颅脑损伤康复 病案分析

护理个案之重症颅脑外伤重症颅脑外伤XXXXXX2010年9月28日一．简要病史患者XXX，男性，26岁，“车祸致昏迷3h”。

患者2010年8月24日晚6点骑摩托车与汽车相撞，当即昏迷不醒，呼之不应，无呕吐，无大小便失禁，无肢体抽搐。

由120送至本院，急查头部及胸颈腰部CT：“室积血，蛛网膜下腔出血，额顶部头皮血肿，胸8椎体可疑变扁”，为求进一步治疗收治入院。

8月25日上午11点行有锁骨下深静脉穿刺置管术；气管插管，予丙泊酚镇静治疗。

8月27日上午11点气管切开，呼吸机予simv模式辅助通气。

8月30日经神经内科会诊呈去大脑强直状态，予力奥来素治疗。

9月9日上午10点行picc穿刺置管术。

9月11日行高压氧治疗。

现患者昏迷，双侧瞳孔右侧0.3cm，左侧0.5cm，光反射迟钝，四肢肌张力较前减低，吸痰或刺激肢体后仍有四肢肌阵挛，尿量可，出入量基本平衡，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，腹部平软，无肌紧张，无下肢水肿。

患者系普通职工，初中文化程度，杭州本地人，费用医保，家庭经济情况好，社会支持系统好，家属对治疗护理能理解和配合。

既往无食物药物过敏史，无家族性遗传疾病史。

XXX．体格检查患者昏迷，双侧瞳孔右侧0.3cm，左边0.5cm,光反射迟钝，四肢肌张力增高，呈去大脑强直状态，肺部呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心声响亮，腹部平软，无肌紧张，无下肢水肿。

XXX．辅助检查1.2.3.4.头颅CT：脑室积血，蛛网膜下腔出血，额顶部皮肤血肿颈胸腰椎X线：胸8椎体可疑变扁胸腹B超：未见反常血通例：WBC 7.8×10^9/L GR69.2% RBC 4.06×XXX 3.35×10^9/L5.血气：PH 7.437PO2 107mmHg PCO2 39.8mmHg SO2 98.6%6.急性炎性蛋白：CRP2 54.7mg/L7.痰细菌+真菌培养药敏：正常菌群，未培养出真菌，未培养出致病嗜血杆菌四．按Marjory Gordon健康型态评估1.健康感知—健康管理型态患者平素体质好，有医保，对健康重视程度不够，有烟酒等不良嗜好，吸烟史8年，患者家属对疾病缺乏了解。

第三章颅脑损伤康复病案分析男性患者胡X，17岁，2015年12月5日放学途中横穿马路，被疾驰的汽车从侧面撞飞倒地，当即昏迷不醒，呼之不应，急送至医院行颅脑CT检查提示原发性脑干损伤、右侧额颞顶脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑肿胀，立即行开颅血肿清除、大骨瓣减压术，术后患者病情危重，送至监护室进行对症支持治疗，术后2天开始进行床旁康复治疗。

术后20天，患者病情平稳后转入康复科。

入科时情况：卧床，意识清醒，听理解正常，有自发言语，说话费力，找词困难，不能完成复述、阅读及书写，对话时注意力不集中，不能准确地说出目前的时间与地点，对受伤经过不能回忆。

右侧肢体主动活动无明显异常。

左上肢无随意运动，当右上肢进行屈肘活动时，左上肢亦出现类似动作。

左下肢有最小限度的屈膝屈髋运动。

给予肢体被动屈伸活动时，右侧所有关节均能达到全范围活动，无明显阻力；左肩关节及左肘关节在关节活动范围末端出现较小阻力，左腕关节、左髋关节及左膝关节在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住，并在关节活动范围的后50%均呈现最小阻力，左踝关节下垂内翻，被动活动困难。

日常活动中进食、洗澡、修饰、穿衣均在他人帮助下完成，大小便偶尔失禁，不能自行上厕所、床椅转移及平地行走。

查体：右侧颞顶部骨窗塌陷，双眼睑无下垂，左侧瞳孔约2.5mm，右侧瞳孔约3.0mm，直、间接对光反射均灵敏，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，颈软无抵抗，左足呈下垂内翻畸形。

左侧肢体腱反射+++，右侧肢体腱反射++, 双侧巴宾斯基征（+），双侧霍夫曼症（-），双侧踝阵挛（+），双侧髌阵挛（-），脑膜刺激征（-）。

问题：1.请给出上述病案的疾病诊断及功能障碍诊断。

2.请根据患者目前情况进行全面康复评定并给出结果。

3.请根据康复评定的结果，总结患者存在的主要功能障碍，确定康复目标，制定出下一步康复治疗计划。

1.诊断（1）临床诊断：重型闭合型颅脑损伤恢复期（原发性脑干损伤，右侧额颞顶脑挫裂伤，硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血）（2）功能诊断：1）认知功能障碍；2）言语功能障碍3）左侧肢体运动功能障碍4）日常活动能力障碍2.康复评定1）颅脑损伤严重程度评定：采用格拉斯昏迷量表（GCS），得分14分，意识清醒。

