神经经典病例

神经经典病例

抽搐、左肢瘫、右顶叶病变？

2011-11-05 16:57 来源：丁香园

FangQU：女性， 36岁，以连续抽搐2 次/1天入院. 头颅CT(20060424))未见异常.次日再次抽搐发作， 伴头痛. 患者左侧肢体肌力下降.行头颅MRI(20060425)： 左侧顶叶占位病变_没看懂？ 20060426行MRS检查。20060429转来我科： 神清，淡漠， 少言， 左侧上肢肌力级， 下肢肌力3级， 左Babinski征(-).有“室上速”病史， 余无殊。

风起的时候：MRS除可疑的mI峰外，基本上看不到正常的各个峰，结合部位和临床，考虑转移瘤，瘤体基本上不是有神经组织构成是否能解释MRS？建议请神放会诊！

laotongzhi：1.行头颅MRI(20060425)： 左侧顶叶占位病变_？？？？？？？？？？？？？ 2.头颅CT(20060424))未见异常....................可以基本排除脑出血.3.现在是梗塞还是肿瘤还是其他呢(例如脑炎)？MRI上提示胶质瘤(或脑出血)，但是MRS上似乎不是特支持................解释MRS挺困难的。奥，明白了，，，，，，，这是一例24小时以内的脑出血.建议：1.立即再做CT以排除脑出血.切不要延误！我估计做了CT就可以真象大白了。因为上传的CT片子比MRI做的早一天。2.做MRV以排除静脉窦血栓.

benjamindong：潜水一段时间了，今天冒个泡泡！0424的头颅CT未见明显异常，可是0425的MRI的影像学上见左侧顶叶占位病变，怎么回事？为何前一天没有，而过了一天就有表现了，那么最初患者的抽搐症状能否用颅内病灶所致的神经症状！如果是肿瘤，0424的CT是否可以做不出来？而MRS未见什么异常，似乎可以证明病变部位的代谢应该不是脑部组织的代谢，是转移瘤？脑出血？脑出血似乎不像，个人还是偏向风起的时候版主的转移瘤！但还是很困惑！望各位高手解答啊！

yymnhu：首先，我不认为是出血，即使是超早期，CT会也很明确的，抽搐病史已有一天了；其次，肿瘤也不是很像，大部分肿瘤起病慢，而且CT也会看出点东西来；因此，鄙人更趋向于炎性病变或转移瘤：进展速度快、周围水肿明显，应做完善的体格检查、进一步查胸片，腹部盆腔B超。 mxy01：另一个特点，我认为26号的MRS所显示的病灶明显比24号MRI所显示的大，占位明显，甚至让人怀疑是否是同一个患者片子，如果搂住没弄错，2天内出现如此明显的变化，的确需要考虑脑出血。其它病因可能吗？不知临床上是否有与病灶变化相平行的改变，患者位年轻患者，出血在脑叶，可能为非高血压性脑出血，建议全面检查，除外血管瘤、畸形、瘤卒中、家族遗传性血管病、血管炎及其他发育不良性疾病等。

lzlz：根据病人的病史和CT，我认为脑出血和脑脓肿的可能性不大。肿瘤位于左侧顶叶，强化不明显，周围水肿不明显，我还是考虑转移癌可能性大，其次考虑胶质瘤，至于MRS的结果我也不好解释。因为这个部位的胶质瘤有很多不典型的。

yinwd：特点：病史极短，病变从无到有，且进行性增大。诊断：1

病变强化不明显，且从无到有，排除转移瘤、2 病变从无到有，进展快，且mrs也不支持胶质瘤。3 脑出血？患者24号有症状，但ct无变化，36岁，非高血压性脑出血？隐匿性血管畸形，或者淀粉样变性等，早期少许渗血或病灶本身引起癫痫。症状，故ct无改变。25号mri 中心t1 略低信号，t2略高信号，符合超早期血肿改变，周边t1低t2高有一明显的环状改变，环状改变符合血肿，但信号高。符合早期血肿改变？(经验不足，不好说)。26号病变明显增大，水肿较前明显，且中线结构移位，改变如此快，以血肿解释似更恰当。

