理过程和效果,为医务人员提供必要的参考和依据。
因此,良好的护理文书书写规范和要求对于护理工作的质量和安全至关重要。
本文将介绍护理文书的书写规范和要求,以帮助护士们提高文书书写的准确性和科学性。
二、书写规范1. 书写工具:使用黑色或蓝色的签字笔进行书写,保持整洁。
2. 书写字体:使用常见的宋体或楷体字,字体大小为10号或12号,保持字迹清晰可辨。
3. 行距和段落:行距宜为1.5倍行距,段落要求有层次感,避免一大段文字连写。
4. 标题和边距:重要内容宜用标题进行突出,采用居中或加粗形式,边距宜留2-3cm。
5. 符号和缩写:避免使用不常见的符号和缩写,如需使用缩写,需在文首进行解释和标注。
三、书写要求1. 信息准确性:护理文书中的信息应准确地反映患者的病情、护理过程和效果,避免主观性和片面性。
2. 逻辑清晰性:文书应按照时间顺序进行书写,避免跳跃和混淆,确保护理过程的条理性和可追溯性。
3. 描述详细性:在书写护理措施时,应详细描述具体的操作步骤和观察结果,避免笼统和模糊的表述。
4. 风格规范性:护理文书应简明扼要,语句通顺,不使用网络语言和强烈的情感色彩。
5. 完整性和完整性:护理文书应包含所有必要的内容和信息,如患者基本信息、护理诊断、护理措施、效果评价等。
四、注意事项1. 记录及时性:护理文书的记录应及时进行,避免信息滞后和漏写。
2. 保密性和安全性:护理文书中的患者信息应确保保密,并妥善保管文书,防止信息泄露和丢失。
3. 修改和签名:如需修改护理文书,应在修改处注明修改原因和修改时间,并由书写人员签名确认,确保信息的可信度和准确性。
4. 沟通协作:护理文书也是医患沟通的重要方式,护士应与其他医务人员共同利用护理文书,确保信息的准确传递和共享。
五、总结本文介绍了护理文书的书写规范和要求,包括书写工具、字体、行距、对齐、符号缩写等要求。
护理文书书写规范一、三测单的书写要求1、三测单的内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号,日期、住院日数、术后天数、T、P、R、BP、大便次数、小便次数或量、出入水量、体重、页码等。
2、40℃—42℃体温栏的内容记录:①一律用红笔记录:纵向顶格填写新“入院、分娩、手术、出院、转科、死亡、转院”等,除手术不写时间外,其余均用汉字书写相应时间并具体到分钟。
②死亡时间以“死亡于X时X分”的方式表述。
3、高热病人物理降温处理后:①物理或药物降温处理后,体温下降者,以红虚线、红圆圈表示下降后的体温,记录②在三测单上。
③物理或药物降温处理后,体温上升者,不需要在三测单上体现,只需要在护理记录单上记录即可。
④体温不升者,用蓝笔在35℃处顶格用“”表示,“”占2-3小格。
⑤物理降温后30分钟有体温复测记录、药物降温后1小时有复测体温记录。
T38.5℃以上患者应每4h有体温记录。
⑥病人外出或拒测三测者,三测单上不绘制,相邻两次三测记录不连线。
自外出之日起,每日下午15:00栏内填写外出。
患者因故外出,回病房后补测体温应记录于相应时间栏内。
如15:00体温未测,17:00补测,记录于15:00的相应栏内,护理记录单上说明15:00病人不在,17:00补测。
⑦测肛温记肛温,测腋温记腋温。
4、清洁灌肠的病人,用E表示。
未排大便用“0”表示。
①0/E表示清洁灌肠后无大便。
②1/E表示灌肠后大便1次。
③1,2/E表示清洁灌肠前一次大便,清洁灌肠后2次大便。
④*/E表示清洁灌肠后大便多次。
5、有药物过敏者:①过往有一种药物过敏,用红笔将过敏药名记在入院当天三测单上,过往有几种药过敏者,用红笔在三测单的每一日记录一种过敏药物。
②入院后过敏的或做过敏试验阳性的药物在三测单的相应日期栏内填写药名。
③一次开两种及以上的药物过敏试验,不能同时做,只能一种过敏试验结果出来以后,再做另外一种。
6、自主呼吸记次数,呼吸机呼吸记录用“R”外加一个圆圈表示。
护理文书书写规范主要内容最近几年来,医患两方的矛盾日趋突出。
统计数据表示医院败诉有 80%输在病历记录上。
护理记录做为病历的一部分,是护理行为正确与否的重要依照。
是重要的法律凭证,对解决医疗诉讼有不行置疑的举证责任。
《医疗事故办理条例》[10]明确了护理记录为客观资料,是护士在医疗护理活动中独一的举证资料。
在医疗纠葛中护士会由于记录上的差错或缺点,而肩负相应的法律责任。
规范护理文书书写的重要性完好、客观的护理记录,为举证供给了法律文件。
规范的护理记录是保护护患两方合法权益。
规范护理记录为护士察看病情和实行护理举措作出了提示,进而使护士察看病人更有针对性,使护理举措更有重视点。
规范护理记录为护理科研累积了可贵的资料,促使护理学科的发展。
规范护理记录规范了护士的行为,提升了护理质量,保障了护理安全。
规范护理记录能为病人供给真切、客观、连续的护理资料,为医疗诊治供给凭证。
要求纳入病历的护理文书体温单医嘱单 (长久医嘱、暂时医嘱 )住院护理评估单健康教育实行、评论记录单护理记录单手术护理记录单(包含手术物件盘点记录单)风险评估单(包含压疮、摔倒/ 坠床、手术安全核查单和手术风险评估单)待产记录单、临盆记录单、重生儿记录护理文书书写原则客观就是将病人所患疾病实实在在的反应出来真切是把对病人的察看、护理举措用医学术语描绘,真切记录,根绝假造记录!!正确指记录的时间、内容及靠谱程度上真切无误,特别是病人主诉及时护理记录一定及时,不得迟延或提早,更不可以漏记,需保证记录的实效性完好楣栏、页码需第一填写,各样记录、护理表格逐页填写,防止遗漏,记录应连续不留空白,每项记录后签全名护理文书书写的基本要求正确使用中文医学术语,通用外文缩写;无正式中文译名的症状、体征、病情名称等能够使用外文。
护理文书书写要求文字精练,笔迹清楚,表述正确,语句通畅,标点正确书写过程中如出现错字时,应该用原色笔双横线划在错字上,并在其右上方写上改正内容及署名,正确书写,每页改正不得超出三处,每处不超出 5 个字。
四川省护理文件书写规范一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情,对病人住院期间护理过程的客观记录。
护理文件包括体温单、护理记录单(一般病人护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。
护理文件书写基本要求是:(一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
(二) 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。
(三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写可以使用。
(四) 护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,应当用同色笔双线横行划在错字(句)上,就近写上正确字(句)并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(五) 护理文件应当按照规定的内容进行书写,并由相应护士注明日期并签全名,签名要清晰、可辨。
实习、试用期护士书写的护理文件,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
(六) 因抢救急危病人,未能及时书写抢救记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记,记录时间应当具体到分钟,并注明抢救完成时间和补记时间。
