毒蛇，咬伤现场急救与急诊治疗
我国蛇类有160多种，其中毒蛇约占45%，含有剧毒危害巨大的毒蛇有十余种，这种毒蛇咬伤后能致人死亡，常在夏秋时期与南方森林山区出现；如果在野外、田内劳作时不慎被蛇咬伤，又无法分辨是否是毒蛇种类时，一律按毒蛇咬伤急救来处理。由于大家对蛇的认知较少，被蛇咬伤会慌张失措，蛇毒发作速度也较快；因此，本文将为广大读者科普毒蛇咬伤现场急救方法以及送入医院后的急诊治疗方法，希望能够帮助读者在紧急时刻起到作用。
1.被毒蛇咬伤后，如何现场急救？
被蛇咬伤是我国农村与广大山区的常见疾病之一，在被不明种类的蛇咬伤之后，不能确定是否有毒的情况下，都应该按照有毒处理。毒蛇的头通常呈三角形，且颈部纤细，尾部短粗，颜色鲜艳，咬人时嘴部大张且牙齿较长。毒蛇咬伤部位能明显看到两排深且粗的牙痕。
第一：伤者被咬伤后需要紧急制动，控制动作幅度，尽量放低伤口，使伤口低于心脏，尽量避免受伤肢体活动，以免促进淋巴回流；因为蛇毒是通过淋巴回流吸收的，而淋巴回流吸收速度与骨骼肌的泵作用相挂钩。此时剧烈运动会增强骨骼肌泵作用，这样会加速毒液的扩散。可以采用担架或背负的方式离开受伤环境，转移伤者到有条件处进行救治。被咬伤后，不要过于惊慌，应该立即拨打120，详细说出自己的地址，同时应该第一时间记下蛇的显著特征，可以用手机拍照，方便医生分辨蛇的种类，后续指导医院配置相应血清进行针对性的治疗。
第二：立即处理伤口，去除受伤部位所有紧身衣物，避免患肢高度肿胀，造成肢体缺血坏死，有条件的患者可以用清水或者是肥皂水来彻底冲洗伤口，这样能够有效抑制毒液进一步吸收。如果随身携带了蛇药，可以在患肢近心端到五厘米处皮肤涂抹蛇药，但是要注意不要直接触及伤口.
第三：一定要依据肇事蛇的种类来决定是否进行绑扎，如果是被眼镜蛇咬伤的肢体，禁止使用绑扎方法来抑制蛇毒扩散，因为眼镜蛇蛇毒有大量组织坏死因子，在进行绑扎后会导致咬伤处蛇毒浓度过高，会引起组织坏死、坏疸，严重情况下还会引起截肢。如果是眼镜王蛇、金环蛇、银环蛇类，这种蛇类蛇毒中富含强烈神经毒的成分，任由其扩散，会迅速引发伤者急性呼吸衰竭，导致死亡，如果是这种咬伤类型，绑扎就是争取伤者抢救时间的关键步骤，甚至要大力绑扎伤肢，这样效果更好。
毒蛇及蛇伤急治
全世界的蛇共有 2 500种左右，其中毒蛇约有 650种；我国已知173种蛇中，毒蛇约有48种。在我国，危害较大、经常造成蛇伤的主要毒蛇约有10种，即竹叶青、白唇竹叶青、烙铁头、尖吻蝮（五步蛇）、蝮蛇、蝰蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇、金环蛇和银环蛇。
我国的毒蛇有四十余种，多分布于长江以南的广大省份、毒蛇咬伤多发生于夏、秋两季。蛇毒按其性质可分为：神经毒、血循毒、混合毒三大类。
金环蛇、银环蛇、海蛇等主要含神经毒。患者被咬伤后，伤口局部无炎症表现，仅有轻微刺痛、微痒、麻木、感觉减退，往往不引起注意而耽误诊治。全身中毒症状出现较迟，一般在咬后1—6小时才开始，一旦出现，病情发展迅速，可出现全身不适、头晕眼花、呼吸困难、视力模糊等症状，如不及时抢救可危机生命。
蝰蛇、尖吻腹、竹叶青等主要含血循毒。患者被咬伤后，伤口局部红肿、疼痛剧烈，流血不止，肿胀迅速向肢体上端蔓延，常有水泡、淤斑，中毒严重者可引起血压下降、心律失常少尿、无尿，最后因循环衰竭而死亡。
眼镜蛇、眼镜王蛇、腹蛇等主要含混合毒。患者被咬伤后，伤口周围红肿疼痛，范围迅速扩大，伤口流血不多但很快闭合变黑。伤口周围有血泡。全身中毒症状于咬伤后2—6小时出现，常有困倦思睡、呕吐、畏寒
蛇毒是由毒蛇的毒腺分泌出来的毒液。新鲜的毒液是类似蛋清样的粘稠液体，呈弱酸性或中性反应。蛇毒是一种成分复杂的蛋白质或多肽类物质。各种蛇毒所含的有毒成分不同，主要分为神经毒和血循毒两种，前者如海蛇、金环蛇、银环蛇的蛇毒，被咬后引起中枢神经麻痹，最后导致死亡；后者如蝰蛇、五步蛇的蛇毒，人被咬后表现为伤口剧痛、红肿、皮下组织出血、组织坏死，最后内脏出血，因心脏衰竭致死。眼镜蛇及蝮蛇的蛇毒中即含神经毒，又含血循毒。
当被蛇咬伤：
一、判断是否为毒蛇所咬：毒蛇咬伤后，伤口局部常留有一对或3～ 4毒牙痕迹。且伤口周围明显肿胀及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全身症状也较明显。无毒蛇咬伤伤后，局部可留两排锯齿形牙痕。毒蛇头部略成三角形，身上有色彩鲜明的花纹，上颌长有成对的毒牙，可与无毒蛇相区别。毒牙呈沟状或管状与毒腺相通，当包在腺体外的肌肉收缩时，将蛇毒经导管排于毒牙，注入被咬伤的人和动物体内。