风起的时候：需要考虑上述意见，查找文献如下：由于出血造成病灶的磁场的不均一性，很难用MRS来研究出血区域的代谢物水平。只能研究出血周围的代谢。http：///cgi/content/full/31/3/726

FangQU：laotongzhi就是老同志！确是脑出血. 此病例不解之处： 先发抽搐， 没有瘫痪， 头颅CT未见异常； 再发抽搐， 伴头痛和右侧肢体不灵活， 脑内出血了.如何诊断？1) 出血性脑梗塞？

或梗塞后出血？ 2) 脑出血当然， 出血的原因还要一番检查. 瘤卒中应不作考虑.记得有篇文献， “原位出血”， 意指发病时头颅CT正常， 很短时间内复查CT确是出血， 可能与出血性梗塞有别，

可惜， 未找到此文献.

风起的时候：很有意思的病例，学到很多！感谢曲老师！我的看法是：事先应有一个致痫灶存在，考虑可以是微量出血(CT分辨不出，当然要排除血液病)，或due to血管原因(局部静脉阻塞或动静脉畸形，海绵状血管瘤但现在看不出来，须进一步血管检查)。实质小血管出血的原因也要考虑(如青年人的脑淀粉样变，可以查梯度序列，看其他皮层实质部位有无隐性小灶出血，可以诊断)。以后是否是一个血肿的扩大过程？动态观察CT的研究已经证实了血肿扩大现象普遍存在。梗塞后出血需考虑，但可能好像不大。瘤出血的可能性只能说存在，但需彻底吸收后的预后观察才能最终排除。 gdk2008：受益非浅，感谢曲老师.记得我在园子里发过类似病例，已被置顶，60岁男性，反复癫痫发作4-5次，CT，MRI皆未发现异常，最后病人死于脑干出血.望曲老师就此作一次系统讲解，癫痫病人应如何检查？常规DSA吗？

laotongzhi：引起脑出血常见的原因有：1.微动脉瘤破裂.因脑内小动脉壁长期受高血压引起的张力影响，使血管壁薄弱部位形成动脉瘤，其直径一般大约500微米。高血压患者的脑内穿通动脉上可以形成许多微动脉瘤，多分布在基底节的纹状动脉、桥脑、大脑白质和小脑中，直径在100至300微米的动脉上.而非高血压脑血管病时很少发生微动脉瘤。2.脂肪玻璃样变或纤维坏死.现已证明，长期高血压对脑实质内直径100-300微米小穿通动脉管壁内膜起到损害作用，血浆内的脂质经损害的内膜进入内膜下，使管壁增厚和血浆细饱和浸泡，形成脂肪玻璃样变，最后导致管壁坏死。当血压或血流急剧变化时容易破裂出血。3.脑动脉粥样化.见于多数高血压患者。高血压是老年人多发常见病，其发病率也呈年轻化趋势。血压在21.3/12.6KPa(160/95毫米汞柱)以上时发生脑血管病者大约是正常血压人群的7倍。高血压患者近1/3发生脑出血。收缩压及舒张压均增高者比单纯收缩压增高者脑出血危险性更高。动脉内膜可以同时存在多样病变，包括脂肪和复合糖类积聚，出血或血栓形成，纤维组织增长和钙沉着。脑动脉粥样硬化患者易发生脑梗塞，在大块脑缺血软化区内的动脉易破裂出血，形成出血性坏死。高血压脑出血好发于一些脑动脉的分支，它们发自颅底动脉，其管径细，行径长，常受大动脉血流冲击，在有玻璃样及微动脉瘤形成时，加之血压急剧波动极易破裂出血。基底节区出血约占脑出血的80%，桥脑10%，小脑8%，其余的为皮层下出血。4.还有肿瘤卒中和脑血管畸形出血，小儿VK缺乏出血，外伤血肿，原因不明的脑出血等。CT和MRI可以明确诊断.

