宫腔镜诊治绝经后子宫出血65例临床分析

・３３０・　・诊治分析・　浙江创伤外科２０１５年４月第２Ｏ卷第２期ＺＨ　Ｊ　Ｊ　Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ａｐｒｉｌ　２０１５，Ｖｏ１．２０，Ｎｏ．２　

宫腔镜诊治绝经后子宫出血６５例临床分析　孙芸田国琴　【摘要】　目的探讨宫腔镜在绝经后子宫出血病人中的应用价值。　方法　回顾性分析６５例在本院妇产科连续行官腔镜手术的病人　资料。　结果６５例患者中，子宫内膜炎１８例，子宫内膜增生过长ｌ７例，子宫内膜息肉ｌ０例，子宫黏膜下肌瘤７例，子宫内膜不典型增生４　例，节育￣（ＩＵＤ环）口顿４例，子宫内膜癌５例。　结论官腔镜诊治绝经后妇女效果良好。　【关键词】官腔镜；绝经；子宫出血　【中图分类号】Ｒ７１３．４　【文献标识码】Ａ　ｄｏｉ：１０．３９６９０．ｉｓｓｎ．１００９—７１４７．２０１５．０２．０６２　绝经后出血（Ｐｏｓｔｍｅｎｏｐａｕｓａｌ　ｂｌｅｅｄ—　ｉｎｇ，ＰＭＢ）是指绝经１年以后出现的阴道　出血。ＰＭＢ是老年妇女的常见症状，占　到妇科门诊病人的５％。对于这部分病人　最关键的是排除子宫内膜癌，因为８０％　的子宫内膜癌发生在绝经后妇女，且这　些患者通常表现为ＰＭＢ。宫腔镜检查能　直接、清楚、全面了解宫腔情况，在直视　下选择可疑病灶，操作方便、安全，活检　准确性高，创伤小，术后恢复快，越来越　受到妇科医生和病人的好评。笔者回顾　性分析了６５例宫腔镜治疗绝经后子宫　出血病人，现报道如下。　１资料与方法　ｌ－１一般资料：２０１３年１月至２０１４年　作者单位：３１２０３０绍兴，浙江省绍兴市　中心医院　１０月，对６５例连续绝经后异常子宫出　血的患者进行宫腔镜检查，直视下取活　检送病理组织检查。患者年龄４６～７９　岁，平均年龄６３．４岁；绝经年限ｌ一３２　年。所有患者均有不同程度的子宫出血，　在做此检查之前，所有患者均常规妇科　检查及白带检查排除阴道疾病及宫颈疾　病，同时行阴道超声检查以排除宫腔外　需手术处理的疾病。　１．２方法：术前１小时放置盐酸奥布卡　因于官颈，用以扩张软化宫颈。术中腰麻　或硬膜外麻醉，麻醉成功后取截石位，以　５％葡萄糖液体作为膨宫液。采用日本　Ｏｌｙｍｐｕｓ公司生产的直径为６．５ｒａｍ的宫　腔镜进行检查，膨宫压力设定为　１３．３ＫＰａ。宫腔镜依次检查宫颈管周围、　子宫前后壁内膜、子宫底部、宫角及双输　卵管开口处情况，取异常组织及子宫内　膜进行病理检查，有宫腔内肿块的同时　行电切术。设置双极电切功率２８０Ｗ，电　凝６０Ｗ。术后对不同疾病进行不同治　疗：子宫内膜炎的患者给予抗炎、口服中　成药以及物理治疗；子宫内膜息肉的患　者行宫腔镜下摘除术；子宫内膜增生过　长者局部使用曼月乐环达到用孕激素萎　缩子宫内膜的目的；子宫内膜不典型增　生者，行宫腔镜下子宫内膜电切术，或服　用高效孕激素。术后每３月定期随访，有　变化者及时行全子宫切除术；子宫黏膜　下肌瘤的患者，行官腔镜下电切术；节育　器（ＩＵＤ环）口顿患者行宫腔镜下取环　术。　２结果　２．１宫腔镜诊断的绝经后异常子宫出　血的病因。官腔镜的检查结果共６５例：　其中子宫内膜炎１８例（２７．７％），子宫内　膜增生过长１７例（２６．