死亡率0.61%。3 讨论3.1 抗蛇毒血清的及时和足量应用 抗蛇毒血清是目前公认的蛇伤特效药。用药越早,疗效越好;用量因人而异,一般用1～2支相应的抗蛇毒血清可中和一条毒蛇的中毒量。本组有1例9岁儿童被银环蛇咬伤右足背,伤后6h出现眼睑下垂,呼吸困难等症状,在当地卫生院就诊,后转送本院,伤后12h自主呼吸停止,即行气管插管,人工呼吸机维持。先后用2支抗银环蛇毒血清,持续6天仍昏迷,无自主呼吸,再次加用1支抗银环蛇毒血清及综合救治,患者于伤后第8天恢复自主呼吸,意识转清,拔管后,患者痊愈出院。3.2 危重并发症的救治 毒蛇咬伤的严重患者,出现呼吸衰竭,循环衰竭,中毒性休克,DIC,肾功能衰竭,多脏器功能衰竭(MODS)等危重病征时,应用中西医结合的方法,采取一系列的急救措施,全力挽救病人的生命。本组1例60岁男性患者,捕蛇、贩蛇40年,曾先后3次被眼镜蛇咬伤。此次被眼镜蛇咬伤右手背,自己用草药治疗无效,出现呼吸急促,心跳微弱,四肢冰冷,血压降低,呈休克状态。被家人送来本院后不久,即出现心跳呼吸停止,立即行气管插管,人工呼吸,心外按压,恢复心跳呼吸后,应用抗眼镜蛇毒血清2支静脉点滴,心电监护,伤口切开减压,剪除坏死组织,输液等,患者连续5天出现血压偏低,心率缓慢,呈中毒休克状态,用异丙肾上腺素1mg+0.9%生理盐水250ml静脉点滴,24h持续维持5天,经过多方救治后,患者生命体征平稳,治愈出院。另1例76岁女性患者合并严重高血压、心脏病,被竹叶青蛇咬伤后,曾在个体诊所应用草药治疗,无好转,送我院时已出现严重的呕血,便血,脑出血并脑疝形成,多脏器功能衰竭(MODS),潮式呼吸,昏迷等,虽多方抢救无效死亡。所以,蛇伤病人的救治,是时效性非常强的治疗,越早越好,反之,疗效差。[参考文献][1] 中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组.第八届全国中西医结合蛇伤急救学术交流会论文集(广州)[C].2001,1-2.
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毒蛇咬伤急诊救治指南（讨论）
总则
毒蛇咬伤为台州地区常见病之一，蛇毒中毒是一急性、复杂危重临床综合征。在急诊救治应分秒必争。
早期对不同类别毒蛇咬伤进行病情预测和启动程序化救治方案。
（一）初步评估，有致命现象立即心肺复苏，然后依次判断是否为蛇咬伤、有毒或无毒、何种蛇、蛇毒量，①病史（描述蛇的花纹、色泽、大小、头体尾的形状等、咬伤时间、疼痛或仅有麻木、全身不适症状、现场急救措施），②体格检查（牙痕数量、大小、深浅、牙距，局部伤口出血、皮肤颜色，伤口周围水疱、血疱、淤斑、坏死等，③全身检查（神志、眼征、皮肤黏膜有否出血、心、肺、肝、肾、消化道及神经系统检查），④辅助检查（血、尿常规，心肌酶谱、肝、肾功能，凝血六项检测、心电图、血气分析等），⑤免疫学诊断（酶联免疫吸附检测、天然乳胶凝集抑制试验等）。
（二）再次评估确定蛇种，：
①Guardianship心电监护及氧饱和度监测，建立静脉通道，抗蛇毒血清皮试；②Detox切开排毒、冲洗及负压吸引（1：5000高锰酸钾液和双氧水）；③Closed伤口局部及结扎上沿环形封闭（抗蛇毒血清2ml或糜蛋白酶4000u+地塞米松10mg+2%利多卡因5ml+
（一）早期病情预测：
依次判断是否为蛇咬伤、有毒或无毒、何种蛇、蛇毒量、有没有生命危险，
1.病史：
描述蛇的花纹、色泽、大小、头体尾的形状等，咬伤时间，疼痛或仅有麻木，全身不适症状，现场急救措施；
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2.xx：
检测生命体征（呼吸、脉搏、血压、体温及神志等），牙痕（数量、大小、深浅、牙距），局部伤口（出血、皮肤颜色），伤口周围（水疱、血疱、淤斑、坏死等），全身检查（神志、眼征、皮肤黏膜内脏有否出血、心、肺、肝、肾、消化道及神经系统检查）；
3.辅助检查（血、尿常规，心肌酶谱、肝、肾功能，凝血六项检测、心电图、血气分析等）；
4.毒蛇伤免疫学诊断（酶联免疫吸附检测、天然乳胶凝集抑制试验等）。
