(酸碱平衡紊乱3)

第三章 酸碱平衡紊乱【知识结构提要】 [HCO 3+]原发性减少AG 增大型：乳酸酸中毒、酮症酸中毒、肾排酸功能障碍等AG 正常型：丢失碳酸氢根离子；含氯盐药物摄入多缓冲系统：H ++HCO 3-→H 2CO 3→H 20+CO 2，CO 2由肺排出代偿调节 肺的调节：H +↑或pH ↓→呼吸中枢↑→CO 2排出增多肾的调节：排酸保碱细胞内外离子交换：H +进入细胞内、细胞内K +外移中枢神经系统：神经系统功能障碍2CO 3]原发性增高呼吸性细胞内外H +与K +交换，HC03-与Cl -交换 酸中毒肾的代偿调节：泌H +、泌NH 3和重吸收HCO 3-增加单纯性3+]原发性升高H +丢失过多、低氯性碱中毒血液的缓冲作用：较小代谢性肺的调节：抑制呼吸运动，血浆H 2CO 3升高。

碱中毒细胞内外离子交换：细胞内外H +与K +交换肾的调节：泌H +、NH 3和重吸收HCO 3-↓神经肌肉：神经肌肉应激性增高中枢神经系统：对中枢神经抑制减弱低钾血症2CO 3]原发性降低呼吸性细胞内外离子交换和细胞内缓冲 碱中毒肾的调节：泌H +、NH 3和重吸收HCO 3-减少概念:同一患者有两种或两种以上单纯性酸碱平衡紊乱并存混合型类型：酸碱一致型、酸碱混合型【目的要求】1. 掌握代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒的概念。

2. 掌握代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒的原因、机体代偿调节和血氧指标的变化。

3. 熟悉机体对酸碱平衡的调节、观察酸碱平衡的常用指标及其意义。

4. 熟悉代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒的原因、机体代偿调节和血氧指标的变化。

5. 了解混合型酸碱平衡紊乱。

【自测题】一、名词解释1．酸碱平衡紊乱2．阴离子间隙3．代谢性酸中毒4．呼吸性酸中毒二、填空题1．AG正常型代谢性酸中毒时,血氯浓度；AG增大型代谢性酸中毒时，血氯浓度。

2．失代偿性代谢性碱中毒的病理基础是血浆升高，所测指标变化表现为SB ，AB ，BB ，BE ，肺呼吸代偿时则可增加。

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呼吸性酸中毒的原因与机制
呼吸中枢抑制 呼吸道阻塞 呼吸肌麻痹 胸廓病变 肺部疾患
CO2排出障碍：肺通气障碍
CO2吸入过多：通风不良
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呼酸时机体的代偿调节
• 血液（细胞内）的缓冲 • 细胞内外离子交换 • 肺的代偿调节作用 • 肾的代偿调节作用
慢性呼酸的主要代偿方式 急性呼酸的主要代偿方式
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3、严重肾衰：硫酸、磷酸蓄积 4、水杨酸中毒
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AG正常型代酸
＃主要原因为[HCO3-]的丢失 〔 HCO3- 〕↓ 〔 Cl- 〕代偿性升高 AG 正常
高血氯性代酸 失碱型代酸
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AG
HCO3
-
AG
HCO3-
Na+ Cl-
Na+
Cl-
正常情况
正常AG高血氯型代酸
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AG正常型代酸的原因与机制
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pH值
＃ 正常值 ： 7.35 ～ 7.45 （平均：7.40） ＃〔HCO3-〕/〔H2CO3〕= 20/1 时， pH为7.4 极限6.8
︱7.35～7.45︱
7.8极限
酸中毒
＃pH值正常： 值正常 无酸碱平衡紊乱
碱中毒
完全代偿性酸碱紊乱 混合性酸碱紊乱(pH抵消型)
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动脉血CO2分压（PaCO2）
γ-氨基丁酸生成↑ （抑制性神经递质） 氧化磷酸化障碍 脑能量不足
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生物氧化酶类活性↓ ATP↓
骨骼系统改变
＃见于慢性肾衰伴酸中毒 骨骼释放钙盐缓冲H+
骨骼脱钙（肾性骨营养不良）
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代谢性酸中毒的防治原则
1、去除病因 2、纠正水电解质紊乱：防止纠酸后的低钾与低钙 3、补碱：

毛细血管
上皮细胞
肾小管腔
酸碱平衡的调节机制
1.体液的缓冲作用 2.肺的调节作用 3.肾的调节作用
通过排酸保碱作用调节HCO 3浓度 泌H+和重吸收 HCO3 缓冲盐的酸化作用 泌氨(铵)作用
-
4.组织细胞的调节作用
酸碱平衡调节机构及其调节作用和特点
缓冲系统 调节机制 调节作用 缓冲对两组 分酸碱转化 肺 肾
未测定的 阳离子
UC
UA
未测定的 阴离子
7. AG (anion gap)
可测定的 阳离子
Na+
ClHCO3
-
可测定的 阴离子
AG
未测定的 阴离子
未测定的 阳离子
UC
UA
正常值
AG=Na+— (HCO-3+Cl-) =140 — (24+104) =12mmol/L(10~14)
Cl－
Na+ － HCO 3
1. 根据pH定酸碱
2. 根据“原发性”变化定类型 从病史中找依据
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单纯型与混合型紊乱的鉴别判断
1.首先判定一种紊乱
3. SB (standard bicarbonate) AB (actual bicarbonate)
SB:
标准条件下测定的动脉血浆HCO 3
排除呼吸性因素影响 只反映代谢性因素 AB:
实际条件下测定的动脉血浆HCO 3
未排除呼吸性因素影响 受呼吸和代谢两因素影响
CO2+H2O
H2CO3
意 义
AG：固定酸 (代酸：＞16)
AG
代谢性酸中毒
(metabolic acidosis)
特 征
血浆[ HCO3- ] 原发性减少

CO2
CO2
2.固定酸 2.固定酸
H3PO4 HCl
非挥发酸
体内除碳酸外所有酸性物质的总称 H2SO4
有机酸
不能变成气体由肺呼出 只能 经肾随尿排出体外
接受H+的物质
H+的受体
细胞 代谢
氨基酸脱氨基 肾小管泌氨
碱
有机酸盐 氨
食物
蔬菜、 蔬菜、瓜果 含有机酸盐
二、酸碱平衡调节
节 作 用 调
1
缓 冲
与正常人CO2气平衡后 气平衡后(PaCO2为40mmHg)测得 与正常人 测得 的血浆中CO2的含量 的血浆中
正常值： ～ 正常值：23～31mmol/L
平均 27 mmol/L
反映血浆中HCO 意义： 一定程度上反映血浆中 意义： 在一定程度上反映血浆中HCO3-的含量 CO2CP可反映机体血液的碱储备 CP可反映机体血液的碱储备 反映代谢性因素的指标
H+ATP酶 + ATP酶
H+ H + + HCO3H2CO3 CA CO2+H2O
基侧膜
Cl-
H2CO3 Na+ HCO3基侧膜
CA H2O+CO2
2、磷酸盐酸化
远曲小管、集 远曲小管、 合管上皮细胞 管周 毛细血管
Na+ Na2HPO4 HPO42-
H+ATP酶 ATP酶
+
H+
H+ H + + HCO3-
意义： 意义： 反映代谢性因素的指标
>27 mmol/L :
<22 mmol/L :
5. 实际碳酸氢盐 实际碳酸氢盐(AB)
定义：是指隔绝空气的血液标本， 实际PaCO 隔绝空气的血液标本 定义：是指隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2，