二、体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况,如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。
(一) 眉栏各项:姓名、科:别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。
(二)填写“日期”栏时,每页第一日应填写年、月、日,其余6天只填写日期。
如在6天中遇到新的年度或月份开始时,则应填写年、月、日或月、日。
(三) 填写“手术(分娩)后日数”时,以手术(分娩)次日为第一日,依次填写至14天为止。
如在14天内行第二次手术,则不需填完14天,而在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后第一日,再填写至14天。
三次以上手术以此类推。
(四) 在40℃—42℃间相应时间格内,用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡,除手术外均写时间。
XX区人民医院护理文书书写规范护理文书:是指护理人员在护理病人过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和.本院护理文书包括体温单、护理措施实施记录表、病人健康教育记录表危重病人护理记录单、转科/手术/急诊病人交接记录表、医嘱单、手术护理记录单、压疮防治监控记录表。
第一部分基本要求一.护理记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整、合法,内容简明扼要,重点突出,表述确切,不主观臆断。
二.护理记录应当使用红、黑墨水笔书写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
使用中不能遗失、涂改或伪造,并随病历统一保存。
书写过程中出现错字..时,应当用原色笔双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹,将修改后的内容记在双线上方或后面,签全名。
每页护理记录单最多只能有3次修改。
三.护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可用外文。
四.护理文书应当按照规定的内容书写,并由相应的合法执业护士书写,实习护士和新毕业的助理护士书写的记录应由带教老师审阅、修改并签名(签名如:老师/学生)。
五.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任,修改用红笔,签全名(在护士签名前用“/”表示),修改后应保持原记录清楚、可辨,并用红笔在签名的后面注明修改日期。
护士长审核各类评估表在24小时内完成。
六.因抢救急危患者,未能及时书写病历的,应当在抢救结束后6小时内据实补记。
七.抢救危重患者时,应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。
八.住院手术病人应有手术护理记录单。
九.护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。
第二部分护理记录书写格式及内容要求一.体温单(一)眉栏及页码各项用蓝黑墨水笔填写,不能缺项。
“住院日期”记录要求入院第1天填写“年-月-日”(如:2012-1-5),第2页、第3页……等,第1天应填写“月-日”,其余6天只填写“日”,中间遇新的月份或年度,均应填写“月-日”或“年-月-日”。
护理文书书写规范及要求 一、 基本要求 1. 根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。 2. 护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。 3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 7. 书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。 9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期,均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。 (1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-07-29)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填写日期。 (2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 (3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 (1)体温 ①40℃-42℃之间的记录:用红色水笔在40℃-42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院(急诊手术入院)、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟,转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃,破折号占两小格,如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起,其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号:口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃,仍画在相应位置。 ④体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示,画在降温前温度的同一纵格内,以红虚线(下降)或红直线(上升)与降温前温度相连,体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院(含新入院)患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次,发热、手术、病危(病重)、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。 ⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示,与前后之间不连线,即曲线在该时间格内间断。 (2)脉搏 ①脉搏符号:以红点“●”表示,每小格为4次/分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示,两次心率之间也用红直线相连。 ②脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示;与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。 ③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率,二者之间用红直线填满。 (3)呼吸 ①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数,用红色笔记录在呼吸栏目内。 ②如每日记录呼吸2次以上,在相应栏目内上下交错记录,第1次呼吸记录在上方。 ③使用呼吸机患者的呼吸以“○R”表示,在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“○R”。 4.特殊项目栏包括:血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。 (1)血压 ①单位: 毫米汞柱(mmHg)。 ②记录方式:收缩压/舒张压(130/80)。 ③记录频次:新入院患者及时测量血压并记录,余根据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次,若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。 (2)入量 ①单位:毫升(ml)。 ②记录频次:将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录:量/时间(小时数),如1500/13。 (3)尿量 ①单位:毫升(ml)或次/日。 ②记录频次:将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录:量/时间(小时数),如1600/15。 ③“※”表示小便失禁,导尿以“C”表示,长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录:量/ C+ /时间(小时数),如:2800/ C+/20;如满24小时则不需写时间,如:3000/ C+。 (4)大便 ①单位:克(g)或次/日。 ②记录频次:将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 ③其他情况:患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,例:1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;11/E表示自行排便1次,灌肠后又排便1次;“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门。 (5)量(ml)栏 按医嘱或专科要求记录排出量,空格处填写排出液(引流、呕吐、痰等)的名称,将24小时量记录在相应日期栏内,不足24小时记录:量/时间,如:痰量(ml),100/18。 (6)体重 ①单位:公斤(kg)。 ②记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录,余根据患者病情及医嘱测量并记录。 ③特殊情况:如因病情重或特殊原因不能测量者,在体重栏内可填上“卧床”。 (7)身高 ①单位:厘米(cm)。 ②记录频次:新入院患者当日测量身高并记录,余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。 (8)空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目,如记录管路情况等。使用HIS系统等医院,可在系统中建立可供选择项,在相应空格栏中予以体现。 三、 医嘱单记录要求 1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名,执行临时医嘱后及时签上全名及时间。 2.医嘱有药物过敏试验者,应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上,执行者在医嘱单上签名。 3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。 【填写说明】
(一) 长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中,由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归入病历。 (二) 临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中,由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 四、护理记录单书写要求 1. 适用范围:病重、病危患者,病情发生变化、需要监护的患者。 2. 病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。 3. 病重(病危)患者护理记录内容包括:患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号(或病案号)、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写,以简化、实用为原则。 4. 按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。 5. 每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上,不足24小时按实际时间书写,用红笔上、下划线标识,签全名,然后记录在体温单上。 6. 抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录,内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。 7. 病重(病危)患者出院、转入、转出科室应记录。 8. 门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。 【填写说明】 (一)楣栏:包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。 (二)项目内容: 1.出、入量,单位为毫升(ml)。入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物(折算成含水量ml)和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录,注明出、入量的具体时间,每班小结一次,记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。 2.意识。根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 3.体温(T),单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。 4.脉搏(P)/心率(HR),单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位,脉搏短绌者同时记录脉率和心率。 5.呼吸(R),单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。 6.血压(BP),单位为毫米汞柱(mmHg)。直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。 7.血氧饱和度,单位为%。根据实际填写数值,不需要填写数据单位。 8.吸氧,单位为升/分(L/min)。可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。 9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。