还有一些脑出血：如早产儿颅内出血，脑淀粉样血管病伴发出血，急性出血性脑脊髓炎，脑部感染性疾病合并出血，动脉瘤并出血，出血性脑梗塞；血友病，白血病，流行性出血热等并发脑出血等。影像诊断多需要结合临床才能明确起原因.

csw_1981_1999：脑出血的MRI我们很少见到，这是一个不错的

病例，为我们提供了学习的机会。下面将脑出血的MRI表现总结如下：超急性期或急性期：T1像呈等或低信号，也可为稍高信号；T2像为高信号并迅速演变为低信号；亚急性期：亚急性早期T1像为周高中低信号，亚急性晚期T1T2均为高信号。慢性期：血肿周边出现含铁血黄素环，T1T2均为低信号，T2更明显。但在影像学上并没有明确的时间来区分超急性期、急性期、亚急性期和慢性期，大家也可以讨论。该病例MRI应该是急性期表现，T1为稍低信号；T2像为等信号，周边的高信号应该是出血后的水肿带。 FangQU：2个月后， 患者以发作性反应迟钝， 说话词不达意1天于昨晚再次住院， 查体：

体征不明显. 家人说： 交谈多可能发现问题. 。当天头颅CT如下，住院后急诊行MRI和MRA检查如下：

drzhenghb：的确，收获良多，风兄提到的微量出血很热，总觉得该例不太像。下图示GE-梯度回波成像显示白质微出血：A 淀粉样血管变性 B CADASIL C 高血压。

癫痫起病，皮质下出血逐渐形成血肿，再次发病时局部张伟/水肿不明显但似乎有新的出血，更倾向于某种血管畸形出血，CVT不太像，凝血障碍？没依据，尽管MR出血周围未见异常血管，但是血管畸形诸多的分类可以解释，毕竟，癫痫+脑叶出血是血管畸形常见的表现

iamxiaosuan2003：1)T1WI上中心区高信号、周围环绕一圈并不清晰的低信号带，T2WI上有相同的表现，而且更为清楚。CT上是低密度病变。MRI上的低信号环是两个月前出血的最终衍变物--含铁血黄素沉积，高信号区是还未最终转化的正铁血红蛋白，随着时间的推移，低信号环会逐渐向内扩延。两个月后的磁共振上没有新鲜出血、亦没有看到明确的陈旧梗死病灶。自我感觉两个月前的病变是单纯的脑叶出血，而非梗死后出血。2)年轻女患若无高血压、血液病史，就不能除外脑动静脉畸形、烟雾病等病因。此次发作性反应迟钝、词不达意，考虑感觉性失语呈TIA发作？不知是否需要做DSA。基础的改善脑循环药物是可以给的。(个人意见)

vonstrong：0424的头颅CT未见明显异常，0425的MRI的影像学上见左侧顶叶占位病变，且0426做MRS时病变又有进展，中线稍有移位，水肿明显。我觉得原发肿瘤、转移瘤除外，太快了。考虑炎症、出血可能。 呦呦的爹：以前，我有个病人，和这个病人很象。说出来，大家注意一下把。这个病人近60岁，以前体健。早起突然头痛，左侧痛的厉害，没有什么肢体意识等异常，来我们医院建议做做CT，因为不痛

了拒绝做，当时病人没有接受建议住院进一步检查，回家了。回家后正在吃饭时突然头痛厉害，去了一家省级医院。做CT做完时就不痛了，而且CT报告：未见异常。这时门诊医生下班了病人家属识字的，一看没有异常，头又不痛了，直接就回家了。晚上正吃饭时，病人突然说左侧头痛，跟着就是右侧肢体无力，不会说话，很快意识模糊。120送来我院，瞳孔不等大，血压很高，复查头CT没有异常。事实上对比两次CT，感觉是左侧的脑沟较右侧的稍浅，很奇怪，第一次也浅。当时，请脑外科会诊去骨瓣减压，结果没有做，第二天下午，深昏迷，复查CT，双侧大脑半球都低密度了。死了。

wang02：病人是先抽搐一天 (4月23日)， 再做CT (4月24日)正常.4月25日MRI显示T1等信号而T2高信号，因而出血也就只有几个小时.超过7-8小时T2信号就低了.4月30号CT复查证实脑出血.7月19号的MRI上T1与T2都高信号，出血应在一到四个星期以前.因而是四月份以后的新的出血.反复出血在同一部位， 先有癜痫发作 (病人的抽搐也是左侧吗？)，因而局部脑血管畸形的可能性很大.