颅脑外伤后行为能力分析一例摘要男性尸体，尸长170cm。

尸僵缓解。

头皮未见明显损伤。

两手呈握拳状，右手内握有淤泥及草叶。

左大腿下段外侧有2.3cm×0.3cm表皮剥脱，右小腿上段前侧有1.8×3.2cm皮下出血，右小腿下段后外侧有2.8×0.5cm表皮剥脱。

右顶枕部头皮下、帽状腱膜下大面积出血，右顶结节部颅骨骨折，三条骨折线分别向左顶部、右顶部及枕部放射延伸；右顶枕部有8×7×2.5cm硬膜外血肿，左大脑半球硬膜下大片状血肿，厚度约0.7cm，左颅前窝硬膜下血肿，两大脑半球广泛蛛网膜下腔出血；小脑扁桃体疝。

前纵膈下部有6×4cm片状出血。

肺脏饱满，有握雪感，肺脏被膜下有大量出血斑。

食管、气管及支气管内有食物残渣。

胃内有200g食糜。

腹腔脏器（—）。

镜下见大脑挫伤出血，血肿形成，大脑、小脑蛛网膜下腔出血，脑水肿；肺水肿、肺气肿，灶性肺出血，肺内检出硅藻；肝脏、肾脏淤血，脾脏贫血改变。

心血中检出乙醇成分，含量为4.1mg/100ml。

2 讨论法医学上常将机械性损伤分为绝对致命伤和条件致命伤。

绝对致命伤是指在任何情况下，对任何人都足以致死的损伤，如脑、心、肺等重要生命器官的严重损伤。

条件致命伤是指在某种条件下才会致死的损伤。

本案中死者颅脑损伤应为绝对致命伤，因为其颅骨骨折、颅内血肿、蛛网膜下腔出血及小脑扁桃体疝等，足以致其死亡。

而后发生的溺水，是因为重度颅脑损伤造成其意识障碍，在无辨识及自救能力的情况下发生的。

因此分析认为，重度颅脑损伤应为死亡的根本死因，而溺水应为直接死因。

即因为颅脑损伤的存在才导致了溺水的发生，否则溺亡很难发生。

对于致命伤后行为能力的定义，有学者认为必须具备以下三个要件：（1）脑功能存在。

行为能力作为有意识的生理活动，意识的存在必须依赖脑功能的存在，一旦损伤使人丧失意识，则不可能具备行为能力。

（2）有一定存活时间。

绝对致命伤虽是在任何情况下对所有人都足以致死的损伤，但绝对致命伤是一个定性概念，现实中有轻重之分。

颅脑损伤病例分析目的总结颅脑损伤合并胸腹部闭合性损伤的诊断治疗经验。

方法对34例病例分别采用开颅手术和胸腔闭式引流、腹部探查治疗及术后的保守治疗。

结果治愈24例，8例恢复差，但是能进行生活自理，尚存某些神经精神障碍，死亡2例。

结论颅脑损伤合并胸腹部闭合性损伤是临床最严重的多发性损伤之一，病情发展较快，病死率高，尤其是在患者出现呼吸困难、意识障碍加重及低血压状态时，在急诊抢救的同时要尽早明确诊断，及时治疗，对预后有很重要的意义。

标签：颅脑损伤；胸腹部闭合性损伤；诊断；手术治疗颅脑损伤合并胸腹部外伤由于近几年车祸及高处坠落伤等因素的增多，尤其是地震后在重建工作中有上升的趋势。

1资料与方法1.1一般资料本组34例，男25例，女9例。

年龄17～68岁，平均42.5岁。

伤后至入院时间30min～24h，平均约12.25h。

其中交通事故伤16例，高处坠落伤10例，打击伤6例，挤压伤2例。

清醒者9例有胸腹部疼痛和头昏头痛，烦躁，呼吸急促。

意识障碍25例并面色苍白，呼吸困难。

经X线、腹部CT和B 超检查和手术探查，提示有肋骨骨折并脾挫裂伤及破裂13例，并肝破裂5例，并肠管挫裂伤及破裂9例，肋骨骨折及肺挫伤液气胸并肠管破裂7例。

上述胸腹部损伤病例中均有颅脑外伤，GCS评分：6分以下3例，6～9分14例，9分以上17例。

颅脑CT示脑挫裂伤并脑内血肿11例，硬膜下血肿7例，硬膜外血肿6例，蛛网膜下腔出血7例，凹陷性颅骨骨折3例。

1.2方法有休克表现者16例，在给予抗休克等抢救治疗的同时完善相关检查，尽早明确诊断。

34例中行开颅手术22例；腹部手术27例（其中肝修补术5例，脾切除术10例，脾修补术3例，肠管吻合修补术9例）；行胸腔闭式引流6例，肋骨骨折外固定12例；气管切开2例。

