慢性粒
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慢性粒-单核细胞白血病伴IgA-LAM 型M蛋白血症1例报道并文献复习
梁彩霞 曾丽 薛彬 张晓莲 李家红
慢性粒-单核细胞白血病(CMML)是一种比较少见的血液系统肿瘤，该病伴单克隆球蛋白异常增高更是鲜有报道，本文报道了我院1例慢性粒-单核细胞白血病伴IgA-LAM 型M蛋白血症患者，并复习相关文献，旨在提高对该病的认识。
1.临床资料
患者，男，69岁，因消瘦、乏力半年于2008年2月14日入院。患者于入院前半年无明显诱因出现体重逐渐减轻，伴体力下降，自觉有午后低热（体温未测），夜间盗汗，曾在外院诊治（具体用药不详），症状无明显改善，遂来我院就诊，门诊以消瘦原因待查收治入院。既往有高血压病史。入院后查血常规示：白细胞15.24×109/L,单核细胞66.6%，血红蛋白52g/L，血小板93×109/L；ESR136mm/H；肝功能示：白蛋白33.1g/L,球蛋白63.3g/L,乳酸脱氢酶314U/L,余正常；肾功能正常；PPD试验阴性；心脏彩超提示：左房稍大，二尖瓣、三尖瓣少量返流；肝胆脾B超示脾稍大（脾厚44mm、长158mm）；腹膜后B超未见异常；肺部CT提示两肺上叶纤维化病灶；盆腔MRI平扫提示前列腺增生；全身骨ECT扫描未见异常；骨髓细胞学检查提示骨髓增生极度活跃，原始细胞比值占14.6%，其胞体大小不等且偏大，形态不规则，核多为圆形，可见凹陷，核染色质细致，核仁1-3枚，胞浆量中等，染淡蓝，少数细胞有细小的颗粒，粒系比值占15.2%，红系比值50.4%，幼红细胞可见类巨幼样变，成熟红细胞大小不等，少数细胞体积偏大，可见靶型红细胞及缗钱状排列红细胞，浆细胞比值5.6%，其中异常浆细胞比值占3%，可见双核及三核浆细胞，巨核细胞959枚，可见单圆核小巨核、多个小圆核巨核细胞及分叶过多巨核细胞；免疫球蛋白测定IgA42.3g/L，IgG0.87g/L，IgM1.5g/L，免疫固定电泳示：患者血清与抗IgA、抗LAM形成异常沉淀带，尿本周氏蛋白弱阳性；骨髓免疫分型示：单核细胞分布区域约占有核细胞的43%，表达HLA-DR、CD11b、CD14、CD13、CD38、CD4、CD15、MPO。有核红细胞约占41%，表达Gly-A。入院诊断：慢性粒-单核细胞白血病伴IgA-LAM 型M蛋白血症。
2.诊治经过
入院后给予输注红细胞及支持对症治疗，患者体力有所改善，但复查血常规示白细胞总
数呈渐进性增高，于3月1日查血常规示：白细胞21.4×109/L，其中单核细胞占65.3%，
作者单位：434000 湖北荆州 长江大学附属第一人民医院血液内科
于3月3日开始给予小剂量阿糖胞苷（50mg/d）化疗，因患者有明显心慌及食欲下降，于3月8日停止化疗，于3月13日复查血常规示：白细胞20.5×109/L，血红蛋白55g/L,血小板17×109/L。家属要求放弃化疗，间断给予输血及口服羟基脲治疗。于5月出现上腹不适及恶心、呕吐，查血钙明显增高，给予激素及降钙素治疗，症状缓解，建议复查骨穿，但患者拒绝；于6月出现烦躁不安、左侧肢体无力，做头部CT提示右侧基底节区出血，给予输血及脱水等治疗，症状好转；于7月再次出现烦躁不安，查血常规提示血红蛋白21g/L，家属拒绝输血，于7月21日因呼吸、循环衰竭而死亡。
3 讨论