１％），子宫内膜息　熟练使用牵引床及Ｃ臂透视大大缩短手　术时间；②术前必须测量ＡＢ长度，　９－１２ｃｍ较为合适，骨折线再长选择长重　建钉更合适，术前必须对骨折进行满意　复位，尤其是颈干角必须恢复正常，在近　端为反粗隆骨折的病人，此类病人单纯　牵引复位往往失败，需部分切开于近端　骨折块，将其用顶棒内收到能进针进钉　即可，此骨折块不追求解剖复位，本院发　现插入主钉后外展骨折块往往能复位到　可接受位置；③螺旋刀片置人后，必须Ｃ　臂透视远端骨折，可能需调整牵引，确保　无短缩或过度分离；④准确开口很重要，　正确入点为大粗隆顶点前１／３和后２／３　交界处，否则会导致进针钉进困难或大　粗隆劈裂，即使勉强进钉，易造成骨折块　分离或旋转　。　３．３术后康复：老年骨质疏松易导致髋　部骨折，某种意义上是病理性骨折翻，内　固定的固定牢靠程度相对较差，又此类　骨折粉碎，极不稳定，术后不易过早负　重。一般予卧床６周，术后早期在床上行　功能锻炼及３—６ｋｇ踩床档锻炼，可以坐，　翻身等动作，减少褥疮及肺部感染等并　发症，方便护理，６周在步行器帮助下部　分负重行走。　参考文献　１王亦璁．骨与关节的损伤［Ｍ］．第５版．北京：　人民卫生出版社．２０１２．１３８４—１３８７．　２刘书华，宋肖舟，傅安，等．股骨近端髓内钉　与动力髋螺钉治疗高龄股骨转子间骨折　疗效比较ｆＪ１’浙江创伤外科，２０１３，１８（５）：　６４０—６４１．　３吴国林，陈卫红，赵钢生，等殷骨转子问骨　折内固定治疗的研究『Ｊ１＿浙江创伤外科，　２０１３，１８（５）：７６６—７６８．　４黄俊文，王永斌，王裕辉，等．ＰＦＮＡ内固定　治疗老年股骨粗隆间骨折ｆＪ］．中国骨与关　节损伤，２０１２，２７（６）：５３３—５３４．　５徐三中．２０１　１年版《原发性骨质疏松症临　床诊疗指南》解读［Ｊ】＿浙江医学，２０１３，３３　（１２）：１７１３．　【收稿日期：２０１４－０２—１２】　（编辑：杨小锋）

　浙江创伤外科２０１５年４月第２Ｏ卷第２期ＺＨ　Ｊ　Ｊ　Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ａｐｒｉｌ　２０１５，Ｖｏ１．２０，Ｎｏ．２　肉１０例（１５．４％），子宫黏膜下肌瘤７例　（１０．７％），子宫内膜不典型增生４例　（６．２％），ＩＵＤ环口顿４例（６．２％），子宫内　膜癌５例（７．７％）。　２．２随访：６Ｏ例得到随访，５例失访，随　访３～２０月。５８例未再次异常子宫出血，　２术后４月再次出血，再次官腔镜检查１　例证实为子宫内膜癌而行手术治疗，１　例证实为子宫内膜炎。　３讨论　对绝经后出血的病人最关键的是要　排除子宫内膜癌，子宫内膜活检是一种　敏感性较高且相对不太昂贵的检测方　法，用于诊断子宫内膜增生、子宫内膜癌　等。分段诊刮曾一度被认为是诊断异常　子宫出血的“金标准”，尤其是绝经后出　血。但传统的诊断眭刮宫属于盲视手术，　仅凭术者的经验和感觉进行，难以定位　局限性病变，对于微小病变及宫角处容　易存在遗漏，且也存在一定的假阴性。有　资料表明Ⅲ，即使有经验的妇科专家刮宫　时也只能搔刮到官腔面积的７５％　８０％，　有２０％一２５％的官腔疾病被遗漏，内膜癌　的遗漏率为５．６％～９．６％。在西方发达国　家，宫腔镜检查已有取代诊刮术的趋势。　宫腔镜下可很好的直视宫腔内病变，尤　其微小病变，具有放大效应，可便于顺　利定位、取材，尤其常规检查病情难以改　善的患者。而且大多数官腔良ｆ生病变可　以同时通过宫腔镜手术解决，操作相对　简单、创伤小、术后恢复快。因此宫腔镜　检查对于提高绝经后妇女子宫出血诊断　的准确性、明确绝经后子宫出血的原因、　及时治疗及时预防子宫内膜癌的发生，　均具有积极的作用。　循证医学表明，对异常子宫出血患　者的诊断应建立在详细询问病史及体格　检查及实验室检测的基础上。本组６５例　所有的病例均进行详细的妇科检查及白　带化验，排除了阴道及宫颈疾病导致的　出血，也为进一步进行宫腔镜检查排除　了禁忌症。