2结果本组34例中24例治愈；8例因重型脑伤及继发颅脑损伤加重尚存某些神经精神障碍；2例死于出血性休克合并重型颅脑损伤脑疝形成。

3讨论颅脑损伤合并胸腹部损伤在临床上并不少见，因颅脑损伤昏迷患者，不能表达疼痛部位，且胸腹部伤较隐蔽时，临床医师往往只想到了颅脑外伤的严重性，而忽略全面查体，延误胸腹伤的诊断，错过抢救时机，从而导致病情加重。

颅脑损伤的个案分析医学颅脑损伤是一种常见的医学问题，它可以引发多种严重并发症，并对患者的生活产生长期影响。

本文将通过分析一个实际的个案，来探讨颅脑损伤的医学特点、诊断和治疗。

个案描述：患者为一位40岁男性，因交通事故导致重度颅脑损伤。

起初，患者出现头痛、呕吐以及意识丧失的症状。

经急诊CT扫描发现颅内出血和脑挫裂伤。

根据初始评估，患者的颅脑损伤被归类为中度且对神经系统功能产生不可逆的影响。

医学特点分析：颅脑损伤的特点包括损伤类型、损伤严重程度和对神经系统功能的影响程度。

根据损伤类型，颅脑损伤可分为开放性和闭合性两类。

而损伤严重程度则可以通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）来评估，GCS评分较低表示损伤较严重。

对于本案患者，他的损伤类型为闭合性，即没有颅骨骨折伤口暴露在外。

而根据初始评估，他的GCS评分为9分，属于中度的颅脑损伤。

此中度损伤对神经系统的功能产生不可逆的影响意味着，患者可能面临长期认知障碍和肢体功能受限的风险。

诊断方法和治疗：诊断颅脑损伤的关键方法是CT扫描。

它可以快速检测出颅内出血、脑挫裂伤和其他损伤情况。

对于严重的颅脑损伤患者，可能需要进一步进行磁共振成像（MRI）以评估神经组织的损伤程度。

治疗方案应根据损伤的严重程度和类型而定。

对于中度的闭合性颅脑损伤，患者通常需要接受头部稳定性的维持、神经检查和监测等支持性治疗。

此外，早期干预如物理治疗和康复训练也很关键。

对本案患者的治疗中，首先需要确保他的头部稳定性，以避免进一步的损伤。

监测患者的意识水平和神经症状对于评估治疗效果和决定进一步干预措施至关重要。

另外，康复治疗的提供可以帮助患者最大限度地恢复功能并提高生活质量。

结论：颅脑损伤对患者的生活和健康构成重大威胁。

通过对个案的分析，我们可以更好地理解颅脑损伤的医学特点、诊断和治疗方法。

积极的早期干预和综合治疗方案可以提高患者的康复率和生活质量。

在未来，我们需要进一步研究颅脑损伤的机制和治疗方法，以更好地帮助患者恢复健康。

颅脑外伤典型病例分析第一篇：颅脑外伤典型病例分析患者，张义涛，男，39岁，以外伤5小时昏迷2小时主诉入院，患者家属诉患者于5小时前被摩托车撞到在地，当场昏迷约10分钟，随后清醒，感头昏，头痛剧烈，尚能自行回家，呕吐2次。

不能回忆当时经过，2小时前再次昏迷，呼之不应，急送入院。

查体:T 38.5C R 18次/分 P 110次/分 BP 120/85mmHg 浅昏迷，格拉斯格评分 10分，双瞳孔不等大，左侧5mm 光反射弱右侧 3mm，右侧枕部可见一3x2cm软组织挫伤区，血迹已干，局部肿胀明显，压痛明显，右侧肌力3级，左侧5级。

X线提示：右枕骨骨折未行其他检查1.患者目前可能的诊断有哪些？2.如何进一步支持你的上述诊断？3.注意预防哪些并发症？如何让预防？ 4.写出治疗方案o第二篇：外科颅脑外伤健康指导外科专病护理健康指导颅脑外伤健康指导健康指导：（1）避免不良刺激，保持充足的睡眠，鼓励病人以乐观心态对待以后的生活。

生活不能自理者，加强功能锻炼。

（2）饮食宜高蛋白、高维生素、高热量易消化的食物，进一步促进机体的修复。

（3）急性期绝对卧床休息，昏迷病人取侧卧位，休克者平卧位，若意识清晰血压平稳可抬高床头15~30度，以利颅内静脉回流。

（4）有精神症状或躁动的病人，应加床栏及约束四肢，防止坠床。

（5）在心理上应多予患者关怀、帮助和心理安慰，稳定情绪，避免不良刺激，树立战胜疾病的信心。

第三篇：颅脑外伤中西医结合治疗规范脑挫裂伤中医概念：中风病是由于正气亏虚，饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外为基本病机，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证。

根据脑髓神机受损程度的不同，有中经络、中脏腑之分，有相应的临床表现。

中风病是一个独立的疾病。

其临床表现与西医所称的脑血管病相似。

脑血管病主要包括缺血性和出血性两大类型。

不论是出血性还是缺血性脑血管病均可参考本节辨证论治。