1972年Hurdle等首先报告慢性粒-单核细胞白血病（CMML），1976年FAB协作组将CMML归入骨髓增生异常综合征（MDS），2001年WHO修订的MDS分型中将CMML划入骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病（MDS/MPD）大类，不再归属于MDS。MDS/MPD是一组克隆性造血组织肿瘤性疾患，在就诊时既有一些临床、实验室或形态学表现符合MDS，又有另一些表现符合慢性骨髓增殖性疾病。
〔1〕CMML的诊断标准为：(1)持续性外周血中单核细胞增多，大于1×109；(2)Ph染色体(-) ,BCR-ABL融合基因（-）(3)外周血或骨髓中原始细胞＜20%,(4)髓系中1个或1个以上细胞系别有发育异常；根据CMML的病情变化特点，可将CMML分为慢性期、加速期和急变期。CMML的分期对于选择治疗措施有一定的意义。
CMML患者可出现免疫球蛋白增高，但多为多克隆性。〔2〕单克隆免疫球蛋白（M蛋白）增高多是浆细胞疾病的重要标志，由于恶变的浆细胞分泌大量的免疫球蛋白从而引起一系列的病理生理改变及临床症状，临床上最常见的疾病是多发性骨髓瘤。另外良性或继发性单克隆免疫球蛋白疾病也可出现M蛋白，但这类患者浆细胞增生不明显，分泌的M蛋白有限，一般血清单克隆IgG＜35g/L,IgA＜20g/L ,临床表现与浆细胞增生和M蛋白升高无关，而与引起浆细胞增生的原发病有关。〔3〕有文献报道M蛋白血症以IgG型最多见，其次为IgM和IgA型，三者分别占57%、16%及14%。M蛋白血症多见于老年人，如老年病人中出现单克隆免疫球蛋白增高，应高度警惕恶性疾病。
本例老年患者以消瘦、乏力为首发表现，外周血及骨髓检查符合CMML的诊断，患者骨髓中原始细胞＜20%，考虑为CMML慢性期。患者住院期间多次查免疫球蛋白均提示单克隆IgA明显增高，免疫固定电泳提示患者血清与抗IgA、抗LAM形成异常沉淀带，IgA-LAM 型M蛋白血症诊断成立。多发性骨髓瘤患者骨髓瘤细胞呈灶性分布，虽患者骨髓象中异常浆细胞小于5%，但并不能据此排除多发性骨髓瘤，然而因患者全身骨ECT扫描未发现异常，诊断多发性骨髓瘤仍依据不足。在病程中患者曾出现高钙血症，是否后来出现骨质破坏，进展为多发性骨髓瘤或并发其它肿瘤，因缺乏客观依据，尚不能定论。
CMML患者的治疗需根据病情因人而异，对于年轻患者可采取异基因造血干细胞移植，但对于老年患者多采取姑息治疗，慢性期患者主要给予支持对症治疗，白细胞高者可口服羟基脲或小剂量化疗，急变期患者可按急性白血病的治疗方案处理，但要注意CMML患者造血功能差，且大部分患者有明显的病态造血，化疗后易致严重骨髓抑制，要适当掌握化疗药物剂量，并给予积极支持治疗。〔4〕目前有文献报道可予阿糖扎苷联合依那西普治疗CMML，其缓解率可达72%，可在临床中试用。对于继发性单克隆球蛋白增高患者在原发病控制后M蛋白应随之下降，不需特殊处理。
参考文献
1.张之南,沈悌,主编.血液病诊断及疗效标准.第三版.北京：科学出版社,2007:163-164.
2.陈世伦,李燕郴,张鹏,等.798例M蛋白阳性患者的临床分析.中华内科杂志,2001,6:398-400.
3.Pontet F.A data base for 3000 monoclonal immunoglobulin cases and a new
classification 〔J〕.Clin Chim Acta,2005,355(1/2):13-21.
4.Scott BL,Ramakrishnan A,Storer B, er al Prolonged responses in patients with MDS and CMML
treated with azacitidine and etanercept. Br J Haematoi, 2010 Jan 7.