同时所有病例均进行Ｂ超检　查，排除了需要其他方法进行处理的疾　病，为宫腔镜下治疗排除了障碍。　本组资料中，子宫内膜炎１８例，在　所有病例中占第１位，２７．７％，与文献　报道相符［２１。原因在于绝经后妇女雌激素　水平下降，使子宫内膜变薄，局部抵抗力　降低，再加上宫颈管无黏液堵塞，容易导　致细菌上行性感染，这些因素均可使子　宫内膜表浅血管破裂出血甚至积脓导致　异常子宫出血。　在本组资料中，子宫内膜癌的检出　率较高，达７．７％。笔者归因于：①本组资　料均为老年患者，在老年患者中子宫内　膜癌的发生率比年轻者高；②本组所有资　料均在检查前进行了较为完整的检查，排　除了阴性病例，使阳性率提高；③本组资　料随访较为完善，只有５例失访，在随访　者中由于再次出血而检出子宫内膜癌；　④可能样本数量少，存在一定的偶然性。　由于宫腔镜检查需适当的膨宫介质　和膨宫压力来维持清晰的手术视野。当　膨宫压力大于输卵管内抗腹腔内压力　时，内膜碎片和其他宫腔内容物可经输　卵管流入腹腔，是否会增加子宫内膜癌　细胞在腹腔内的播散，影响患者的预后，　存在以下几方面的争议。①宫腔镜检查　是否造成子宫内膜癌细胞播散：Ｙａｚｂｅｃｋ　等ＤＩ对７５６例子宫内膜癌病例进行分析，　其中发现腹腔液体中癌细胞阳性者７９　例，在７９例中有３８例行宫腔镜检查组，　对照组４１例，两者相当，故认为宫腔镜　检查不会引起癌细胞的腹腔内播散。但　也有作者　对２５６例子宫内膜癌患者的　腹腔冲洗液研究结果发现，在分段诊刮　组的２０４例中有１４例腹腔冲洗液癌细　胞阳性（６．９％），而在官腔镜检查组的５２　例中有７例（１３．５％１呈阳性，两者有差异　，故认为宫腔镜检查能引起肿瘤细胞播　散。②宫内压力对子宫内膜癌细胞的影　响：由于子宫腔是一个潜在性腔隙，需要　一定的压力才能膨胀宫腔，维持手术视　野。Ｂａｋｅ　等发现，使宫腔膨胀、前后壁　分开的最低宫腔内压力是４０ｍｍＨｇ；当　宫内压进一步加大到１００ｍｍＨｇ时，则膨　宫介质可通过正常输卵管进入腹腔；而　当膨宫压力低于７０ｍｍＨｇ时，则不会有　膨官介质进入腹腔。但目前尚无循证医　学的资料来证实究竟多大的膨宫压力可　避免子宫内膜细胞的播散。③膨官介质　对子宫内膜癌细胞的影响：目前国内常　用的官腔镜膨宫介质有生理盐水、５％葡　萄糖、ＣＯ：。Ｋｅｉｔｈｔ６１等回顾分析了采用不同　膨宫介质对子宫内膜癌转移的影响，分　・３３１・　别用生理盐水（５０例）和ＣＯ：（７０例）作　为介质来膨宫，发现生理盐水组和ＣＯ。　组的腹腔转移阳性率分别为１４％和　１，４％，差异有统计学意义，故认为生理盐　水促进内膜癌细胞转移的作用较ＣＯ：　强。④宫腔镜检查对生存预后的影响：　Ｒｅｖｅｌ￣等对１９８０—２００１年Ｍｅｄｌｉｎｅ上有　关官腔镜检查与子宫内膜播散的文章做　了Ｍｅｔａ分析，得出以下结论：不能确认腹　膜上的内膜癌细胞是因宫腔镜灌流、冲　洗、逆流至腹腔，也无前瞻随机研究证　实，宫腔镜检查和手术会造成肿瘤播散。　从理论上讲，官腔镜检查可能增加内膜　癌细胞进入腹腔的机会，但目前尚无证　据显示，此类患者较接受过其他检查的　患者有更差的预后。　参考文献　１田国琴，寿炎明，方雅琴等．阴道Ｂ超联合　官腔镜在绝经后子宫出血中的应用ｆＪｊ．中　国微创外科杂志，２０１０，３（１Ｏ）：２４３—２４４．　２　Ｋａｙａｔａｓ　Ｓ，Ｍｅｓｅｃｉ　Ｅ，Ｔｏｓｕｎ　ＯＡ，ｅｔ　ａ１．Ｅｘｐｅ—　ｒｉｅｎｃｅ　ｏｆ　ｈｙｓｔｅｒｏｓｃｏｐｙ　ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｅｏｍ—　ｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　５，４７４　ｅａｓｅｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｅｘｐ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｅｏ１．２０１４；４１（４）：４５１－４．　３　Ｙａｚｂｅｃｋ　Ｃ，Ｄｈａｉｎａｕｔ　Ｃ，Ｂａｔａｌｌａｎ　Ａ，ｅｔ　ａ１．　［Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｈｙｓｔｅｒｏｓｃｏｐｙ　ａｎｄ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｐｅｒｉ—　ｔｏｎｅａｌ　ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｕｍｏｒ　ｃｅｌｌｓ］［Ｊ］．Ｇｙ—　ｎｅｅｏｌ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｆｅｒｔｉｌ，２００５，３３　ｆ４）：２４７－２５２　４　Ｂｒａｄｌｅｙ　ＷＨ，Ｂｏｅｎｔｅ　ＭＰ，Ｂｒｏｏｋｅｒ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．　Ｈｙｓｔｅｒｏｓｃｏｐｙ　ａｎｄ　ｃｙｔｏｌｏｇｙ　ｉｎ　ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ　ｃａｎｃｅｒ［Ｊ】．Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｅｏｌ，２００４，１０４（５　Ｐｔ　１１：１０３０—１０３３　５　Ｂａｋｅｒ　ＶＬ，Ａｄａｍｓｏｎ　ＧＤ．Ｍｉｎｉｍｕｍ　ｉｎ—　ｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｒｅｑｕｉｒｅｄ　ｆｏｒ　ｕｔｅｒｉｎｅ　ｄｉｓ—　ｔｅｎｔｉｏｎ　ｆＪ］．Ｊ　Ａｍ　Ａｓｓｏｃ　Ｇｙｎｅｃｏｌ　Ｌａｐａｒｏｓｃ，　１９９８，５（１）：５１－５３　６　Ｌｏ　ＫＷ，Ｃｈｅｕｎｇ　ＴＨ，Ｙｉｍ　ＳＦ，ｅｔ　ａ１．Ｈｙｓ－　ｔｅｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ　ｃａｒ～　ｅｉｎｏｍａ　ｕｓｉｎｇ　ｃａｒｂｏｎ　ｄｉｏｘｉｄｅ　ａｎｄ　ｎｏｒｍａｌ　ｓａｌｉｎｅ：ａ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｓｔｕｄｙ【ＪＪ．Ｇｙｎｅｃｏｌ　Ｏｎ～　ｃｏｌ，２００２，８４（３１：３９４－３９８　７　Ｒｅｖｅｌ　Ａ，Ｔｓａｆｒｉｒ　Ａ，Ａｎｔｅｂｙ　ＳＯ，ｅｔ　ａ１．Ｄｏｅｓ　ｈｙｓｔｅｒｏｓｃｏｐｙ　ｐｒｏｄｕｃｅ　ｉｎｔｒａｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｓｐｒｅａｄ　ｏｆ　ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ　ｃａｎｃｅｒ　ｃｅｌｌｓ？【Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙ—　ｎｅｃｏｌ　Ｓｕｒｖ，２００４，５９（４）：２８０－２８４．　【收稿日期：２０１５一Ｏ１—３ｌ】　（编辑：杨小锋）